乙狀竇后入路處理經(jīng)口刺入后顱窩異物2例

毋 江 王聚民 蔣 帥 楊紅利 牛光明

1)解放軍第91中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 焦作 454000 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014

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乙狀竇后入路處理經(jīng)口刺入后顱窩異物2例

毋 江1)王聚民1)蔣 帥1)楊紅利1)牛光明2)

1)解放軍第91中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 焦作 454000 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014

目的探討通過(guò)乙狀竇后入路顯微手術(shù)處理后顱窩異物方法。方法介紹2例經(jīng)口刺入后顱窩異物病例，并對(duì)手術(shù)方式，手術(shù)入路及毗鄰部位解剖進(jìn)行分析。結(jié)果經(jīng)乙狀竇后入路循自然間隙分離，探尋并處理異物可以最大程度減輕腦神經(jīng)及腦干損傷。結(jié)論多專科合作，選擇合適的手術(shù)方式有益于后顱窩異物的處理。

乙狀竇后入路；后顱窩異物；腦干；顯微手術(shù)；CPA

口腔深部?jī)H有一層菲薄的顱骨與大腦相分隔，透過(guò)顱底[1]便是腦組織，顱底損傷通常表現(xiàn)為“熊貓征”、腦脊液漏或是相應(yīng)腦神經(jīng)損傷，大多經(jīng)保守治療可痊愈。但經(jīng)口刺入異物[2]，尤其是刺入后顱窩，接近或損傷腦干者，處理起來(lái)往往十分困難，風(fēng)險(xiǎn)大難度高，需要多學(xué)科合作，先進(jìn)的影像學(xué)資料支持與準(zhǔn)確閱讀以及綜合治療的能力和水平。解放軍第91中心醫(yī)院神經(jīng)外科2014-07-2015-03收治2例經(jīng)口刺后顱窩異物病例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：患兒4歲，手持“羊肉串”玩耍時(shí)，不慎跌倒，致竹簽經(jīng)口腔刺入顱內(nèi)(圖1A)，輾轉(zhuǎn)三家醫(yī)院后來(lái)我院就診。急行256排頭顱CT(圖1B)掃描顯示異物經(jīng)口腔咽后壁-海綿竇旁-緊貼枕骨大孔前緣，尖端位于延髓側(cè)前方。經(jīng)乙狀竇后入路開(kāi)顱，先暴露面聽(tīng)神經(jīng)，循舌咽與迷走神經(jīng)間隙[3]，暴露小腦前下動(dòng)脈，在中線方向可見(jiàn)竹簽頂端位于基底動(dòng)脈前方約2.0 mm，距延髓腹側(cè)約3.5 mm，周邊蛛網(wǎng)膜撕裂并少量滲血，電凝并剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜，小心分離徹底顯露竹簽頂端，明確與基底動(dòng)脈、延髓與腦神經(jīng)關(guān)系后緩慢自口腔拔除(術(shù)后圖1C)。

病例2：患兒5歲，“細(xì)筷子”自口腔刺入顱內(nèi)(圖2A)，3 h后來(lái)院，口腔見(jiàn)血液涌出，咽部以紗球紗布填塞，頭部CT(圖2B)顯示異物自口腔刺入經(jīng)咽后壁，斜坡旁刺過(guò)蝶枕間隙，尖端位于橋腦右側(cè)方，經(jīng)枕下乙狀竇后入路開(kāi)顱[4]，經(jīng)橋小腦角剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜，緩慢釋放腦脊液，顯露面、聽(tīng)神經(jīng)，繼續(xù)向下探查，循面聽(tīng)神經(jīng)間隙，三叉神經(jīng)間隙可探見(jiàn)筷子頂端位于三叉神經(jīng)出腦干處，距腦干約1.5 mm，異物直穿刺入小腦上動(dòng)脈與三叉神經(jīng)間長(zhǎng)約2.5 cm。銳性分離蛛網(wǎng)膜，顯露并游離小腦上動(dòng)脈及三叉神經(jīng)。自口腔緩緩拔除。咽部創(chuàng)口寬約0.7 cm，清創(chuàng)并使用“0”號(hào)線縫合(術(shù)后CT，圖2C)。

2 討論

經(jīng)口異物入顱皆需穿透顱底菲薄的骨質(zhì)或經(jīng)圓孔、卵圓孔、破裂孔等，異物頂端多位于前、中顱底，經(jīng)穿刺道而損傷腦組織、相應(yīng)腦神經(jīng)及周?chē)埽^而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。此2例患兒因異物刺入后顱窩，而直接威脅腦干及周?chē)Y(jié)構(gòu)，由于腦干及周?chē)Y(jié)構(gòu)重要而復(fù)雜，極易發(fā)生嚴(yán)重后果，嬰幼兒顱底發(fā)育尚不完善，寰枕間隙、蝶枕間軟骨聯(lián)合，均較成人更加薄弱，經(jīng)這兩個(gè)縫隙刺入的尖端異物可直接損傷腦干或腦干血管造成呼吸、心跳停止或形成血腫壓迫出腦干的腦神經(jīng)。應(yīng)用顯微外科技術(shù)，經(jīng)乙狀竇后入路拔除異物時(shí)，應(yīng)熟悉CPA區(qū)解剖，經(jīng)口刺入后顱窩的異物，由于位置較深，神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，重要的神經(jīng)通道、自然的解剖間隙非常重要，雖然操作空間狹小，但對(duì)于經(jīng)口-蝶竇旁-斜坡及經(jīng)口-寰枕-枕骨大孔的這2例異物處理是成功的。在救治中需遵循如下原則：(1)異物不可盲目拔除。(2)先行氣管插管，保證呼吸道通暢。(3)術(shù)前應(yīng)行口腔-顱腦薄層CT掃描，了解異物深度、位置以及傷道周?chē)M織損傷情況。詳細(xì)閱片并在多學(xué)科參與合作下制定手術(shù)方案。(4)需行CTA檢查，了解有無(wú)顱內(nèi)血管損傷，特別是基底動(dòng)脈及腦干供應(yīng)血管。(5)后顱窩開(kāi)放暴露異物最遠(yuǎn)端，在顯微鏡下操作，需要剪開(kāi)異物周邊蛛網(wǎng)膜，盡量直視腦干與異物頂端。(6)遇有腦神經(jīng)受壓、損傷應(yīng)小心分離，保護(hù)。(7)緩慢拔除異物過(guò)程中，如有滲血可用止血紗敷貼，傷道可使用低功率電凝處理。(8)由于口腔與顱內(nèi)溝通易造成腦脊液漏[5-6]及顱內(nèi)感染，需第一時(shí)間清創(chuàng)并縫合咽部傷口，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用抗生素，術(shù)后密切觀察，口腔清潔十分重要。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)感染，可行腰穿置管[7]。

圖1 A：患者圖片；B：術(shù)前CT；C：術(shù)后復(fù)查CT

圖2 A：患者圖片；B：術(shù)前CT；C：6術(shù)后復(fù)查CT

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10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.028

鄭州市衛(wèi)生局項(xiàng)目，編號(hào)：201303079

毋江(1964-)，本科，碩士研究生導(dǎo)師。研究方向：顱底外科。Email：yelaifei@126.com

R651.1+1

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1673-5110(2017)22-0103-02

(收稿2017-06-15)

關(guān)慧