超聲導入結合康復訓練對腦卒中后偏癱肩痛的效果觀察

許燕飛 翟春苗 陳志芬

超聲導入結合康復訓練對腦卒中后偏癱肩痛的效果觀察

許燕飛 翟春苗 陳志芬

目的 觀察超聲導入結合康復訓練對腦卒中后偏癱肩痛的治療效果。方法 將符合標準的60例腦卒中后伴偏癱肩痛的患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。對照組給予綜合康復訓練，觀察組在對照組基礎上予超聲導入治療。結果觀察組治療總有效率90.0%，對照組為70.0%；觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）；兩組患者在治療2周和4周后FMA量表、VAS評分均較治療前改善，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。觀察組在治療2周和4周后FMA量表、VAS評分均優于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。結論 超聲導入結合綜合康復訓練治療對腦卒中后偏癱肩痛有一定的效果。

腦卒中 偏癱肩痛 超聲導入 康復訓練

腦卒中后偏癱肩痛一般發生在腦卒中后2～3個月內，發病率達16%～84%[1-2]。多因轉運牽拉，體位擺放不當，肩關節半脫位，正常運動模式破壞，肩關節韌帶損傷，肌張力異常等原因導致[3]。臨床上常表現為肩關節疼痛及活動功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。早期及時干預治療，可有效幫助上肢手功能恢復。當前現代康復醫學的快速發展，治療方法不斷改進和創新，物理療法和綜合康復訓練的有機結合可使患者在一定程度上得到有效康復。本院康復中心在規范化康復訓練治療的基礎上行超聲導入治療偏癱肩痛患者，效果良好，現將康復治療經驗報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇我院康復中心2015年6月至2016年12月腦卒中后偏癱肩痛患者60例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組男21例，女9例，年齡 40～76（56.4±2.6）歲；病程 2 周～6 個月，平均（2.61±0.45）個月；腦梗死22例，腦出血8例。對照組男22 例，女 8 例；年齡 42～78（58.4±3.8）歲；病程 2 周～6個月，平均（2.71±0.46）個月；腦梗死 24例，腦出血 6例。納入標準：（1）符合腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準中腦出血和腦梗死的診斷標準且為首次發病[4]；經頭顱CT或MRI檢查確診且均為發病6個月內；（2）均有肢體運動功能障礙；意識清醒，不伴有認知障礙；（3）存在患側肩關節疼痛，肩關節經MRI或超聲檢查有水腫、積液異常征象；（4）年齡≤80 歲。排除標準：（1）肩關節本身的疾病、頸源性肩痛患者；（2）各種肌病和關節病者；（3）有嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能障礙者；（4）有其他繼發性改變的患者（如腦梗死合并腦出血患者）；（5）有明顯意識障礙和嚴重的認知功能障礙者。本研究獲得兩組患者的知情同意。兩組患者性別、年齡、病程等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 綜合康復訓練 由主管醫師、康復師、責任護士組成團隊對患者進行康復評估，制定個體化的康復訓練計劃。兩組患者均遵醫囑予降壓、改善腦循環等治療，不服用止痛藥物。建立家庭作業制度，由康復師提前指導，由患者和陪護共同完成，責任護士鼓勵并檢查每天家庭作業完成情況。綜合康復訓練治療和護理內容包括良肢位擺放、肩關節活動度訓練、肩周肌群肌力訓練、作業治療訓練等。訓練時間為：45min/次，5次/周，2周為1個療程，共進行2個療程。

1.2.2 超聲導入治療 觀察組在綜合康復訓練的基礎上進行超聲導入治療。超聲波治療儀為日本伊藤US-100型，頻率為800KHz，工作周期20%～70%；肩關節部位選擇：肩關節疼痛部位主要包括肩關節的三角區域，肱二頭肌長頭肌腱、岡上肌、岡下肌、大小圓肌等區域。超聲波治療儀操作：選擇脈沖式，輸出劑量為0.5～1.8W/cm2，速度 2～4cm/s；采用醫用耦合劑，均勻涂抹皮膚厚度在2mm左右，治療時間15min/次，5次/周，持續2周為1個療程，共進行2個療程。

1.3 療效評估 分別于治療前、治療2周后、治療4周后對兩組患者進行療效評估。（1）療效評定標準：顯效：患側肩部水腫及疼痛消失，肩關節活動無明顯受限；有效：患側肩部水腫消失，疼痛有所緩解，肩關節活動輕度受限；無效：患者癥狀及體征無明顯改善，肩關節活動明顯受限。總有效率為顯效率與有效率之和。（2）上肢功能評定采用Fugl-Meyer評定量表（簡稱FMA量表），上肢運動功能總積分為66分。（3）視覺模擬評分法（VAS評分）疼痛分級標準如下：0分表示為無痛，2分表示為輕微痛，4分表示為疼痛頻繁發作。

1.4 統計學處理 采用SPSS20.0統計軟件，計量資料以表示，比較采用t檢驗。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

由表1可見，觀察組治療4周后總有效率為90.0%，對照組為70.0%；觀察組優于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.573，P=0.023）。

2.2 兩組患者治療前后FMA量表、VAS評分情況比較見表2。

表2 兩組患者治療前后FMA量表、VAS評分情況比較

由表2可見，兩組患者治療前FMA量表、VAS評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。觀察組在治療2周和4周后FMA量表、VAS評分均優于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者在治療2周和4周后FMA量表、VAS評分均較治療前改善，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

肩關節是人體最大的關節。偏癱肩痛是在腦卒中疾病的基礎上發生的肩關節活動功能障礙，可能存在多種病理機制：既有中樞性疾病腦卒中的原因，也有偏癱上肢及肩關節局部的原因。羅金發等[5]研究顯示腦卒中后肩痛機制主要有解剖學發生改變、局部軟組織損傷、肌張力異常、神經系統病變等引起。患者肌張力升高時，肌肉痙攣發生，導致肩胛下肌的痙攣引發肩痛。Yi等[6]對55例偏癱患者行MRI檢查發現有33例患者偏癱側肩袖撕裂。腦卒中患者因廣泛的中央過敏常導致痛覺過敏，對肩部疼痛閾值更低[7]。多數患者在靜息狀態不發生疼痛，但在夜間肢體受壓或日間活動康復時發生，疼痛對患者康復的主動性起到了阻礙和延緩作用，同時也在一定程度上影響患者睡眠。因此，從明確肩痛的病因機制出發，制定個體化的康復訓練方案尤為重要。本研究對研究對象進行肩關節的MRI或超聲檢查，明確肩痛的原因為肩關節肌肉及關節囊的炎癥和水腫。

超聲導入治療是利用超聲波的彌散作用，既可發生理化、溫熱和機械效應，又可引起組織細胞漿流動、旋轉，通過發揮其聯合效應，改變組織內pH值，提高生物膜的通透性，加快組織的血液循環和新陳代謝，降低感覺神經興奮性，達到止痛效果[8]。患者入院后由醫生、康復師、責任護士共同進行康復評定，康復專科護士培訓指導良肢位擺放，治療師進行運動訓練，責任護士關注患者心理狀態和家庭作業完成情況。肩痛癥狀改善后，可以提升患者對康復的積極性，進一步改善上肢功能的恢復。本研究顯示，治療4周后，觀察組總有效率為90.0%，對照組為70.0%；兩組患者在治療2周和4周后上肢運動功能和疼痛分級明顯改善，差異有統計學意義。表明超聲波導入聯合康復手法訓練對腦卒中后偏癱側肩痛能顯著改善，并進一步提高上肢的運動功能。

醫護康一體化的團隊模式，可以與患者建立良好的溝通，使患者更容易接受，為腦卒中后肩痛患者提供幫助，減輕疼痛，也讓心理護理事半功倍。本研究不足之處有康復評定在實際過程中，存在一定主觀因素。針對存在的問題，需要加強質量控制，康復評定的醫護人員固定。對于評定時間單一、樣本量少等問題將在今后的研究中改善。

[1] 徐道明,郭海英,糜中平.腦卒中后肩痛的康復治療研究進展[J].中國康復,2013,28(5):385-387.doi:10.3870/zgkf.2013.05.027.

[2] Jeon W H,Park G W,Jeon H J,et al.The comparison of effects of suprascapular nerve block,intra-articular steriod injection,and a combination therapy on hemiplegic shoulder pain:pilot study[J].Annals of Rehabilitation Medicine,2014,38(2):167-173.doi:10.5535/arm.2014.38.2.167.

[3] 吳敏.腦卒中肩痛的發病機制與護理[J].內蒙古中醫藥,2014,33(14):156-157.doi:10.3969/j.issn.1006-0979.2014.14.182.

[4] 中華神經科學會,中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[5] 羅金發,英磊,倪朝民.腦卒中后肩痛病因和發病機制的研究進展[J].安徽醫學,2015,36(8):1037-1039.doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.08.041.

[6] Yi Y,Shim J S,Kim K,et al.Prevalence of the rotator cuff tear increases with weakness in hemiplegic shoulder[J].Annals ofRehabilitation Medicine,2013,37(4):471-478.doi:10.5535/arm.2013.37.4.471.

[7] Soo Hoo J,Paul T,Chae J,et al.Central hypersensitivity in chronic hemiplegic shoulder pain[J].Am J Phys Med Rehabil,2013,92(1):1-13.doi:10.1097/phm.0b013e31827df862.

[8] 黃麗琴,林燕,黃金秀.超聲藥物透入治療卒中后肩痛的療效觀察[J].現代實用醫學,2016,28(6):815-817.doi:10.3969/j.ossn.1671-0800.2016.06.064

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-687

310007 杭州市中醫院康復中心

許燕飛，E-mail：1329501742@qq.com

2017-03-28)

楊麗)