彩色多普勒超聲在尿毒癥患者人工造瘺血管中的應用①

黃 卓，王繁博，王曉慧，李 丹，盧曉蕭，黃雪蘭，鄒曉娉

( 佳木斯大學附屬第一醫院超聲科, 黑龍江 佳木斯 154003)

彩色多普勒超聲在尿毒癥患者人工造瘺血管中的應用①

黃 卓，王繁博，王曉慧，李 丹，盧曉蕭，黃雪蘭，鄒曉娉

( 佳木斯大學附屬第一醫院超聲科, 黑龍江 佳木斯 154003)

目的：探討彩色多普勒超聲在尿毒癥患者人工造瘺血管中的臨床應用價值。方法：應用超聲檢查并監測尿毒癥患者的人工造瘺血管的造瘺口血流量及內徑、橈動脈、頭靜脈，血管壁及管腔內、外情況，并行脈沖多普勒頻譜檢查。結果：16例患者發生一種或一種以上并發癥，其余26例未發生顯著并發癥，符合透析標準。結論：彩色多普勒超聲能及時發現人工造瘺血管的并發癥并給予相關的臨床治療建議，具有很高的臨床應用價值。

人工造瘺血管；彩色多普勒超聲；尿毒癥

近年來尿毒癥患者越來越多，血液透析為慢性腎衰的臨床治療治療提供了新方法，可減少尿毒癥患者的癥狀， 對延長尿毒癥患者的生存期均有一定的意義，自體動靜脈造瘺(AVF)是建立透析通路的首選方法[1]，尿毒癥患者可以應用血管通路反復透析來維持透析，延長生命。造瘺術前行彩色多普勒超聲測量橈動脈及頭靜脈內徑及多普勒測量血流情況，篩選合適造瘺患者，可以提高手術成功率，術后行超聲檢查定期監測造血管通路是否通暢，是否合并并發癥[2]。因此，彩超應用于人工造瘺血管的動態檢測，有助于造瘺口異常的早期發現，并對并發癥的處理具有指導意義。本文回顧性分析了我院從2014-10～2016-10共42例患者的臨床資料及超聲圖像，將其中的并發癥特點及類型進行整理歸納，分述如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組42例患者均為血液透析治療的尿毒癥患者。男28例，女14例，所有病例均行上肢前臂動、靜脈造瘺術，造瘺血管均為左側上肢橈動脈和頭靜脈，造瘺后時間0.5～3年。

1.2 方法

應用飛利浦公司IE33彩色多普勒超聲診斷儀，彩色多普勒超聲檢查：首先順頭靜脈向上找到吻合口，CDFI顯示：造瘺口血流呈“彩色噴射”狀[3]。二維超聲觀察橈動脈、內瘺處、頭靜脈及血管走形情況，測量造瘺口內徑，血流速度，通過吻合口的血流量，橈動脈及頭靜脈內徑，監測吻合口是否狹窄，血管腔及造瘺口有無血栓等并發癥。

1.3 統計學方法

采用SASS18.0統計軟件，多樣本兩兩比較行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組 42 例患者，16 例發生一種或一種以上并發癥。①血栓形成：血栓形成的8例，其中6例吻合口血栓形成，2例頭靜脈局段血栓形成。②狹窄：4例瘺口狹窄，2例頭靜脈狹窄， 頭靜脈處狹窄內徑分別為0.18cm，0.20cm，管徑狹窄率 30%～78%。③2例橈動脈內-中膜增厚，厚約0.12cm。④頭靜脈瘤樣擴張1 例。⑤假性動脈瘤2例。其余26例未發生顯著并發癥，其監測數值如下，見表1。

表1 人工造瘺手術患者術后1周及6周的橈動脈、 頭靜脈內徑及吻合口血流量比較

比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

血液透析是治療尿毒癥的主要方法，AVF可以有效地建立血管通路，因此定期監測人工動靜脈通路，可以早期及時的發現通路異常，并能給與相關對癥治療，能延長其使用周期。目前國、內外在人工動靜脈通路研究中沒達成一致。本文通過對病例的研究對比，分析并總結出人工動靜脈通路的參數指標，給予臨床治療及預后做出評估及指導。

3.1 成功內瘺

尿毒癥患者內瘺的大小直接影響透析的效果，有文獻報道理想內瘺血流量以400～600mL/min 為宜[4]，若流量過大(大于1000mL/min)可造成回心血量增加，心臟負擔加重，從而導致心力衰竭，流量過小(小于300mL/min)則達不到透析標準。造瘺口一般在手術后第 4～6周成熟，血管通路的指標可以達到透析標準的要求，過早使用新建的內瘺及吻合口過大也會導致血管瘤樣擴張[5]。有研究者認為造瘺口內徑3～5mm為佳 ，通過本次搜集46例患者病例對比分析，造瘺口最小內徑2.0mm，平均內徑4.8mm ，最大內徑6.5mm，與本次研究的結果一致。內瘺血流量的最佳透析值范圍尚未達成一致， 有研究者稱內瘺血流量最低值須>300mL/min為宜，也有研究者稱>500mL/min。本組26例正常透析的人工造瘺患者，造瘺術后至今(0.5～2年)，血流量測量范圍最低542mL/min，最高818mL/min，平均680mL/min， 各項透析指標正常。其余合并并發癥的16例患者，血流量測量范圍最低204mL/min，最高508mL/min，平均356mL/min， 結合以往研究者的各項數據標準，血流量>500mL/min，尿毒癥患者血液透析指標多數正常;血流量在300～500mL/min， 要對造瘺口進行定期監測，及時發現早期并發癥，并給與相應的臨床治療，提高造瘺口的使用壽命。

3.2 內瘺并發癥

尿毒癥透析患者多為老年人，心血管、糖尿病等并發癥多，血管壁順應性低，重復穿刺血管等因素，容易引起并發癥。血栓形成是AVF最常見的并發癥， 吻合口是主要部位，頭靜脈及吻合口血栓的發生率高于橈動脈[6]。急性血栓通過溶栓可以使血管再通恢復功能；陳舊性血栓可手術取栓治療，如以上方法全部無效可以重新建立人工內瘺[7,8]。狹窄是引起動靜脈內瘺功能喪失的主要原因， 需要及時處理。內瘺狹窄的治療方法為手術切除狹窄段重新吻合術，經皮腔內血管成形技術等。靜脈瘤樣擴張 靜脈瘤樣擴張形成與 高血壓、血流流速增快，糖尿病，造瘺口使用過早等因素有關。靜脈瘤如血流量正常，可繼續使用，如超聲檢查提示靜脈瘤內出現血栓，即使符合血流量指標，也應行溶栓治療。皮膚損傷，動靜脈瘺部位反復穿刺，感染等因素均可造成假性動脈瘤。彩色超聲二維超聲表現：病變的動脈血管旁呈梭形或囊狀膨大無回聲或者混合回聲，瘤腔內可探及紊亂血流信號，流速慢，呈湍流或旋轉血流信號，CDFI:可探及特征性頻譜(雙期雙向)。小的動脈瘤也用彈性繃帶保護， 大者需手術治療。

綜上所述，應用彩色多普勒超聲監測尿毒癥患者人工造瘺血管可早期發現AVF并發癥，可對臨床治療提供指導及參考意見，在臨床應用上有很好的指導價值。

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黃卓(1980～)男，黑龍江大慶人，在讀碩士研究生。

鄒曉娉 (1963～)女，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫師，教授。E-mail:zouxp8566@163.com。

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1008-0104(2017)06-0116-02

2016-06-02)