顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下定向穿刺置管聯(lián)合血腫外引流治療高血壓腦出血

柳浩然 吳海權(quán) 辛續(xù)偉 徐利民 李湘軍 黃吉昌

公安邊防部隊(duì)總醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518029

·論著臨床診治·

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下定向穿刺置管聯(lián)合血腫外引流治療高血壓腦出血

柳浩然 吳海權(quán) 辛續(xù)偉 徐利民 李湘軍 黃吉昌

公安邊防部隊(duì)總醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518029

目的探討顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下定向穿刺置管聯(lián)合血腫外引流術(shù)對(duì)高血壓腦出血(HICH)療效的影響。方法將2010-12—2016-01在我院治療的HICH患者納入研究范圍，并依據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為觀察組(n=36)與對(duì)照組(n=36)，觀察組采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下定向穿刺置管聯(lián)合血腫外引流術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，觀察并比較2組患者治療相關(guān)情況及治療前后血腫的變化情況、神經(jīng)功能缺損情況及日常生活能力。結(jié)果觀察組重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)理時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前2組患者血腫量、血腫周圍組織水腫量、格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow)、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)及功能獨(dú)立性評(píng)分(FIM)對(duì)比無差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者血腫量、水腫量、Glasgow評(píng)分、NIHSS評(píng)分及FIM評(píng)分的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下定向穿刺置管聯(lián)合血腫外引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性好、恢復(fù)快等特點(diǎn)，能顯著改善HICH患者神經(jīng)功能缺損情況，提高生存質(zhì)量。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；定向穿刺置管；血腫外引流術(shù)；高血壓腦出血；神經(jīng)功能缺損

有研究指出，高血壓患者多伴不同程度的腦動(dòng)脈血管病變，主要表現(xiàn)粥樣硬化、玻璃化變性、張力喪失、順應(yīng)性變差等[1]，同時(shí)由于腦動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)相對(duì)薄弱，因而高血壓患者出血部位多見于腦部，該病發(fā)生突然，病情進(jìn)展迅猛，是導(dǎo)致高血壓患者殘疾或死亡的主要并發(fā)癥之一[2]。隨著醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，該病的治療方案也日漸豐富，主要為常規(guī)內(nèi)科保守治療及手術(shù)治療，內(nèi)科保守治療以控制血壓，防止腦水腫為治療目的，雖取得一定療效，但對(duì)部分腦出血患者并無顯著效果，對(duì)于此類患者多考慮手術(shù)治療，通過對(duì)相關(guān)血腫部位進(jìn)行清理，減輕出血量過多或病程迅猛發(fā)展對(duì)腦部的二次損傷，繼而逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能缺損情況，提高患者生存率[3]。本研究著重探討顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下定向穿刺置管聯(lián)合血腫外流術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者療效的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料將2010-12—2016-01在我院治療的HICH患者納入研究范圍，并依據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為觀察組(n=36)與對(duì)照組(n=36)，其中觀察組男21例，女15例，年齡57～71(65.19±9.27)歲，發(fā)病時(shí)間1～6(3.08±0.75)h；對(duì)照組男23例，女13例，年齡55～69(64.97±9.88)歲，發(fā)病時(shí)間1～7 (2.99±0.76)h。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)CT確診為高血壓腦出血且出血量50～80 mL；入院前格拉斯哥昏迷(Glasgow)評(píng)分[5]為6～8分；符合高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)證[6]；無手術(shù)禁忌證[7]；病人或家屬均知情研究?jī)?nèi)容并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后24 h死亡患者；術(shù)前昏迷患者；腦干、大腦深部出血患者；淀粉樣血管病變所致的腦葉出血患者；腦膜炎；顱腦外傷；腦梗死；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；合并重型糖尿病及心、肝、腎等器官病變患者。

1.3治療方法對(duì)照組行常規(guī)開顱血腫清除術(shù)，在全麻后去瓣減壓、清除血腫；觀察組患者于術(shù)前在右側(cè)側(cè)腦室額角穿刺并置入1 mm硅膠管，并連接腦室管、傳感器和腦室引流裝置，其中腦室引流裝置操作如下：采用顱內(nèi)壓檢測(cè)下定向穿刺置管聯(lián)合血腫外引流術(shù)，使用CT掃描確認(rèn)血腫最大層面區(qū)，并以此為穿刺點(diǎn)，經(jīng)頭皮消毒局部麻醉后置入引流管，在選擇靶點(diǎn)區(qū)域時(shí)應(yīng)遵循非重要功能區(qū)及側(cè)裂區(qū)，避免手術(shù)造成正常腦組織損傷，將引流管置入血腫中心，確認(rèn)引流管放置無誤并固定后，可對(duì)血腫進(jìn)行緩慢抽吸，應(yīng)注意抽吸頻率及力度，避免壓力失衡對(duì)腦組織造成二次損傷，然后將2 萬單位的尿液酶注入引流管，夾閉2 h后開放引流，每日重復(fù)3次，并嚴(yán)密檢測(cè)患者顱內(nèi)壓狀況，當(dāng)患者血腫引流至顱內(nèi)壓平衡或殘余量<20 mL時(shí)便可去除引流管，治療過程中應(yīng)密切關(guān)注顱內(nèi)壓檢測(cè)狀況，確保引流管通暢，護(hù)理時(shí)因嚴(yán)格遵照醫(yī)囑采取正確的引流管固定方式，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止顱內(nèi)感染。2組患者均給予常規(guī)內(nèi)科術(shù)前及術(shù)后護(hù)理，包括控制血壓、降低顱內(nèi)壓、防止腦水腫、止血、防感染及維持電解質(zhì)平衡等。

1.4觀察指標(biāo)(1)對(duì)比2組患者治療相關(guān)情況，包括重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)理時(shí)間、住院時(shí)間及治療費(fèi)用；(2)觀察并比較2組患者治療前及治療2周后的顱內(nèi)血腫量、血腫周圍組織水腫量；(3)分別于治療前及治療2周時(shí)采用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(Glasgow，其中睜眼反應(yīng)1～4分，語言反應(yīng)1～5分及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1～6分，分值與預(yù)后正相關(guān))及美國國立衛(wèi)生院卒中量表[8](NIHSS，包括意識(shí)、肢體、感覺及凝視等八個(gè)項(xiàng)目，總分45分，分值與神經(jīng)功能缺損程度正相關(guān))對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分，采用功能獨(dú)立性評(píng)分量表[9](FIM，總分為18～126分，其中運(yùn)動(dòng)功能91分，認(rèn)知功能評(píng)分35分，分值與能力正相關(guān))對(duì)患者生活自理能力進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血腫量和血腫周圍水腫量比較治療前，2組患者血腫量及血腫周圍組織水腫量對(duì)比無差異(P>0.05)；治療后，2組患者血腫量均顯著下降，且觀察組下降幅度較對(duì)照組更為顯著，同時(shí)觀察組血腫周圍組織水腫量在治療后也有所下降，而對(duì)照組有輕微上升，對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血腫量和血腫周圍水腫量比較

注：與同組治療前比較，①P<0.05

2.2 2組治療相關(guān)情況比較觀察組ICU護(hù)理時(shí)間、住院時(shí)間及治療費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療相關(guān)情況比較

2.3 2組意識(shí)水平及神經(jīng)功能缺損情況比較治療前，2組患者Glasgow評(píng)分、NIHSS評(píng)分對(duì)比無差異(P>0.05)；治療后，Glasgow評(píng)分上升，NIHSS評(píng)分下降，且觀察組各評(píng)分上升或下降幅度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組意識(shí)水平及神經(jīng)功能缺損情況比較分)

注：與同組治療前比較，①P<0.05

2.4 2組功能獨(dú)立性評(píng)分(FIM)量表比較治療前，2組患者FIM量表中運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比無差異(P>0.05)；治療后，運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及認(rèn)知功能評(píng)分上升，且觀察組上升幅度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組功能獨(dú)立性評(píng)分(FIM)量表比較分)

注：與同組治療前比較，①P<0.05

3 討論

高血壓腦出血好發(fā)于50歲以上中老年，此類患者血管彈性及順應(yīng)性隨年齡而衰退，加之患者因患高血壓，血管長(zhǎng)期處于高負(fù)荷狀態(tài)，同時(shí)因腦部動(dòng)脈血管較機(jī)體其他部位血管相對(duì)脆弱，當(dāng)受到外界刺激(情緒激動(dòng)或活動(dòng))導(dǎo)致患者血壓驟然升高后，腦動(dòng)脈血管不堪重負(fù)繼而破裂出血，形成血腫，并于發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速擴(kuò)散，導(dǎo)致腦組織供血供氧不足，甚至腦梗死，給患者生命健康帶來嚴(yán)重危害[10]。

高血壓腦出血的治療方案較多，手術(shù)方式的選擇也一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)是在全麻基礎(chǔ)上通過開顱對(duì)血腫部位進(jìn)行直接清除，手術(shù)創(chuàng)口大，手術(shù)視野廣，雖能快速減壓并有效清除血腫，但對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，同時(shí)術(shù)中不可避免的拉扯正常腦組織[11]。定向穿刺置管聯(lián)合血腫外引流術(shù)則是微創(chuàng)引流術(shù)的一種，通過鉆孔將引流管置入顱內(nèi)，對(duì)血腫部位進(jìn)行抽吸，具有手術(shù)創(chuàng)口小、適應(yīng)證廣、手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間短、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，同時(shí)完全避免傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)對(duì)正常組織的醫(yī)源性損傷[12]。同時(shí)，高血壓腦出血的治療是通過對(duì)血塊組織的清除達(dá)快速減輕顱內(nèi)壓，遏制顱內(nèi)壓持續(xù)過高導(dǎo)致再出血及腦組織繼發(fā)性損傷，其治療根本為降低顱內(nèi)，本文結(jié)果顯示，2組患者治療前血腫量及血腫周圍組織水腫量對(duì)比無差異(P>0.05)，經(jīng)治療后，2組患者血腫量均有改善，且觀察組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)觀察組血腫周圍組織水腫量下降，而對(duì)照組卻出現(xiàn)輕微上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)開顱血腫清除術(shù)雖手術(shù)視野較廣，血腫清除率高，但手術(shù)創(chuàng)口大感染風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，同時(shí)術(shù)中對(duì)正常腦組織的拉扯也可能導(dǎo)致顱內(nèi)感染。

為進(jìn)一步驗(yàn)證顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下定向穿刺置管聯(lián)合血腫外引流術(shù)的臨床價(jià)值，我們對(duì)2組患者的預(yù)后也進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果顯示，治療前2組Glasgow評(píng)分、NIHSS評(píng)分及FIM評(píng)分對(duì)比無差異，治療后2組患者各項(xiàng)評(píng)分雖均有改善，但觀察組改善幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)榻y(tǒng)開顱血腫清除術(shù)則需較長(zhǎng)時(shí)間準(zhǔn)備，間接加長(zhǎng)了血腫對(duì)腦神經(jīng)的壓迫時(shí)間，進(jìn)一步加重腦損傷，而顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下定向穿刺置管聯(lián)合血腫外引流術(shù)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間較短，僅需數(shù)小時(shí)，能對(duì)血腫進(jìn)行快速處理，且術(shù)中完全避免了正常腦組織的醫(yī)源性損傷[14-15]。

定向穿刺置管聯(lián)合血腫外引流術(shù)安全性更佳，手術(shù)費(fèi)用更低廉，且能有效縮短腦組織受壓迫時(shí)間，同時(shí)通過顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能幫助醫(yī)生依據(jù)顱內(nèi)壓水平變化給予針對(duì)性治療方案，明確引流管拔除時(shí)間，彌補(bǔ)血腫清除不徹底的缺點(diǎn)。

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ClinicanalysisofstereotacticcannulationunderintracranialpressuremonitoringcombinedwithhematomaexternaldrainageonHICHpatients

LIUHaoran，WUHaiquan，XINXuwei，XULimin，LIXiangjun，HUANGJichang

DepartmentofNeurosurgery，GeneralHospitalofPublicsecurityfrontierforces，Shenzhen518029，China

ObjectiveTo investigate the clinic effect of stereotactic cannulation under intracranial pressure monitoring combined with hematoma external drainage on HICH patients.MethodsHICH patients in our hospital from December 2010 to January 2016 were selected and divided into observation group (n=36) and control group (n=36)，observation group was given stereotactic cannulation under intracranial pressure monitoring，control group was given craniotomy evacuation of hematoma，therapeutic situation，hematoma changes，neurologic impairment condition and ADL of the two groups were observed.ResultsICU nursing time，hospital stays，hospitalization expenses of observation group were less than control group，the difference was statistic significant (P<0.05)；difference of hematoma volume，perihematoma edema volume，Glasgow，NIHSS，F(xiàn)IM of the two groups before treatment had no statistical significance (P>0.05)，after treatment，improvement of hematoma volume，perihematoma edema volume，Glasgow，NIHSS，F(xiàn)IM of observation group were better than control group，the difference was statistic significant (P<0.05).ConclusionStereotactic cannulation under intracranial pressure monitoring combined with hematoma external drainage has less injury，better safety，quicker recovery，it can improve neurologic impairment and life quality of HICH patients.

Intracranial pressure monitoring；Stereotactic cannulation；Hematoma external drainage；HICH；Neurologic impairment

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.015

深圳羅湖區(qū)科技創(chuàng)新課題(編號(hào)：2012072)

柳浩然，男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：顱腦創(chuàng)傷，腦血管病和顱內(nèi)腫瘤。Email：b199185@163.com

R743.34

A

1673-5110(2017)22-0055-04

(收稿2017-05-13)

王喜梅