雙鏡聯合與開腹手術治療胃間質瘤療效與安全性比較的Meta分析

高玉海 嚴強 許洪寶 魏強

●臨床研究

雙鏡聯合與開腹手術治療胃間質瘤療效與安全性比較的Meta分析

高玉海 嚴強 許洪寶 魏強

目的 比較雙鏡聯合（LECS，即腹腔鏡聯合胃鏡）與開腹手術治療胃間質瘤（GST）的療效與安全性。方法 檢索公開發表的有關LECS（LECS組）與開腹（OPEN組）手術治療GST的療效與安全性比較的文獻，按納入標準篩選文獻，并進行質量評價后，對提取的臨床效應指標進行Meta分析。 結果 共納入16篇文獻，共1 139例患者，其中LECS組578例，OPEN組561例。Meta分析結果顯示：與OPEN組比較，LECS組患者術中出血量少（WMD=-62.01，95%CI：-67.91～-56.10，P＜0.05）、術后肛門排氣時間早（WMD=-48.76，95%CI：-63.08～-34.43，P＜0.05）、術后進食時間早（WMD=-1.71，95%CI：-2.21～-1.22，P＜0.05）、住院時間短（WMD=-4.28，95%CI：-5.24～-3.33，P＜0.05）、術后并發癥發生率低（OR=0.17，95%CI：0.10～0.28，P＜0.05），而手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 LECS手術治療GST安全、有效。

胃間質瘤 腹腔鏡 胃鏡 開腹手術 Meta分析

胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是起源于胃腸道間葉源性的腫瘤，自1983年被Mazur等[1]首次提出后逐漸被熟悉，可見于消化道的任何部位，最常見于胃。胃間質瘤（gastric stromal tumor，GST）可以表現出良性至惡性各種難以預測的生物學行為，手術切除是最有效的治療手段。目前，越來越多的學者對雙鏡聯合 （laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS）即腹腔鏡聯合胃鏡治療GST進行臨床研究，但其療效及安全性缺乏循證醫學證據支持。基于此，筆者旨在運用循證醫學方法對LECS與開腹手術治療GST的療效與安全性進行比較，作一Meta分析，以期指導臨床實踐。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 以“胃間質瘤”“腹腔鏡”“胃鏡”為檢索詞，檢索萬方、知網、維普等中文數據庫；以“gastric stromal tumor”“laparoscopy”“endoscopy”為關鍵詞，檢索PubMed、Medline、Cochrone library 等外文數據庫，檢索2016年10月以前公開發表的文獻。

1.2 文獻納排標準 納入標準：（1）全文發表的LECS（LECS組）與開腹（OPEN組）手術治療GST的臨床對照研究；（2）原始數據中連續性變量提供均數和標準差；（3）研究方法相似；（4）具有可提取的統計指標。排除標準：（1）非同期對照研究文獻；（2）實驗設計存在明顯缺陷的文獻、學位論文、會議論文、綜述等。

1.3 文獻的質量評價及數據提取 通過閱讀文獻題目、摘要、全文，由2位獨立的評價員根據事先制定好的標準篩選文獻、提取資料。提取資料包括：作者、發表年限、病例數、手術時間、術中失血量、術后排氣時間、術后進食時間、住院時間、總體并發癥發生率和切口并發癥、肺部并發癥、吻合口并發癥、腸梗阻等具體并發癥發生率。采用9分法進行文獻質量評價，包括研究設計（隨機、納入標準、樣本量）、組間可比性（年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤大小、惡性腫瘤程度）、術后隨訪時間＞25個月。每滿足以上指標1條記1分，不滿足計為0分，總分≥5分認為該文獻質量較好，反之質量較差。

1.4 統計學處理 應用Review Manager 5.3統計軟件。如果各研究間存在顯著異質性（I2＞50%），采用隨機效應模型（random effect model，REM）合并；反之，不存在顯著異質性（I2≤50%），采用固定效應模型（fixed effect model，FEM）合并。連續性變量采用加權均數差（WMD）及95%CI表示，二分類變量采用OR值及95%CI表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到文獻462篇，通過初篩（閱讀題目、摘要）、復篩（閱讀全文）等，最終納入文獻16篇，共納入患者1 139例，其中LECS組患者578例，OPEN組患者561例。納入文獻質量評分均≥5分，質量較好（表 1）。

表1 納入文獻的一般情況及質量評價結果

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間比較 納入15項研究，I2=99%，采用REM進行 Meta分析，WMD=-5.51（95%CI：-23.46～12.45，P ＞0.05），提示LECS組與OPEN組手術時間比較無統計學差異（圖 1）。

2.2.2 術中出血量比較 納入15項研究，I2=83%，采用REM 進行 Meta分析，WMD=-62.01（95%CI：-67.91～-56.10，P＜0.05），提示LECS組術中出血量較OPEN組少（圖2）。2.2.3 術后肛門排氣時間比較 納入7項研究，I2=97%，采用 REM 進行 Meta分析，WMD=-48.76（95%CI：-63.08～-34.43，P＜0.05），提示 LECS 組術后肛門排氣時間較OPEN組早（圖3）。

2.2.4 術后進食時間比較 納入10項研究，I2=96%，采用 REM 進行 Meta 分析，WMD=-1.71（95%CI：-2.21～-1.22，P＜0.05），提示LECS組術后進食時間較OPEN組早（圖 4）。

圖1 LECS組與OPEN組手術時間比較的Meta分析森林圖

圖2 LECS組與OPEN組術中出血量比較的Meta分析森林圖

圖3 LECS組與OPEN組排氣時間比較的Meta分析森林圖

2.2.5 術后住院時間比較 納入13項研究，I2=92%，采用 REM 進行 Meta 分析，WMD=-4.28（95%CI：-5.24～-3.33，P＜0.05），提示LECS組術后住院時間較OPEN組短（圖 5）。

2.2.6 術后總體并發癥發生率比較 納入12項研究，I2=12%，采用 FEM 進行 Meta分析，OR=0.17（95%CI：0.10～0.28，P＜0.05），提示 LECS組術后總體并發癥發生率較OPEN組低（圖6）。

圖4 LECS組與OPEN組術后進食時間比較的Meta分析森林圖

圖5 LECS組與OPEN組術后住院時間比較的Meta分析森林圖

圖6 LECS組與OPEN組術后總體并發癥發生率比較的Meta分析森林圖

2.2.7 具體并發癥發生率比較 研究切口、肺部、吻合口及腸梗阻并發癥的Meta分析分別納入11、9、7、5項研究，均I2=0%，采用FEM進行Meta分析，OR值分別為 0.19（95%CI：0.08～0.42，P＜0.05）、0.24（95%CI：0.09～0.61，P＜0.05）、0.21（95%CI：0.09～0.50，P＜0.05）、0.23（95%CI：0.07～0.75，P＜0.05），提示 LECS 組術后切口、肺部、吻合口及腸梗阻并發癥發生率較OPEN組低。

3討論

GIST是胃腸道最常見的軟組織肉瘤，近些年來其發病率有上升趨勢。美國最新的研究顯示，GIST年發病率由2001年的0.55/10萬人升高到2011年的0.78/10萬人[18]，而在國內高達1.28/10萬人[19]，其中 60%～70%發生于胃部。GIST的生物行為多樣，預后不等，難以估測，手術切除是目前最有效的治療手段。隨著內鏡與腹腔鏡技術的發展，微創治療已經成為現代外科的主流趨勢。傳統開腹手術具有創傷大、恢復慢、并發癥發生率高等缺點，微創可滿足患者對GST治療的生理、心理需求。

胃鏡及腹腔鏡切除GST各有優缺點，單純；胃鏡下切除具有微創及定位準確的優點，但切除深度有限，對于腔外生長的大腫瘤切除容易造成穿孔，且無法判斷腫瘤的浸潤深度，極易導致腫瘤的不完整切除而影響預后；單純腹腔鏡下切除具有定位不準確、吻合口情況及管腔有無狹窄無法評估等缺點[20]。LECS綜合了兩者的優點，克服各自局限性，是近年來新興的微創外科技術，也是研究熱點[21-22]。已有學者對LECS治療GST進行臨床研究，認為其具有定位精準、操作精細、創傷小、恢復快的優勢，能取得與傳統開腹手術同樣的療效[23-25]。但LECS治療GST的療效及安全性缺乏循證醫學證據支持。本研究通過對研究方法相似的有關LECS與OPEN手術治療GST的有效性及安全性比較的16篇文獻進行Meta分析，顯示LECS比OPEN手術治療GST術中出血量少、術后恢復快、并發癥發生率低，手術時間比較無統計學差異。

綜上所述，本研究結果顯示LECS治療GST安全、有效。但本研究納入的文獻缺乏大樣本的隨機對照研究，今后會收集相關隨機臨床研究進一步分析，以正確指導臨床，使患者得到最佳治療。

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Efficacy and safety of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery versusopen resection for gastric stromaltumors: a meta-analysis

GAO Yuhai,YAN Qiang,XU Hongbao,et al.
Department of General Surgery,Huzhou Central Hospital,Huzhou 313000,China

Objective To evaluate the efficacy and safety of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery(LECS)for gastric stromal tumors(GST)by systematic review and meta-analysis. Methods The literature comparing LECS and open resection (OPEN)for GST was searched from several international online databases.After screening for inclusion,quality assessment,and data extraction,meta-analysis was conducted. Results Sixteen studies were included for meta-analysis,involving 1 139 patients with GST,of whom 578 cases with LECS and 561 cases with OPEN for treatment.Compared to OPEN,LECS experienced lower intraoperative blood loss(WMD=-62.01,95%CI:-67.91--56.10,P＜0.05),shorter time of postoperative flatus(WMD=-48.76,95%CI:-63.08--34.43,P＜0.05),earlier postoperative feeding(WMD=-1.71,95%CI:-2.21--1.22,P＜0.05）,shorter length of hospital stay(WMD=-4.28,95%CI:-5.24--3.33,P＜0.05),and less postoperative complications(OR=0.17,95%CI:0.10-0.28,P＜0.05).There was no significant difference in operative time between two groups(P＞0.05). Conclusion Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for resection of gastric stromal tumors is safe and effective.

Gastric stromal tumor Laparoscopy Endoscopy Open surgery Meta-analysis

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2016-1691

313000湖州市中心醫院普外科

高玉海，E-mail：gyh414104153@163.com

2016-10-21）

李媚）