MOTOmed訓練結合運動視覺反饋訓練改善ICU急性出血性腦卒中患者下肢運動功能的療效觀察

周相蓮 何園園 許林海

MOTOmed訓練結合運動視覺反饋訓練改善ICU急性出血性腦卒中患者下肢運動功能的療效觀察

周相蓮 何園園 許林海

目的 觀察MOTOmed訓練結合運動視覺反饋訓練對急性出血性腦卒中患者運動功能療效。方法 采用隨機數字表法將60例急性出血性腦卒中患者分為觀察組和對照組各30例。兩組均給予常規治療和早期康復訓練，觀察組加用MOTOmed訓練和運動視覺反饋訓練。于治療前和治療4周后進行美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）、簡化Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）、功能獨立性量表評分（FIM），采用量角器測量患側踝背伸活動度（AROM），采用MyoTrac Infiniti表面肌電生物反饋評估訓練系統測定患者主動踝背屈時脛前肌等長收縮時的肌電積分值（IEMG），采用改良Ashworth分級法（MAS）評定患者痙攣的嚴重程度。結果 兩組患者治療前NIHSS、FMA、MAS、FIM、AROM、IEMG比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療4周后，觀察組NIHSS（12.23±2.78）分，FMA（22.37±7.39）分，FIM（38.10±8.33）分，AROM（15.33±3.42）度，IEMG（85.22±17.25）μV均較對照組明顯改善（均P＜0.01），MAS 較對照組明顯降低（P＜0.05）。觀察組 NIHSS、FMA、MAS、FIM、AROM、IEMG 較治療前明顯改善，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論 MOTOmed訓練結合運動視覺反饋訓練能改善ICU急性出血性腦卒中患者踝背屈能力，降低肌肉痙攣，提高患者偏癱側下肢運動功能和生活質量。

MOTOmed訓練 運動視覺反饋 重癥監護室 出血性腦卒中 運動功能

急性出血性腦卒中起病急、進展快、預后不良，是一種致殘率和致死率高的臨床急癥[1]，往往早期就需要在ICU進行嚴密的臨床治療和全身監護。盡管目前急性出血性腦卒中的治療效果已得到很大的改善，但仍有部分患者會發生嚴重的后遺癥。有效的神經功能康復是減少患者急性出血性腦卒中后發生殘疾的關鍵因素[2-3]。本研究觀察MOTOmed訓練結合運動視覺反饋訓練對急性出血性腦卒中患者運動功能的療效，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2017年1月在溫州醫科大學附屬第二醫院ICU住院治療的急性出血性腦卒中患者60例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男21例，女9例，年齡46～77（57.53±3.75）歲；對照組男 23 例，女 7 例，年齡 41～79（56.23±4.06）歲。納入標準：（1）診斷均符合中國腦出血診治指南（2014）制定的診斷標準[4]，首次腦出血導致一側肢體癱瘓；（2）經頭顱CT或MRI檢查明確診斷為腦出血；（3）年齡 40～80 歲，病程≤4 周；（3）神志清楚，生命體征穩定，無明顯言語障礙和認知功能障礙，簡易精神狀態量表（MMSE）評分＞25分；（4）既往無腦器質性疾病及精神障礙。排除標準：（1）病情不穩定，血壓＞160/100mmHg；（2）短暫性腦缺血、可逆性腦卒中或蛛網膜下腔出血；（3）合并心肌梗死、不穩定性心絞痛、COPD等限制活動功能的心肺疾病；（4）合并骨關節疾病、周圍神經損害及共濟失調等其他神經系統疾病；（5）有明顯認知功能障礙、語言障礙或視覺障礙。本研究獲得患者家屬知情同意，均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、病程、病變部位等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療措施 （1）常規治療：包括積極控制腦水腫、降低顱內壓，控制基礎疾病，監測患者的體溫、血壓、血糖、心電圖、氧飽和度及凝血功能，給予神經保護和營養支持治療。（2）重癥護理：包括給予持續的生命體征監測，神經功能及腦損傷評估，密切觀察病情變化，積極防治肺部感染、消化道出血、深靜脈血栓、壓瘡、水電解質紊亂、腎功能不全等并發癥，防止跌倒和墜床等。（3）康復治療：包括急性期臥位抗痙攣姿勢的擺放，應用抑制痙攣模式的體位防止四肢出現痙攣和攣縮，肢體各關節的被動運動和牽張訓練，運用Brunnstrom療法、Bobath療法等神經發育學運動療法抑制肢體異常運動模式，誘發分離運動，促進患者神經損傷的恢復。兩組患者均在ICU開始行監護治療，待病情穩定后轉入普通病房繼續治療。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

1.2.2 觀察組的其它治療 （1）MOTOmed訓練：采用德國RECK公司MOTOmed letto床邊型智能主被動運動訓練儀的普通訓練模式，將踏板轉動方向設置為自動調整，轉速為20r/min。根據患者的殘存肌力設置阻力，開啟痙攣控制器以智能識別痙攣，當訓練者出現痙攣時，MOTOmed立即探測出肌張力的變化，轉速由快至慢逐漸停止，再由慢至快反方向重新啟動至所設定的轉速（圖1）。訓練時間30min/次，1次/d，每周進行5d，連續治療4周。（2）運動視覺反饋訓練：采用加拿大Thought Technology公司的MyoTrac Infiniti表面肌電生物反饋評估訓練系統的多媒體反饋主動訓練模式，將主動運動訓練時的肢體運動轉化為視頻信號，通過顯示器反饋給患者。將2個治療電極置于患側下肢脛前肌肌腹上（圖2），防干擾電極置于治療電極中間，要求患者完成主動踝背屈活動訓練；根據患者的興趣選擇猩猩控球、蜜蜂飛行、賽車、跑步等游戲，治療中患者需將踝背伸至最大幅度才能得分并繼續運行游戲，完成動作的準確性越好則積分越高。同時，采用不同強度變化的音樂反饋指導患者肢體運動的方向和姿態，實現主動訓練與反饋相結合，提高運動效果。治療時間20min/次，1次/d，每周 5d，連續治療 4周（運動視覺反饋訓練界面見圖3）。

圖1 MOTOmed訓練

圖2 脛前肌電極放置

圖3 運動視覺反饋訓練界面

1.3 觀察指標和評定標準 （1）采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評定患者腦卒中的嚴重程度，以標準化語言描述腦卒中患者的功能缺陷，評分0～42分，分數越高，功能缺陷程度越高。（2）用簡化Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）評定患者的下肢運動功能，評分0～34分，評分越高，則肢體運動功能越好；（3）采用功能獨立性量表（FIM）評定患者日常生活活動能力（ADL），根據患者獨立的程度、對輔助設備的需求程度以及他人給予幫助的情況為依據，包含13項運動性ADL和5項認知性ADL，評分每項采用7分制，即1～7分。總積分18～126分。總評分越高，表明獨立性越好，依賴性越小。（4）采用量角器測量患側踝背伸活動度（AROM），踝背伸AROM 0～25°，活動度越大，表明關節活動功能越好。（5）采用MyoTrac Infiniti表面肌電生物反饋評估訓練系統測定患者主動踝背屈時脛前肌等長收縮時的肌電積分值（IEMG），該值實時反映肌肉活動狀態，數值越大，表明肌肉收縮能力越強。（6）采用改良Ashworth分級法（MAS）評定患者痙攣的嚴重程度，共6個級別，0級：無肌張力增加，1級：肌張力略微增加，1+級：肌張力輕度增加，2級：肌張力較明顯地增加，3級：肌張力嚴重增高，4級：僵直。級別越高，表示痙攣程度越嚴重。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后 NIHSS、FMA、FIM、AROM及IEMG比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS、FMA、FIM、AROM及IEMG比較

由表2可見，兩組患者治療前NIHSS、FMA、FIM、AROM、IEMG比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療4周后，觀察組各項指標優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。觀察組治療后與治療前比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后MAS比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后MAS比較[例（%）]

由表3可見，兩組患者MAS治療前比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療4周后，觀察組MAS顯著優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），觀察組MAS與治療前比較明顯改善，差異均有統計學意義（均 P＜0.05）。

3 討論

急性出血性腦卒中發生后，通過ICU嚴密的監護治療包括早期血腫清除及積極控制腦水腫，防止腦出血后再出血和血腫擴大，減輕炎癥反應，大大降低了患者的病死率。但由于早期監護治療的局限性，患者轉出ICU時容易遺留不同程度的運動功能損傷。循證醫學已證實，早期康復治療是降低腦卒中致殘率的最有效方法，也是腦卒中整體化治療模式中不可或缺的關鍵環節[5-6]。現代康復理論和實踐證明，及時規范化的腦卒中康復治療，能提高中樞神經系統的可塑性，挖掘損傷神經的修復潛力，促進神經突觸再生；同時也可以有效地將患者的功能障礙降低至最低水平，加速腦卒中的康復進程，最大限度地維持患者生活自理能力[7-8]。中國腦卒中康復治療指南（2011版）指出，當腦卒中患者生命體征平穩，神經系統癥狀不再進展48h以后，即可開始康復治療[9]。也有研究顯示，早期康復治療是影響ICU出血性腦卒中患者肢體運動功能和日常生活活動能力的有利獨立影響因素[10]。

腦卒中后，由于大腦支配的高級中樞運動功能受到抑制，多數表現為上肢屈肌痙攣和下肢抗重力肌群痙攣。這種異常增高肌張力使得患者活動肢體某一必要關節時，可能出現一些過多的、不必要的肢體連帶性運動，使得患者休息時表現為下肢伸肌功能亢進，而活動時表現為髖關節伸展、內收內旋，膝關節伸展，踝關節跖屈、內翻畸形的“畫圈步態”，嚴重影響患者的肢體運動能力和生活質量。因此，本研究運用肌電生物反饋系統和改良Ashworth分級法測定患者主動踝背屈時脛前肌等長收縮時的IEMG和股四頭肌肌張力，IEMG反映肌肉的收縮特性，可用于評估肌力的大小和恢復程度，而股四頭肌肌張力反映下肢肌肉的痙攣程度。目前，以運動療法為主的康復治療是抑制偏癱異常運動模式的主要治療手段，其通過加速腦側支循環的建立，促進病灶周圍大腦組織或健側腦細胞的功能代償或重組，從而極大地發揮腦的可塑性[11]。一些研究指出，豐富的外界環境刺激和運動訓練能夠促進神經發生，促使軸突和樹突分支增加和誘導血管發生，增加大腦皮層神經元突觸的數量和改變運動皮層激活模式[7,12]。

目前大量國內外研究證實，MOTOmed智能主被動肢體功能訓練運用于早期腦卒中偏癱患者，對改善其肢體運動功能和生活質量有積極意義[13-14]。生物反饋訓練作為近年來新發展的康復治療技術，在后恢復期偏癱患者的康復中已廣泛應用[15]，但運用于ICU早期康復治療研究較少，本研究采用的MOTOmed智能肢體主被動訓練儀作為電動運動治療系統，在肌力誘發和訓練中，可提供被動、助力和主動3種訓練模式。當患者肢體肌力為0～2級時，主要采用被動加助力訓練模式。當患者肌力達到2級以上時，采用主動訓練模式，且主被動模式可以自由切換。MOTOmed訓練時，通過蹬踏圓周運動可增強下肢的本體感覺輸入和關節活動度訓練，緩解肌張力，提高肌力和耐力，MOTOmed同時具有痙攣控制功能，可智能監測痙攣，減少痙攣的發生。研究指出，單純的抗阻力量訓練并不能改善肌肉的痙攣程度，而利用抗阻的圓周或圓弧運動來對痙攣肌肉進行力量訓練，能夠改善患者的肌力，提高肢體的實際活動能力[16]。高春華等[13]研究顯示，腦卒中偏癱患者通過MOTOmed智能訓練系統的下肢重復性運動，可加強下肢肌群的力量訓練，增強膝、踝關節和髖關節的穩定性與協調性，促進肢體運動感覺的恢復，降低MAS評分，提高患者運動功能。一些研究亦表明，循環踏車運動可激活腦卒中患者皮層下神經網絡，提高神經系統可塑性，改善患者的預后[5,17]。

生物反饋訓練近年來廣泛運用于腦卒中偏癱患者的肢體訓練，通過現代電子儀器將自主收縮肌肉時意識不到的微弱電信號，放大或轉換為可以感知的聲、光、數字、圖像等信號，再讓患者根據這些回饋信號進行運動學習，增強機體自我感知能力，最終達到提高訓練肌肉功能的目的。而運動視覺反饋訓練將患者運動時的肌電信號放大并以游戲的形式顯示在屏幕上，要求患者肢體活動時肌電信號超過上一次動作，才能繼續運行游戲，將枯燥單調的被動運動康復轉變為自主運動模式。跑步、行走等運動視覺反饋訓練通過逼真的虛擬訓練場景使患者融入到虛擬環境當中產生身臨其境的感覺，使訓練過程有趣而不枯燥，激發患者的主動訓練意識，加快康復進程。同時，反饋訓練時發出不同頻率的聲音可以指導患者運動模式，增強運動信心。國內外研究證實，運動視覺反饋訓練更強調患者的主觀能動性，大腦皮質重復性刺激，可以降低肌肉痙攣，提高偏癱患者下肢運動功能，改善步態和日常生活活動能力[18-19]。本研究采用MOTOmed訓練聯合運動視覺反饋訓練治療ICU急性出血性腦卒中偏癱患者，研究結果顯示，兩組患者在訓練4周后NIHSS、FMA、FIM、AROM、IEMG均有明顯改善，觀察組各項評分較對照組改善更為明顯，表明ICU早期康復治療能夠改善急性出血性腦卒中偏癱下肢功能，聯合運用MOTOmed訓練和運動視覺反饋訓練更有利于其功能恢復。而在MAS分級上，僅觀察組較治療前有所改善，對照組未見改善，提示MOTOmed訓練結合運動視覺反饋訓練對改善ICU早期出血性腦卒中患者肢體痙攣有積極意義。

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《浙江醫學》對圖表的要求

稿件中若有圖表，分別按其在正文中出現的先后次序連續編碼。每幅圖應冠有圖題。說明性的文字應置于圖下方注釋中，并在注釋中標明圖表中使用的全部非公知公用的縮寫。線條圖應墨繪在白紙上，高寬比例以5∶7為宜。以計算機制圖者應提供激光打印圖樣。照片圖要求有良好的清晰度和對比度；圖中需標注的符號（包括箭頭）請用另紙標上，不要直接寫在照片上。每幅圖的背面應貼上標簽，注明圖號、方向及作者姓名。若刊用人像，應征得本人的書面同意，或遮蓋其能被辨認出系何人的部分。大體標本照片在圖內應有尺度標記。病理照片要求注明染色方法和放大倍數。圖表中如有引自他刊者，應注明出處。電子版投稿中圖片建議采用JPG格式。表格建議采用三橫線表（頂線、表頭線、底線），如遇有合計和統計學處理內容（如t值、P值等），則在此行上面加一條分界橫線；表內數據要求同一指標有效位數一致，一般按標準差的1/3確定有效位數。

本刊編輯部

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-1952

325027 溫州醫科大學附屬第二醫院重癥監護室（周相蓮、何園園）；溫州市中心醫院康復醫學科（許林海）

何園園，E-mail：nursingwz@163.com

2017-08-14）

楊麗）