血液凈化聯合早期強化腸內營養支持治療高脂血癥性急性胰腺炎的療效分析

林介軍 周建偉 朱方超 蔣曉芬 宋麗 鮑洛文

血液凈化聯合早期強化腸內營養支持治療高脂血癥性急性胰腺炎的療效分析

林介軍 周建偉 朱方超 蔣曉芬 宋麗 鮑洛文

目的 分析血液凈化聯合早期強化腸內營養支持治療高脂血癥性急性胰腺炎（HAP）的臨床療效。方法 選取35例行血液凈化+早期強化腸內營養支持治療（加入ω-3多不飽和脂肪酸）的HAP患者為研究對象，觀察治療后患者腹痛緩解時間、住院時間、臨床療效以及實驗室指標、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分等的變化。結果 臨床總有效率為94.3%。治療7d后，HAP 患者血 WBC、中性粒細胞（N）、TG、TC、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血淀粉酶（AMY）及APACHEⅡ評分均明顯下降（均 P＜0.05）；血清IgA、IgG、IgM及CD3、CD4 T細胞亞群等免疫功能指標均明顯升高（均P＜0.05）；血清IL-15、IL-18及急性期C反應蛋白（CRP）均明顯下降（均P＜0.05），IL-10明顯升高（P＜0.05）。結論 血液凈化聯合早期強化腸內營養支持治療HAP，有利于減輕急性炎癥反應，保護腸黏膜屏障功能，提高患者免疫功能，改善患者預后，可在臨床推廣應用。

血液凈化 早期強化腸內營養支持 高脂血癥 急性胰腺炎

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化內科的常見疾病，主要臨床表現為上腹突發性的劇烈疼痛、惡心、嘔吐、發熱、血淀粉酶（AMY）急劇增高等。近年來，高脂血癥性急性胰腺炎（HAP）的發病率逐漸增高。有學者認為持續高脂血癥會加速AP進程，增加并發癥的發生率，從而導致不良預后[1]。因此，積極降低血TG水平是治療的重要一環。研究表明血液凈化技術可有效降低TG水平，減輕全身炎癥反應，目前已廣泛用于HAP的治療[2]。亦有研究報道早期腸內營養治療能明顯改善HAP患者的消化功能，減輕炎癥反應，從而改善患者的營養狀況，有利于病情好轉[3]。本院近年來采用血液凈化聯合早期強化腸內營養支持治療HAP，筆者觀察了35例患者的療效、治療的安全性以及對免疫功能的影響，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2016年1月在本院消化內科住院行血液凈化+早期強化腸內營養支持治療的35例HAP患者作為研究對象。其中男20例，女15例；年齡 22～57（39.1±13.2）歲。HAP 的診斷標準：AP 的診斷參照中華醫學會外科學會胰腺學組制定的AP診斷標準；既往有高脂血癥病史；首次就診，入院時血清TG≥11.3mmol/L或TG 5.65～11.3mmol/L但血清可見乳糜樣改變。排除膽道疾病、嗜酒、暴飲暴食、腫瘤、細菌感染及藥物等原因引起的胰腺炎。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎治療 入院時要求患者禁食，并給予胃腸減壓、生長抑素（抑制胰酶分泌）、奧美拉唑（抑制胃酸分泌）、液體復蘇、糾正水電解質及酸堿平衡、控制感染及相應對癥支持治療。

1.2.2 早期強化腸內營養支持治療 患者入院24 h，在鼻腔胃鏡引導下放置空腸營養管，給予大黃水煎液復蘇腸胃功能，待患者出現規律的腸蠕動并可聞及腸鳴音或肛門排氣后，給予腸內營養制劑輸入。具體方案：早期給予少量米湯；若無胃腸道不適反應，給予腸內營養混懸液+ω-3多不飽和脂肪酸（多烯酸乙酯軟膠囊，北京百慧生化制藥有限責任公司，規格：0.25g，批號：060802）0.1g/（kg·d）進行鼻飼，開始給予少量營養液（以15滴/min緩慢滴入），2～3d若無明顯異?？芍饾u增量至240滴/min，直至滿足23～35kcal/（kg·d）的能量需求。實施腸內營養時遵循“先增量、后增濃度”的原則，并根據具體情況調整劑量和滴速。待患者腹痛癥狀消失、胰周炎性滲出逐步吸收后（一般20d左右），可逐漸過渡到經口進食，開始以半流質飲食為主，腸內營養可逐步減量。

1.2.3 血液凈化 患者在早期強化腸內營養支持治療的基礎上，給予持續靜脈-靜脈血液凈化治療，自股靜脈或頸內靜脈置入血液透析導管，建立血管通路；采用血液灌流聯合持續性靜脈血液濾過（CVVH）治療，CVVH應用Diapact CRRT機（由B.Braun Medizintechnologie GmbH 生產，型號：Diapact CRRT），前置換，使用南京軍區總醫院的置換液配方，并根據電解質水平作調整，置換液流速為30～50ml/min，血流量200～260ml/min，低分子肝素鈣（由深圳賽保爾生物藥業有限公司生產，規格：0.8ml，16400AXa IU，批號：150907）抗凝，并根據患者容量負荷確定并調整超濾量，每12h更換濾器1次，持續治療24h。灌流器采用珠海麗珠HA-330型血液灌流器（由珠海健帆生物科技有限公司生產，型號：HA-330），血流量200～260ml/min，治療2h。血液灌流結束后繼續行CVVH治療。共進行3次治療，每次治療間隔12h。

1.3 觀察指標 觀察指標包括患者腹痛緩解時間、住院時間、臨床療效、實驗室指標、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分等。臨床療效評價：依據《中國AP診治指南》中制定的AP療效評價標準，即經治療后腹痛等臨床癥狀及體征基本消失，各項實驗室指標檢測結果恢復至正常水平為“痊愈”；經治療后腹痛等臨床癥狀及體征改善，各項實驗室指標檢測結果恢復至正常水平70%以上為“有效”；經治療后臨床癥狀及體征未改善，甚至惡化為“無效”。臨床總有效率=（痊愈例數+有效例數）/總例數×100.00%。APACHEⅡ評分：在入院時、治療7d后進行評估，評分內容包括急性生理學、年齡、慢性健康狀況等3個方面，3者得分相加，即最終得分；理論最高分為71分，分值越高表示病情越重。實驗室檢測：在入院時、治療7d后抽取血液樣本進行實驗室檢測。實驗室指標包括血WBC、中性粒細胞（N）、TG、TC、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、AMY，血清 IgA、IgG 和IgM及CD3、CD4 T細胞亞群等免疫功能指標，血清IL-10、IL-15、IL-18 水平及急性期 C 反應蛋白（CRP）水平。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件。計量資料用表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后基本情況 經治療，患者痊愈、有效、無效分別為 12、21、2 例，臨床總有效率為 94.3%（33/35）；腹痛緩解時間為（2.7±0.8）d，住院時間為（18.07±5.61）d。

2.3 治療前后實驗室一般指標比較 治療7d后，35例 HAP 患者血 WBC、N、TG、TC、BUN、Cr、AMY 等指標均明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 35例HAP患者治療前后實驗室一般指標比較

2.4治療前后免疫功能指標比較 治療7d后，35例HAP患者各項免疫功能指標均明顯升高，差異均有統計學意義（均 P＜0.05），見表 2。

表2 35例HAP患者治療前后免疫功能指標比較

2.5 治療前后炎性因子指標比較 治療7d后，35例HAP患者IL-15、IL-18及CRP均明顯下降，IL-10明顯升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

2.6 治療前后APACHEⅡ評分比較 治療7d后，35例HAP 患者 APACHEⅡ評分為（9.16±2.31）分，較入院時（21.36±6.08）分明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 35例HAP患者治療前后炎性因子指標比較

3 討論

HAP的發病機制較為復雜，高濃度的TG水平會使血液處于高凝狀態，極易產生血栓；同時，血清內所積聚的大量脂質顆?？墒挂认傥⒀茏枞瑢е乱认俳M織微循環障礙。此外，高濃度胰酯酶可導致游離脂肪酸增高，使機體發生酸中毒，激活胰酶原，加重胰腺炎癥反應，導致血脂代謝障礙。通過傳統的禁食、抗凝、胰島素及降脂藥物治療，可以降低患者血脂水平，但起效慢、部分重癥患者治療效果差。臨床研究表明血液凈化可明顯降低患者體內高濃度的TG水平，清除循環中的炎癥因子，阻斷全身炎性反應，改善患者病情及預后[5]。

本院采用血液灌流+血液透析組合型血液凈化治療 HAP，治療 7d 后患者血 WBC、N、TG、TC、BUN、Cr、AMY及APACHEⅡ評分均明顯下降；提示組合型血液凈化可有效降低患者血清TG水平，改善腎功能，降低炎癥細胞水平，減輕胰腺損傷，維持機體內環境的平衡。近年來研究表明 IL-1、IL-6、IL-8、IL-15、IL-18 等促炎因子和IL-2、IL-4、IL-10等抗炎細胞因子共同參與了HAP炎癥反應的發生、發展[6-7]。研究表明HAP患者體內血清IL-15、IL-18水平升高與胰腺壞死、胰外器管功能障礙的發生關系密切，與胰腺炎癥反應的嚴重程度呈正相關[8]。本研究結果表明，治療7d后HAP患者血清IL-15、IL-18及CRP水平均明顯下降，IL-10明顯升高；提示組合型血液凈化可持續清除患者體內的炎癥因子，減輕全身炎性反應程度，阻斷病情的持續發展。

HAP患者的高分解、高代謝狀態極易導致機體出現負氮平衡，不利于病情發展。研究表明早期合理的營養支持可明顯改善HAP患者的營養狀態，改善預后[9]。ω-3多不飽和脂肪酸是從深海魚油中提取的人體日常必需的脂肪酸，包含二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）；臨床研究證實其可改善炎癥性疾病患者的營養狀態，增加淋巴細胞、抗原呈遞細胞及NK細胞的細胞毒反應，調節機體免疫功能，從而達到維持抗炎促炎平衡狀態的目的[10]。本組HAP患者在治療早期放置空腸營養管，并給予大黃水煎液以促進胃腸排氣、排便功能，待患者恢復排氣、腹痛癥狀緩解后，給予添加ω-3多不飽和脂肪酸的早期強化腸內營養支持治療。結果顯示治療7d后患者血清 IgA、IgG、IgM及CD3、CD4 T細胞亞群等免疫功能指標均明顯升高；說明早期強化腸內營養有利于供給患者機體需要的能量，避免因高分解、高代謝狀態出現的代謝紊亂，可以起到保護腸黏膜屏障功能的作用，并同時提高機體的免疫功能，更有利于有效清除患者體內的炎癥因子，減輕全身炎性反應程度，阻斷病情的持續發展。

綜上所述，血液凈化聯合早期強化腸內營養支持治療HAP，有利于減輕急性炎性反應，保護腸黏膜屏障功能，提高患者免疫功能，改善患者預后，可在臨床推廣應用。

[1] 張奕秉,潘杰,朱麗明,等.高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點和預后分析[J].重慶醫學,2013,11(33):4030-4031,4033.

[2] 孫仁華,李茜.連續性腎臟替代治療的研究進展[J].浙江醫學,2012,34(2):75-78.

[3] 周鋒偉.重癥急性胰腺炎患者腸道菌群、腸道屏障功能變化及益生菌的干預效果[J].中國基層醫藥,2016,23(24):3753-3756.

[4] 趙波,張黎軍.重癥急性胰腺炎并發癥患者的心率變異性[J].微循環學雜志,2016,26(4):46-49.

[5] 袁靜泊,黃先玫,李小莉,等.妊娠合并急性胰腺炎對新生兒呼吸窘迫綜合征的影響[J].浙江醫學,2012,34(11):939-941.

[6] 李科,劉明華,張雷,等.連續性血液凈化治療聯合烏司他丁對急性胰腺炎患者TLR4、血漿炎癥因子及白介素的影響[J].現代生物醫學進展,2017,17(12):2260-2263.

[7] 楊立新,杜麗川,劉欣,等.四種評分標準對高脂血癥性急性胰腺炎病情和預后的評估作用[J].中華內科雜志,2016,55(9):695-699.

[8] 吐爾洪·阿布力克木,宋保林.鼻空腸營養在老年膽源性重癥急性胰腺炎中的早期應用[J].中華普通外科學文獻（電子版）,2016,10(6):413-416.

[9] 王黎.早期腸內外營養對老年胰腺炎患者術后腸黏膜形態學變化的影響[J].中國老年學雜志,2016,36(12):2972-2973.

[10] 田濤,趙允召,黎介壽,等.n-3多不飽和脂肪酸抑制SphK1信號通路改善膿毒癥的炎性反應[J].腸外與腸內營養,2016,23(5):309-313.

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