顱內(nèi)微小破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療體會(huì)

朱青峰 郭鐵柱 王國(guó)芳△

1)解放軍第264醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 太原 030001 2)長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 長(zhǎng)治 046000

·論著臨床診治·

顱內(nèi)微小破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療體會(huì)

朱青峰1)郭鐵柱2)王國(guó)芳1)△

1)解放軍第264醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 太原 030001 2)長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 長(zhǎng)治 046000

目的探討顱內(nèi)微小破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的技術(shù)要點(diǎn)、安全性及臨床效果。方法2006-01—2016-06 78例顱內(nèi)微小破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行了血管內(nèi)介入治療，其中支架輔助27例，單純彈簧圈栓塞51例，對(duì)其相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果術(shù)中3例發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，1例術(shù)后發(fā)生彈簧圈逃逸，未出現(xiàn)載瘤動(dòng)脈血栓栓塞事件。術(shù)后即刻造影顯示，致密栓塞70例(89.74%)，非致密填塞8例(10.26%)；按照GOS評(píng)分評(píng)估，恢復(fù)良好59例(75.64%)，輕度殘廢15例 (19.23%)，重度殘廢3例(3.8%)，死亡1例(1.28%)。65例患者獲得6～24個(gè)月隨訪，62例動(dòng)脈瘤完全閉塞，1例有瘤頸殘留但動(dòng)脈瘤無(wú)變化，1例復(fù)發(fā)再次介入治療。結(jié)論對(duì)顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤，通過(guò)采取相應(yīng)的介入操作技巧，選擇血管內(nèi)治療是安全的，臨床效果較好。

微小動(dòng)脈瘤；破裂；介入治療；安全性；臨床效果

隨著介入技術(shù)及材料學(xué)的進(jìn)步，顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療取得較好的臨床效果[1-3]。但直徑<3 mm微小動(dòng)脈瘤，多數(shù)沒(méi)有典型瘤體及瘤頸結(jié)構(gòu)，且瘤囊小、瘤壁薄易破，血管內(nèi)治療中出血、彈簧圈逃逸等并發(fā)癥較高。因此對(duì)于顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤(mini ruptured intracranial aneurysms，MRIAs)的血管內(nèi)介入治療存在爭(zhēng)議[4-5]。2006-01—2016-06解放軍第264醫(yī)院對(duì)78例顱內(nèi)微小破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行了血管內(nèi)介入治療，其中支架輔助27例，單純彈簧圈栓塞51例，取得較好臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料2006-01—2016-06解放軍第264醫(yī)院對(duì)78例顱內(nèi)微小破裂動(dòng)脈瘤(瘤體直徑≤3 mm)進(jìn)行血管內(nèi)治療。其中男36例，女42例，年齡34 ～76 (43.2±5.67)歲。臨床表現(xiàn)均以突發(fā)頭痛起病，CT均表現(xiàn)為鞍上池、環(huán)池、前縱裂池或基底池積血。其中高血壓史45例，糖尿病史12例。Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)9例，V級(jí)3例。動(dòng)脈瘤的部位：前交通動(dòng)脈24例，大腦前動(dòng)脈瘤5例，胼周動(dòng)脈瘤2例，后交通動(dòng)脈21例，大腦中動(dòng)脈M2段11例，眼動(dòng)脈段7例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤6例，基底動(dòng)脈2例。動(dòng)脈瘤直徑2.0～3.0 mm，平均2.3 mm 。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭顱CT有蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2) DSA檢查，確診動(dòng)脈瘤直徑<3 mm的微小動(dòng)脈瘤；排除標(biāo)準(zhǔn)：夾層動(dòng)脈瘤除外。

1.3栓塞程度判斷標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈瘤栓塞效果評(píng)價(jià)采用Raymond分級(jí)[6]：Ⅰ級(jí)完全栓塞，無(wú)造影劑顯影；Ⅱ級(jí)瘤頸部少量顯影；Ⅲ級(jí)瘤體部分顯影。

1.4治療方法全麻成功后，消毒、鋪無(wú)菌巾單，采用Seldinger技術(shù)，穿刺后股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，6F導(dǎo)引導(dǎo)管連接“Y閥”，加壓袋內(nèi)持續(xù)肝素鹽水沖洗，根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送至至頸內(nèi)動(dòng)脈C1段或椎動(dòng)脈V4段，造影，選擇能夠充分顯露動(dòng)脈瘤的整體形態(tài)、瘤頸及其與載瘤動(dòng)脈關(guān)系的角度作為工作角度，同時(shí)根據(jù)載瘤動(dòng)脈血管的走形、動(dòng)脈瘤的角度、朝向以及和載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，將EchelonTM-10微導(dǎo)管(EV3公司，美國(guó))良好塑形(目的是便于微導(dǎo)管順利進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)并能保持良好的穩(wěn)定性)，爾后在路徑圖下，用微導(dǎo)絲(0.014英寸)輔助微導(dǎo)管，使微導(dǎo)管頭端到達(dá)動(dòng)脈瘤內(nèi)，根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小選擇合適的彈簧圈逐步填塞[7-8]；如果瘤頸較寬，彈簧圈無(wú)法穩(wěn)定成籃，則選擇支架輔助彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤：在微導(dǎo)絲輔助下將支架系統(tǒng)的輸送導(dǎo)管送至載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，將微導(dǎo)管塑形后送入動(dòng)脈瘤，固定支架系統(tǒng)同時(shí)回撤微導(dǎo)管，使支架逐漸從輸送導(dǎo)管內(nèi)釋放，使支架兩端至少跨越動(dòng)脈瘤兩端各5 mm，爾后將三維彈簧圈送入動(dòng)脈瘤內(nèi)完全釋放，逐步致密栓塞。術(shù)中使用支架輔助者，術(shù)中通過(guò)胃管給予雙抗負(fù)荷量(阿司匹林300 mg，氯比格雷300 mg)，次日繼續(xù)給予維持量(阿司匹林100 mg，氯比格雷75 mg，1次/d)。介入手術(shù)后根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血的多少?zèng)Q定是否給予腰穿或者腰大池持續(xù)引流，泵入尼莫地平注射液(4～6 mL/h)，維持水電解質(zhì)平衡，保證足夠的容量預(yù)防腦血管痙攣，酌情給予激素、脫水、神經(jīng)保護(hù)劑等對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

2.1即刻栓塞結(jié)果78例患者，致密栓塞(Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí))70例(89.74%)，非致密填塞(Raymond分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí))8例(10.26%)。其中窄頸微小動(dòng)脈瘤29例全部致密栓塞，相對(duì)寬頸的22例微小動(dòng)脈瘤中18例致密栓塞，寬頸的微小動(dòng)脈瘤27例均在支架輔助下栓塞，其中24例致密栓塞，3例大部分栓塞。窄頸動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤完全栓塞率顯著高于寬頸微小動(dòng)脈瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2并發(fā)癥情況術(shù)中3例發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，動(dòng)脈瘤破裂后，降低血壓，繼續(xù)快速填塞。1例術(shù)中發(fā)生彈簧圈逃逸。發(fā)生彈簧圈逃逸的患者為前交通微小動(dòng)脈瘤，逃逸的彈簧圈為1.5 mm×2 mm，卡在同側(cè)A4段，未發(fā)生神經(jīng)功能缺損。沒(méi)有發(fā)生栓塞后動(dòng)脈瘤再出血事件以及載瘤動(dòng)脈血栓栓塞事件。

2.3臨床結(jié)果及隨訪按照GOS評(píng)分評(píng)估，恢復(fù)良好59例(75.64%)，輕度殘廢15例 (19.23%)，重度殘廢3例(3.8%)，死亡1例(1.28%)。65例患者獲得6～24個(gè)月隨訪，62例動(dòng)脈瘤完全閉塞，1例有瘤頸殘留但動(dòng)脈瘤無(wú)變化，1例復(fù)發(fā)再次介入治療。典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1 男，55歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血，造影提示前交通動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤，大小1.7 mm×2.6 mm(圖A箭頭所示)；圖B中箭頭示置入一枚2 mm×20 mm彈簧圈后，動(dòng)脈瘤顯影明顯變淡；圖C中箭頭提示置入第2枚1.5 mm×20 mm彈簧圈后動(dòng)脈瘤致密栓塞

圖2 女，65歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血，造影提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤，大小2.1 mm×2.8 mm(圖A箭頭所示)；圖B中箭頭示置入1枚2 mm×20 mm彈簧圈后，動(dòng)脈瘤顯影明顯變淡；圖C中箭頭提示置入1枚1.5 mm×20 mm彈簧圈后動(dòng)脈瘤致密栓塞

圖3 女，68歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血，造影提示左側(cè)頸內(nèi)微小動(dòng)脈瘤(血泡樣動(dòng)脈瘤)，大小2.8 mm×3.0 mm，瘤頸較寬(圖A箭頭所示)；圖B中黑箭頭示微導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，白箭頭示支架遠(yuǎn)端標(biāo)志點(diǎn)；圖C中黑箭頭提示在支架輔助下，置入2枚2 mm×20 mm、1枚2 mm×20 mm彈簧圈后動(dòng)脈瘤致密栓塞

3 討論

顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤(mini intracranial aneurysms，mIAs)是指動(dòng)脈瘤瘤體直徑≤3 mm的動(dòng)脈瘤[4-5]，和普通動(dòng)脈瘤一樣，顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤有開(kāi)顱夾閉手術(shù)和血管內(nèi)介入治療兩種方式[9-10]。與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)相比，血管內(nèi)介入治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者更容易接受。然而由于mIAs瘤體微小，動(dòng)脈瘤腔內(nèi)允許導(dǎo)管導(dǎo)絲操作空間及回旋余地非常狹小，往往在2～3 mm以內(nèi)，而且所有操作動(dòng)作均在1 m之外進(jìn)行，加上有的患者動(dòng)脈硬化或者動(dòng)脈瘤發(fā)出角度刁鉆時(shí)，操控微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲的力量較小，微導(dǎo)管不能進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，力量較大，容易出現(xiàn)“彈跳”現(xiàn)象，使微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲刺破動(dòng)脈瘤，加上破裂的mIAs囊壁較其他動(dòng)脈瘤更脆弱，更容易發(fā)生術(shù)中出血，所以，mIAs的介入治療的難題仍困惑著絕大多數(shù)神經(jīng)介入醫(yī)師[11-13]。Nguyen等[14]報(bào)道，mIAs術(shù)中破裂出血風(fēng)險(xiǎn)是較大動(dòng)脈瘤的5倍。Brinjikji等[15]報(bào)道了171例mIAs介入治療研究的Meta分析，雖然動(dòng)脈瘤即刻完全閉塞率達(dá)91.6%，但手術(shù)并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率為9.6%。但Lum[16]、Suzuki等[17]研究認(rèn)為mIAs和顱內(nèi)普通動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本組78例mIAs介入治療中3例(3.85%)發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，發(fā)生率略低于文獻(xiàn)報(bào)道。

筆者認(rèn)為，mIAs畢竟有其形態(tài)和結(jié)構(gòu)上的特殊性，為了能夠順利栓塞動(dòng)脈瘤，降低術(shù)中破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該注意以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：(1)根據(jù)3D-DSA重建圖像選擇良好的工作角度。在路徑圖下操作，使操作的每一步都能清楚顯示，避免微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲刺破動(dòng)脈瘤；(2)微導(dǎo)管塑形很重要。根據(jù)載瘤動(dòng)脈的走形、動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、動(dòng)脈瘤發(fā)出的角度等對(duì)微導(dǎo)管進(jìn)行良好的塑形(如S形、Z形、α形或者更復(fù)雜的形狀)，如病例1中，前交通mIAs，雖然動(dòng)脈瘤發(fā)出角度刁鉆，但將微導(dǎo)管頭端塑成“Z”形，就很容易進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)。所以，對(duì)每一例mIAs的血管內(nèi)治療，都要進(jìn)行個(gè)體化的微導(dǎo)管塑形，依靠微導(dǎo)管良好的塑形，其頭端能自動(dòng)或更容易進(jìn)入動(dòng)脈瘤頸或瘤腔內(nèi)，避免微導(dǎo)絲頭端在瘤腔內(nèi)引導(dǎo)微導(dǎo)管時(shí)積聚的張力刺破動(dòng)脈瘤。同時(shí)也能夠保證在栓塞過(guò)程中微導(dǎo)管脫出動(dòng)脈瘤后能夠很容易再次進(jìn)入瘤腔內(nèi)。另外，微導(dǎo)管頭端位置不要放在瘤底，最好在瘤頸稍深處，目的是使微導(dǎo)管頭端在瘤頸口處獲得更多擺動(dòng)空間以及指向動(dòng)脈瘤壁的張力分散，避免送圈過(guò)程中瘤底壓力過(guò)高導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂；(3)選擇合適的彈簧圈：對(duì)于窄頸的mIAs，要選擇較小且柔軟的3-D或普通彈簧圈逐步栓塞，對(duì)于相對(duì)寬頸的mIAs，第1枚彈簧圈的大小選擇十分重要，要超過(guò)瘤頸直徑但不超過(guò)動(dòng)脈瘤最小徑直徑，使第1枚彈簧圈能良好、穩(wěn)定成藍(lán)，第1枚彈簧圈穩(wěn)定成藍(lán)后，后續(xù)彈簧圈要選擇較小、較軟的彈簧圈。同時(shí)輸送圈過(guò)程中，術(shù)者左右手要良好配合，左手持微導(dǎo)管，右手持彈簧圈，右手送圈有阻力時(shí)，左手就減張力，避免動(dòng)脈瘤內(nèi)張力過(guò)大刺破動(dòng)脈瘤；(4)寬頸mIAs需要支架輔助時(shí)，盡量選擇網(wǎng)孔較小的支架，如Lvis編織支架以免彈簧圈通過(guò)支架網(wǎng)眼“溢出”(本組病例中有1例彈簧圈逃逸，就是在撤出微導(dǎo)管時(shí)，彈簧圈帶出，通過(guò)支架網(wǎng)眼逃逸)。另外，要在第1枚彈簧圈釋放一半時(shí)，釋放支架，使微導(dǎo)管頭端保持相對(duì)固定且處于較松弛的狀態(tài)，避免了支架釋放過(guò)程中的擠壓力使微導(dǎo)管移位，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，從而降低了刺破動(dòng)脈瘤瘤壁的風(fēng)險(xiǎn)。若遇到動(dòng)脈瘤破裂但瘤體微小，繼續(xù)向瘤內(nèi)填塞可能比較困難或使破口繼續(xù)增大，可將部分彈簧圈襻盤(pán)在載瘤動(dòng)脈內(nèi)，再釋放支架時(shí)將載瘤動(dòng)脈內(nèi)部分彈簧圈壓在動(dòng)脈瘤頸上。如果不能排除彈簧圈突出支架網(wǎng)眼時(shí)，可以使用第二個(gè)支架以促進(jìn)動(dòng)脈瘤的閉塞[18]；(5)相對(duì)寬頸的mIAs治療結(jié)束，準(zhǔn)備撤微導(dǎo)管室時(shí)，如果擔(dān)心撤微導(dǎo)管時(shí)帶出彈簧圈，可用另外一根微導(dǎo)絲[19]或微導(dǎo)管“擋”在瘤頸處，透視下輕輕撤出微導(dǎo)管；(6)不要刻意追求對(duì)mIAs致密填塞。總之，破裂的mIAs有其形態(tài)和結(jié)構(gòu)的特殊性，和普通的動(dòng)脈瘤的介入治療有明顯的區(qū)別，必須根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化的治療方式。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞后復(fù)發(fā)是影響長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道[20]動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)往往與瘤體大小和術(shù)后即刻栓塞結(jié)果相關(guān)，動(dòng)脈瘤瘤體越小，復(fù)發(fā)的可能性越小。本組病例中有2例(3.08%)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率較低，可能是大部分致密栓塞或者動(dòng)脈瘤較小有關(guān)。所以對(duì)于微小mIAs介入治療，如果栓塞過(guò)程中微導(dǎo)管脫出尚沒(méi)有達(dá)到致密栓塞時(shí)，如果再次進(jìn)入微導(dǎo)管容易且風(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)，可以再次嘗試，如果微導(dǎo)管再次進(jìn)入動(dòng)脈瘤困難，不要勉強(qiáng)嘗試，不能為了達(dá)到致密栓塞而增加操作風(fēng)險(xiǎn)。

盡管mIAs血管內(nèi)介入治療難度高，風(fēng)險(xiǎn)較大，但只要掌握合理的介入技術(shù)操作技巧，是能夠取得較好的治療效果的。但是由于本組病例數(shù)較少，其安全性和臨床效果，尚需進(jìn)一步探討。

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Theendovasculartreatmentforminirupturedintracranialaneurysms

ZHUQingfeng*，GUOTiezhu，WANGGuofang

*DepartmentofNeurosurgery，The264HospitalofPLA，Taiyuan030001，China

ObjectiveTo explore the method，clinical effect of mini ruptured intracranial aneurysms with endovascular treatment.MethodsFrom 2006 January to 2016 June，78 cases of mini ruptured intracranial aneurysms were treated with endovascular treatment，the clinical data were retrospectively analyzed.ResultsThe aneurysms during the endovascular treatment，1 coil had run escaped in 1 case，and no artery thromboembolic events were occurred.Immediate postoperative angiography showed that dense embolization in 70 cases (89.74%)，the dense filling in 8 cases (10.26%).According to GOS score evaluation，good recovery was observed in 59 patients (75.64%)，mild disability in 15 cases (19.23%)，severe disability in 3 patients (3.8%)，and 1 cases died (1.28%).65 patients were accepted follow-up for 6 to 24 months，the complete occlusion was achieved in 62 aneurysms，1 case with residual neck but no change of aneurysm，1 case accepted the endovascular treatment again for the reoccurrence of aneurysm.ConclusionFor mini ruptured intracranial aneurysms，by adopting the corresponding intervention operation skills，endovascular treatment is a safe choice with better clinical effect.

Mini intracranial aneurysms；Ruptured；Endovascular therapy；Safety；Clinical effect

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.016

山西重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(社會(huì)發(fā)展方面)，編號(hào)：2016030321061

△通信作者：王國(guó)芳，副主任護(hù)師。Email：wangguofangvip@163.com

R739.4

A

1673-5110(2017)22-0059-05

(收稿2017-04-05)

王喜梅