系統(tǒng)化管理對(duì)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)和相關(guān)危險(xiǎn)因素的影響

汪建平 辛慶鋒

系統(tǒng)化管理對(duì)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)和相關(guān)危險(xiǎn)因素的影響

汪建平 辛慶鋒

目的 研究系統(tǒng)化管理對(duì)急性缺血性腦卒中首次發(fā)作后復(fù)發(fā)和相關(guān)危險(xiǎn)因素的影響。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將108例急性非心源性缺血性腦卒中首次發(fā)作患者分為對(duì)照組和研究組，每組各54例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)管理模式，研究組采用系統(tǒng)化管理模式。對(duì)比兩組患者缺血性腦卒中知識(shí)認(rèn)知情況、復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素控制率和第1年復(fù)發(fā)率。結(jié)果 干預(yù)1年后，研究組和對(duì)照組復(fù)發(fā)率分別為3.70%(2/54)和14.81%(8/54)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組患者缺血性腦卒中知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥控制率均高于對(duì)照組，同時(shí)抑郁和焦慮負(fù)面情緒評(píng)分低于對(duì)照組，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 系統(tǒng)化管理可以降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率，可能與提高患者缺血性腦卒中知識(shí)認(rèn)知水平、復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素控制率和心理健康等密切相關(guān)。

系統(tǒng)化管理；缺血性腦卒中；危險(xiǎn)因素；復(fù)發(fā)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是一種致死率、致殘率和復(fù)發(fā)率均高的疾病，其第1年復(fù)發(fā)率約為12%[1]，腦卒中復(fù)發(fā)往往會(huì)加重患者病情，使患者致死率和致殘率成倍增加[2]。及早、合理、系統(tǒng)地進(jìn)行缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防是降低急性缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，特別是針對(duì)高血壓、糖尿病、高脂血癥、生活方式等可預(yù)防危險(xiǎn)因素的管理與控制，是預(yù)防復(fù)發(fā)的主要手段[3]。因此，本研究通過(guò)加強(qiáng)對(duì)急性缺血性腦卒中的系統(tǒng)化管理，探討其對(duì)急性缺血性腦卒中第1年復(fù)發(fā)率和相關(guān)可預(yù)防復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選擇2015-01—12我院神經(jīng)內(nèi)科住院的首次發(fā)病的急性缺血性腦卒中患者144例，其診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，然后采用TOAST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病因分型排除心源性栓塞型14例，再去除其中資料不全及失訪者22例，共入選108例急性非心源性缺血性腦卒中首次發(fā)病患者，均同意試驗(yàn)且簽署研究計(jì)劃、知情同意書(shū)并獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將108例患者分為對(duì)照組和研究組，每組各54例。對(duì)照組男32例，女性22例，年齡37～68歲，平均年齡(54.84±8.25)歲，其中大動(dòng)脈粥樣硬化型39例，小動(dòng)脈閉塞型12例，不明原因型3例；研究組男34例，女20例，年齡38～69歲，平均年齡(55.36±7.48)歲，其中大動(dòng)脈粥樣硬化型37例，小動(dòng)脈閉塞型13例，不明原因型4例。兩組患者在性別、年齡、TOAST病因分型等一般資料組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組患者出院后采用傳統(tǒng)的缺血性腦卒中院外管理模式，即參加1次30 min的非互動(dòng)式小組講座，并發(fā)放一份自制《缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南》手冊(cè)，患者參照手冊(cè)進(jìn)行藥物、膳食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣等自我管理和適時(shí)隨診。研究組患者出院后接受系統(tǒng)化管理模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 組建干預(yù)小組 由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)理人員、社區(qū)醫(yī)師、心理科醫(yī)師和醫(yī)院延伸護(hù)理服務(wù)人員組成干預(yù)小組。干預(yù)小組成員由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師依照《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》和《中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015》對(duì)小組成員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，共同確立每次門(mén)診授課內(nèi)容及膳食、運(yùn)動(dòng)、作息時(shí)間等個(gè)體健康行為優(yōu)化計(jì)劃，以及通過(guò)微信平臺(tái)與患者實(shí)時(shí)溝通飲食、藥物、身體活動(dòng)相關(guān)信息和藥物干預(yù)策略等。

1.2.2 小組課程 出院后第1個(gè)月內(nèi)，研究組患者每周參加1次小組課程。第1周：對(duì)患者進(jìn)行腦血管病一級(jí)預(yù)防的相關(guān)知識(shí)(如血壓、血脂、血糖、飲食、肥胖、飲酒、吸煙、藥物等與缺血性腦卒中密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素以及如何控制等相關(guān)知識(shí))宣教，小組課程后個(gè)體化收集每一患者上述危險(xiǎn)因素的相關(guān)情況、聽(tīng)取患者個(gè)人關(guān)注或困惑的相關(guān)問(wèn)題并給予積極回應(yīng)，心理科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)量表測(cè)定并給予個(gè)體心理疏導(dǎo)等。第2周：干預(yù)小組通過(guò)對(duì)第1周小組課程結(jié)束后患者反饋的信息進(jìn)行歸納分析，對(duì)患者困惑或認(rèn)識(shí)模糊的方面進(jìn)行重點(diǎn)知識(shí)宣教。幫助患者制定自我管理計(jì)劃、個(gè)人重點(diǎn)關(guān)注方面和生活健康行為優(yōu)化計(jì)劃。第3周：參加1次/d門(mén)診管理，由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師和護(hù)理人員從07：00—19：00共12 h門(mén)診陪同，全程監(jiān)控和指導(dǎo)患者一日遵囑服藥情況、相關(guān)指標(biāo)測(cè)評(píng)(血壓、血糖、血脂等)、生活方式、個(gè)體化飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。第4周：回顧問(wèn)題解決情況，針對(duì)患者實(shí)際問(wèn)題或案例進(jìn)行逐一剖析和提出解決方案。

1.2.3 后續(xù)隨訪 主要通過(guò)1次/2周的電話隨訪、微信平臺(tái)實(shí)時(shí)溝通和1次/月的門(mén)診隨訪等方式對(duì)患者遵囑服藥、指標(biāo)控制(血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸)、合理飲食、適當(dāng)身體活動(dòng)、堅(jiān)持康復(fù)功能鍛煉、規(guī)律生活作息和糾正不良嗜好情況進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 缺血性腦卒中知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查 分別于入組時(shí)和干預(yù)12個(gè)月后向兩組患者發(fā)放本研究小組自行設(shè)計(jì)的缺血性腦卒中預(yù)防知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括缺血性腦卒中基礎(chǔ)知識(shí)、二級(jí)預(yù)防相關(guān)知識(shí)、生活習(xí)慣、用藥治療、飲食和運(yùn)動(dòng)等，總分100分，得分越高患者缺血性腦卒中知識(shí)認(rèn)知水平越高，回收問(wèn)卷后計(jì)算兩組患者的缺血性腦卒中知識(shí)平均分。

1.3.2 危險(xiǎn)因素控制率 常規(guī)生化指標(biāo)空腹血糖、血脂、同型半胱氨酸采用邁瑞B(yǎng)S-300全自動(dòng)生化分析儀(深圳邁瑞)進(jìn)行檢測(cè)。參照《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》中對(duì)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素指標(biāo)的控制標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)兩組患者的高血壓、糖尿病、脂代謝異常和高同型半胱氨酸等危險(xiǎn)因素的控制率。

1.3.3 心理健康狀況 分別于入組時(shí)和干預(yù)12個(gè)月后，向兩組患者發(fā)放漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和抑郁量表(HAMD)測(cè)評(píng)兩組患者的焦慮和抑郁負(fù)面情緒，結(jié)果按1～4分Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分越高患者焦慮或抑郁等負(fù)面情緒越嚴(yán)重[5]，回收問(wèn)卷后計(jì)算兩組患者的HAMA和HAMD平均分。

1.3.4 缺血性腦卒嚴(yán)重復(fù)發(fā)率 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)是指原有的神經(jīng)缺損癥狀和體征好轉(zhuǎn)或消失后出現(xiàn)新的同側(cè)或?qū)?cè)神經(jīng)缺失癥狀和體征，并且經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為新的梗死病灶。缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率＝非心源性缺血性腦卒中復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者缺血性腦卒中知識(shí)認(rèn)知情況比較兩組患者干預(yù)前缺血性腦卒中知識(shí)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者缺血性腦卒中知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分均較干預(yù)前升高，且試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，差異均具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表1)。

表1 兩組患者缺血性腦卒中知識(shí)認(rèn)知情況比較(±s)

表1 兩組患者缺血性腦卒中知識(shí)認(rèn)知情況比較(±s)

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值研究組 54 54.89±9.38 82.26±7.54 16.712 2 0.000 0對(duì)照組 54 56.22±10.25 67.43±8.67 6.136 0 0.000 0 t值 0.703 4 9.484 6 P值 0.483 3 0.000 0

2.2 兩組患者危險(xiǎn)因素控制率組間比較 干預(yù)12個(gè)月后，干預(yù)組患者高血壓、糖尿病、高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥等危險(xiǎn)因素的控制率均明顯高于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

2.3 兩組患者心理健康狀況的比較 干預(yù)前，研究組與對(duì)照組HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)12個(gè)月后，研究組HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，組間比較差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表3)。

2.4 兩組患者缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率的比較 隨訪12個(gè)月，研究組和對(duì)照組缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率分別為3.70%(2/54)和14.81%(8/54)，研究組明顯低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝3.967 3，P＝0.046 4)。

表2 兩組患者危險(xiǎn)因素控制率組間比較[n(%)]

表3 兩組患者心理健康狀況的比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者心理健康狀況的比較(±s) 單位：分

組別 HAMA HAMD干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 54.86±7.20 29.67±5.84 57.12±6.80 35.18±5.05對(duì)照組 55.42±7.40 46.75±5.60 56.68±6.90 49.12±6.10 t值 0.396 1 15.472 0 0.330 6 12.835 0 P值 0.692 8 0.000 0 0.741 6 0.000 0

3 討論

既往文獻(xiàn)報(bào)道顯示[6-7]：急性缺血性腦卒中具有近期和遠(yuǎn)期均高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，其1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率約為4%，1年復(fù)發(fā)率約為12%，5年復(fù)發(fā)率可高達(dá)29%左右。查閱國(guó)內(nèi)外研究，急性缺血性腦卒中復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素總結(jié)起來(lái)主要包括[8-10]：①動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥和高同型半胱氨酸等。②不良生活方式，如吸煙、酗酒、便秘、睡眠障礙、缺乏活動(dòng)等。③患者及家屬預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)認(rèn)知水平因素。④心理健康狀況，如負(fù)面情緒嚴(yán)重影響患者進(jìn)行缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的能動(dòng)性，加大患者復(fù)發(fā)率和干擾患者康復(fù)、回歸社會(huì)。上述缺血性腦卒中復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制與管理是一項(xiàng)動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)和持續(xù)的工程，因此，及早合理地對(duì)首次急性缺血性腦卒中患者實(shí)施系統(tǒng)化管理措施在控制與管理上述危險(xiǎn)因素方面顯得尤為重要。

本研究通過(guò)組建由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)理人員、社區(qū)醫(yī)師、心理科醫(yī)師和醫(yī)院延伸護(hù)理服務(wù)人員組成干預(yù)小組，共同確立每次門(mén)診授課內(nèi)容及膳食、運(yùn)動(dòng)、生活方式的干預(yù)方案，并且由干預(yù)小組成員全程陪同患者參加一日門(mén)診活動(dòng)，對(duì)患者的用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、相關(guān)預(yù)防知識(shí)宣教全程跟蹤和指導(dǎo)，后續(xù)通過(guò)微信平臺(tái)與患者實(shí)時(shí)溝通飲食、藥物和身體活動(dòng)相關(guān)信息和個(gè)體健康行為優(yōu)化策略等。通過(guò)對(duì)54例首次急性缺血性腦卒中患者實(shí)施系統(tǒng)化管理措施，并與傳統(tǒng)管理的對(duì)照組患者進(jìn)行比較，結(jié)果證實(shí)：①研究組患者對(duì)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防知識(shí)認(rèn)知評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明系統(tǒng)化管理能夠提升患者對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)的認(rèn)知水平。②干預(yù)組患者高血壓、糖尿病、高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥等危險(xiǎn)因素的控制率均明顯高于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示系統(tǒng)化管理對(duì)控制影響患者復(fù)發(fā)的動(dòng)脈硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素具有明顯優(yōu)勢(shì)。③干預(yù)組患者負(fù)面情緒評(píng)分均低于對(duì)照組，提示系統(tǒng)化管理能夠通過(guò)心理干預(yù)促進(jìn)患者心理健康恢復(fù)，利于患者及早身體康復(fù)和回歸社會(huì)。④隨訪12個(gè)月，干預(yù)組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，證實(shí)系統(tǒng)化管理能夠降低首次急性缺血性腦卒中患者第1年復(fù)發(fā)率。

綜上所述，系統(tǒng)化管理可顯著提高缺血性腦卒中患者對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的控制率和改善患者心理健康，進(jìn)而降低首次急性缺血性腦卒中患者第1年復(fù)發(fā)率，值得在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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10.13517/j.cnki.ccm.2017.12.013

462002 漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第三附屬醫(yī)院內(nèi)一科

2017-08-21)