維持性血液透析患者預防高血壓腦出血的自我管理

周立坤 惠莉

維持性血液透析患者預防高血壓腦出血的自我管理

周立坤 惠莉

目的 探討維持性血液透析患者預防高血壓腦出血的自我管理。方法 選擇2010-03—2016-03在某院長期透析并發高血壓患者392例。隨機分為觀察組和對照組各196名，對兩組患者分別實施自我管理和常規護理。結果 自我管理干預后觀察組患者腦出血的發生率明顯低于對照組，并發癥知曉率上升；血壓控制優良率呈上升趨勢，血壓控制不良率呈下降趨勢，患者用藥依從性、限鹽限量飲食、規律透析、體育鍛煉等行為均有所改善；各種并發癥發生率減少，用藥依從性有所提高，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 自我管理對預防維持性血液透析并發高血壓腦出血患者有重要意義。

維持性血液透析；高血壓腦出血；自我管理

在維持性血液透析(下稱血透)患者中，高血壓患病率高達70%～90%[1-2]。盡管其治療率已達到76%～97%，但是高血壓的控制率卻不足30%[1-2]。隨著患者透齡的延長，合并心腦血管疾病的概率也隨之增加，尤其是腦出血，常成為血透患者全因死亡的獨立危險因素之一，占死因的第一位[3]。有研究提示，自我管理不良是維持性血透患者并發高血壓腦出血的一項獨立危險因素。約23%～72%的患者有不同程度的用藥依從性不良[4-5]，不定期門診復查及不良生活方式、不規律透析等對患者預后有著重要影響。我院為全軍腎臟病治療中心，長期進行血透患者較多，在透析患者中并發高血壓腦出血者較多見，針對此種情況，自2012年4月我科與血透科室共同制定出預防血透并發高血壓腦出血患者的自我管理方案，并進行臨床實施，取得良好效果。現報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2010-03—2016-03在我院進行透析并發高血壓的患者，且溝通交流能力正常。隨機分為觀察組和對照組，各196例，其中男261例，女131例；年齡39～71歲，平均(51±5.0)歲；文化程度：大學37例，大專20例，高中125例，初中及以下210例；透析時間5～6年，平均(5.0±1.4)年。糖尿病腎病64例，高血壓腎病76例，慢性腎小球腎炎88例，慢性腎盂腎炎79例，腎病綜合征85例。兩組在病情、病程、性別、年齡等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予常規健康指導、飲食指導、心理疏導、健康宣教、用藥知識、適當鍛煉等。觀察組在給予常規護理的方法上，采取自我管理模式，取得患者及家屬的配合。具體如下。

1.2.1 建立自我管理小組 成員5～6名，由神經外科及血透科室醫生各1～2名，兩科室護士長，兩科室高年資護士各1～2名。負責患者電話隨訪，健康檔案管理，自我管理培訓，集體授課，專題講座，血透患者聯誼會舉辦等高血壓預防等相關知識培訓。

1.2.2 建立健康檔案 詳細了解患者的個性特征，生活方式，自我管理現狀，病情現狀，透析間隔時間，記錄患者的姓名、性別、血壓、體質量、地址、體育鍛煉情況、聯系電話。檔案一式兩份，一份由患者自己保管并隨時記錄，另一份由小組成員保管。

1.2.3 向患者傳授自我管理培訓理念 普及體育鍛煉的意義及方法，使其正確認識到重要性。體育鍛煉方面采用葉秀敏等[6]研究的“4W2H”的自我管理方法。該方法有效的提高了患者體育鍛煉的依從性。“4W2H”法，則是讓患者將運動內容制成一張工作表，主要內容包括what(想通過運動達到的目標是什么、學到了什么、有什么問題)、where(運動場所在哪里)，when(每天什么時間運動、每次運動多長時間、每周運動幾次)，who(運動中誰來監督)，how(什么樣的運動方式、什么方式解決問題)，help(有問題如何尋求幫助)。該方法旨在教會患者如何制定計劃，何人監督，怎樣有效利用各種醫療資源，堅持自我管理[6]。

1.2.4 患者自我管理培訓方式 主要由培訓小組人員授課，每兩周一次，包括集體教育活動、隨機性教育、示范性教育、小組討論、個別指導和健康知識宣傳冊。集體教育活動：由小組成員進行相關知識專題講座，向患者說明自我管理的概念、目的及自我管理在疾病康復中的作用，患者應做到的自我管理項目：①控制高血壓。嚴格用藥的依從性，了解血透對不同藥物清除的影響，配合醫生根據自己的個體差異來調整藥物的劑量；掌握每種藥物的服用方法及注意事項，讓家屬提醒并監督患者用藥，制訂血透患者居家血壓登記表，教會患者及家屬正確測量血壓并記錄，應用鬧鐘提醒服藥并做好記錄。②低鹽低脂肪飲食。透析只是間歇性治療,只有飲食和平日的保養才是持續性治療，所以患者的飲食，應加以科學的規劃與管理，才能確保得到充足的營養來戰勝疾病。飲食上應安排高熱量、高維生素、優質高蛋白低鹽低脂肪飲食。③肝素個體化。對于高危出血傾向的，要掌握其癥狀，當有不明原因牙齦出血、鼻出血、皮膚易有瘀斑癥狀時，要及時與醫生溝通，采用無肝素透析或枸櫞酸鈉透析，預防低鈣血癥的發生，告知患者當出現口唇、四肢發麻及抽搐癥狀時要及時與護士溝通。④控制體質量。每天應對患者測體質量并記錄，控制高鉀高磷食物，如香蕉、橘子、蘑菇、動物內臟等，解決患者口渴的小技巧，如嚼口香糖，口含冰塊。切勿透析前暴飲暴食。⑤保持情緒穩定。保持平和心態，切勿情緒波動，戒煙酒，防止血管痙攣導致出血，養成良好的生活習慣，參加力所能及的娛樂活動，如下棋、打太極拳、唱歌、散步等。⑥保持大便的通暢。便秘是高血壓患者并發腦出血常見的癥狀之一。向患者及家屬講解便秘的危害、癥狀以及發生因素等，講解預防便秘的知識，并且告訴患者，發生排便困難時不要緊張、恐慌，家里常備開塞露，養成每日排便的良好習慣。

1.2.5 采取同伴教育 據來小彬等[7]研究，同伴教育對提高高血壓患者的自我管理行為和健康狀況有一定效果。篩選出4～6名透齡長、血壓控制較好、用藥依從性較高的患者作為同伴教育對象，將其編入各組，小組討論時負責介紹以往的經驗及教訓。如：有的患者低鹽飲食做的好，為了在低鹽的基礎上讓飲食能有味道，等菜上桌了以后再把鹽撒在菜表面上，這樣既有咸味又沒多吃鹽；控制體質量時盡量減少外出吃飯機會，定量飲食等。個別指導在電話隨訪中進行，隨訪時評估患者的健康狀況、患者的現存問題并及時給予相應指導和再教育。

1.2.6 取得家屬的配合 據黃寶延等[8]研究，患者自我管理的動機不足，主要原因是擔心影響家人的飲食習慣或者害怕自己在家庭中被孤立，導致動機不足。因此在自我管理的同時，我們邀請家屬全程參與，配合并督促患者能正確持久堅持下去。

1.2.7 每年底舉辦透析患者聯誼會 以老患者帶動新患者，病友之間相互交流經驗，取長補短，醫護人員進行授課指導，講解透析知識、高血壓的防控、腦出血前患者的前期癥狀患者常有頭暈頭痛、視力模糊、血壓波動、大便秘結、睡眠不安等表現及如何處理等知識，連續成功舉辦三屆。

1.3 統計學方法 運用SPSS 18.0軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后腦出血發生率和并發癥知曉率比較 與對照組比較，觀察組患者腦出血發生率有所降低，并發癥知曉率有所上升(表1)。

表1 兩組干預后腦出血發生率和并發癥知曉率比較[n(%)]

2.2 兩組干預后血壓控制效果比較 與對照組比較，觀察組血壓控制優良率呈上升趨勢，血壓控制不良率呈下降趨勢，差異有統計學意義(表2)。

表2 兩組干預后血壓控制效果比較[n(%)]

2.3 兩組干預后良好生活方式比較 與對照組比較，觀察組患者用藥依從性、限鹽限量飲食、規律透析、體育鍛煉等行為均有所改善(表3)。

表3 兩組干預后良好生活方式比較[n(%)]

3 討論

維持性血透患者的病齡長，治療費用高，長期服藥，心理壓力大，需要終生管理。有的患者易產生麻痹及抗拒思想，遵醫囑性差，不按時服藥透析等，導致心腦血管并發癥。健康飲食、經常鍛煉身體、保持正常體質量和規律透析，可有效預防維持性血透患者并發高血壓腦出血，通過開展自我管理教育，提高了維持性血透患者對自身疾病的認知，使其掌握相關并發癥的防治知識，促進其積極改變不良的生活行為方式，從而促進患者由消極應對疾病向自我管理疾病轉變。

通過成立自我管理小組，組織大家進行透析專科知識培訓，樹立健康生活意識，保持良好情緒，堅持體育運動，與醫護人員談心交流，增加了彼此信任感。患者主動參與到自我管理中，與醫護人員一起，對自己的健康進行管理，提高了患者的參與性、主動性和治療依從性[9]。

在自我管理過程中，注重發揮同伴教育作用，更能加深患者可信度和模范作用[7]。組織新老病友共同學習交流，相互傳授護理經驗，彼此激勵，獲得更多的鼓勵和自信。而控制不理想的患者也感受到了壓力，并將這種壓力化為動力促進患者改變自己的行為，以期獲得良好的控制效果。

患者參與自我管理前，動機不足，無目的性，只關注于瘺管的保養維護、尿量的監測、體質量變化等問題，而忽略了血壓變化易導致腦出血這一最嚴重的并發癥。用藥依從性差，服藥不規則，不按時監測血壓，且不善于調整自己情緒變化[10]，易大喜大憂大悲，自認為只要按時透析，就能將身體各指標調整好，從而導致血壓急劇升高，患者自己不知曉不重視，發生腦出血。通過自我管理，有效提高了患者的用藥意識，能積極主動參與自身疾病防控，保持良好情緒，控制血壓波動，有效預防高血壓腦出血的發生。

[1]林靜，丁小強，林攀，等.上海市維持性血液透析患者高血壓現狀的多中心調查[J].中華內科雜志，2010，49(7)：563-567．

[2]王鳳妹，黃安明.系統化健康管理對老年維持性血液透析患者知信行的影響[J].浙江臨床醫學，2015，17(1)：140-141．

[3]董世萍，汪祝琴.維持性血液透析遠期并發癥的臨床觀察與護理[J].現代護理，2010，7(7)：26-27．

[4]李健桃，沈霞，鐘惠琴，等.個體化健康教育在維持性血液透析新患者自我管理中的作用探討[J].當代護士：下旬刊，2015(5)：131-133.

[5]劉麗，矯健梅，安麗偉，等.自我管理教育對維持性血液透析病人依從性的影響[J].護士進修雜志，2010，25(24)：2259-2261．

[6]葉秀敏，許佳佳.自我管理模式在膝關節骨性關節炎病人運動療法中的應用[J].全科護理，2015，13(5)：413-415．

[7]來小彬，萬巧琴，尚少梅，等.社區護士主導的同伴教育對高血壓患者自我管理行為的影響[J].護士進修雜志，2010，25(1)：12-14．

[8]黃寶延，李崢，夏京華，等.維持性血液透析高血壓患者自我管理經歷的研究[J].中華護理雜志，2013，48(9)：773-776．

[9]馮艷平.自我管理干預在高血壓患者維持性血液透析中的應用[J].齊魯護理雜志，2016，22(3)：28-30．

[10]李雪，孫曉晶.自我管理行為對維持性血液透析患者自我感受負擔的影響研究[J].中華護理雜志，2016，51(5)：562-566．

1005-619X(2017)12-1265-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.12.014

066100 北戴河療養院

2017-04-14)