雙聯抗血小板聚集治療短暫性腦缺血發作療效觀察

王宇 張華

雙聯抗血小板聚集治療短暫性腦缺血發作療效觀察

王宇 張華

目的 觀察阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板聚集治療短暫性腦缺血發作(TIA)的療效。方法 將鐵法煤業集團總醫院神經內科2013-05—2016-08收治的86例TIA患者分為兩組，即觀察組與對照組，各43例。每組中TIA發作次數每24 h≥2次者均為22例，觀察組應用雙聯抗血小板聚集(硫酸氫氯吡格雷及阿司匹林)及基礎治療，對照組僅應用阿司匹林及基礎治療。結果 觀察組總有效率為90.70%，對照組總有效率為69.77%，與對照組比較，觀察組總有效率顯著提高(P＜0.05)。結論 雙聯抗血小板聚集治療TIA安全有效。

雙聯抗血小板聚集；短暫性腦缺血發作；硫酸氫氯吡格雷；阿司匹林

短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)定義，①根據時間的定義：TIA是局灶性神經功能(脊髓、腦或視網膜)障礙，一般由血管原因所致，持續時間＜24 h。②根據有無組織學不可逆損害的定義：TIA是由脊髓、腦或視網膜缺血所引起的短暫性神經功能障礙，應除外新發腦梗死，沒有新形成的組織學不可逆的損害[1]。研究表明[2]，TIA患者7 d內有8%的風險出現新發腦梗死，30 d內的風險為10%，而90 d內出現新發腦梗死的風險高達10%～20%(平均為11%)，因此，TIA是嚴重的、需緊急干預的“卒中預警”事件，需要重視[3]。TIA是臨床常見的缺血性腦血管疾病，近年來其發病率呈逐年增加趨勢[4]。所以對TIA必須積極治療，尤其是對頻繁發作的TIA，更需重視，盡量防止腦梗死的發生，而在TIA的治療中，抗血小板聚集治療是最重要的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013-05—2016-08于我院神經內科住院患者86例，均符合短暫性腦缺血發作的診斷標準。所選患者行頭顱CT或/和MRI檢查除外腦出血及新發腦梗死，神經系統查體無新的陽性體征，所選患者無使用抗血小板聚集治療的禁忌證。男53例，女33例；年齡38～82歲，平均61歲；頸內動脈系統61例，椎-基底動脈系統25例；TIA發作次數每24 h≥2次(視為頻繁發作)44例，每24 h＜2次(視為非頻繁發作TIA)42例。TIA持續時間平均7.8 min。入選86例患者分為觀察組、對照組兩組，每組43例，其中TIA發作次數每24 h≥2次的患者每組為22例，其他患者予隨機分組。

1.2 治療方法 對照組予阿司匹林300 mg，1次/d，口服。奧扎格雷鈉氯化鈉80 mg，2次/d，靜脈滴注。質量濃度為0.009 g/mL氯化鈉250 mL、奧拉西坦4.0 g，1次/d，靜脈滴注。觀察組予硫酸氫氯吡格雷300 mg＋阿司匹林300 mg，1次/d，治療第1天口服，此后硫酸氫氯吡格雷75 mg＋阿司匹林300 mg，1次/d，至少3周。其他治療同對照組。對并所有血脂不達標患者予以他汀類藥物(均選用洛伐他汀20 mg，1次/晚，口服)降脂治療。

1.3 觀察項目 兩組用藥前行如下檢查：①腦CT平掃或/和腦MRI平掃。②血常規、尿常規、便常規及潛血、血糖、血脂、肝腎功能和電解質。③心電圖。④頸部血管彩超。

1.4 療效評定 基本治愈：3 d內短暫性腦缺血發作得到控制；有效：3～7 d短暫性腦缺血發作得到控制；無效：7 d內短暫性腦缺血發作仍時有發作；惡化：7 d內有新發神經系統陽性體征，并經復查頭CT或/和MRI確定有新發腦梗死形成。

1.5 統計方法 采用SPSS 22.0軟件包處理數據，計數資料采用率表示，組間行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療后療效比較(表1)

2.2 兩組中TIA發作次數每24 h≥2次的患者療效比較(表2)

表1 兩組患者治療后療效比較(n)

表2 兩組中TIA發作次數每24 h≥2次的患者療效比較(n)

2.3 不良反應 觀察組發生上消化道出血1例，經予保護胃黏膜、抑制胃酸分泌治療上消化道出血停止。無其他出血事件發生。對照組無出血事件發生。

2.4 其他 兩組用藥前后血常規、尿常規、便常規及潛血、血糖、血脂、肝腎功能和電解質無明顯改變。

3 討論

TIA和輕型卒中是最為重要的腦血管病急癥，越早期卒中復發風險越高，應該引起高度重視[5]。目前TIA病因尚不明確，其中得到多數學者認可的假說有：微栓子學說、動脈狹窄引起的血流動力學危象及盜血綜合征、血管痙攣學[6]。①血流動力學改變，原有腦動脈嚴重狹窄，血壓的急劇波動可能導致以往靠側支循環維持的腦組織發生一過性缺血，此型TIA的臨床癥狀比較刻板，發作頻度較高，每天或每周可有數次發作，每次發作持續時間多不超過10 min。②微栓子形成，此型TIA的臨床癥狀多變，發作頻度不高，數周或數月發作一次，每次發作持續時間較長，可達數分鐘至2 h。③其他因素[7]。所以血流動力學改變所致TIA較微栓子形成所致TIA更可能表現為頻發性TIA，本試驗中觀察組中TIA患者惡化概率均明顯減低，但對頻發性TIA雙聯抗血小板聚集觀察組與對照組差異相對較小，說明頻發TIA由大動脈狹窄所致可能性大，此型TIA患者行血管內治療可能獲益更大。微栓子學說有如下觀點：微栓子大多來源于腦動脈狹窄處的動脈粥樣硬化斑塊脫落，也可能來源于附壁血栓，因脫落的斑塊是血管內皮細胞層以上部分，導致受損的血管內皮下膠原直接暴露在血流中，可吸附血小板及纖維蛋白原形成新的微血栓，反復脫落產生TIA癥狀[6]。因此抗血小板聚集治療是治療TIA的重要方法。阿司匹林是在抗血小板治療中應用最為廣泛的藥物，此藥因廉價、不良反應較少、抗血小板聚集作用確切而得到廣泛應用，阿司匹林抗血小板聚集的機制為通過抑制花生四烯酸環氧酶(COX)，使Ser-529和Ser-516不可逆的乙酰化，阻斷TXA2的合成，從而發揮抗血小板的作用。硫酸氫氯吡格雷作用機制為：不僅選擇性抑制二磷酸腺苷(ADP)與它的血小板受體的結合，以及繼發的ADP介導外，還能阻斷由釋放的ADP導致的血小板活化的增加，抑制其他激動劑所誘導的血小板聚集。硫酸氫氯吡格雷通過修飾血小板ADP受體起作用，此種作用并不可逆，導致暴露于氯吡格雷的血小板的壽命減少，而血小板正常速率的更新是維持血小板功能的基礎。硫酸氫氯吡格雷能抑制ADP與它的血小板受體的結合及繼發的ADP介導的糖蛋白GPⅢb/Ⅲa復合物的活化，因此可抑制血小板聚集，阿司匹林與硫酸氫氯吡格雷抗血小板聚集治療的作用機制并不相同，使得這兩種藥物在抗血小板聚集的治療中合用可能會增加療效。

輕型卒中及患者TIA急性期卒中復發風險高。然而，急性期即便使用指南唯一推薦的阿司匹林，仍有13%的卒中事件在90 d內復發[8-9]。《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》指出對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d(I級推薦，A級證據)。急性期后可改為預防劑量(50～150 mg/d)[10]。CHANCE研究結果顯示，在TIA相對短期應用阿司匹林及硫酸氫氯吡格雷聯合抗血小板聚集治療，可降低卒中復發風險，與單獨應用阿司匹林抗血小板聚集治療對比結果顯示為優，而且嚴重出血并發癥風險并未顯著增加[11]。本組觀察結果與CHANCE研究結果相符合。本組雙聯抗血小板聚集治療并未出現顱內出血。但本組觀察患者數量較少，對雙聯抗血小板聚集治療短暫性腦缺血療效尚待進一步大規模觀察證實。

[1]Easton JD，Saver JL，Albers GW，et al.Definition and evaluation of transient ischemic attack：a scientific statement for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association stroke council；council on cardiovascular surgery and anesthesia；council on cardiovascular radiology and intervention；council on cardiovascular nursing；and the interdisciplinary councilon peripheralvascular disease．The American academy ofneurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists[J].Stroke，2009，40(6)：2276-2293.

[2]Johnston SC，Gress DR，Browner WS，et al.Short-term prognosis after emergency Department diagnosis of TIA[J].JAMA，2000，284(22)：2901-2906．

[3]王守安，張貴斌，羅韻文.頸動脈系統TIA患者腦供血動脈的DSA分析[J].中國老年學雜志，2010，30(21)：3156-3157.

[4]李韌，趙桂梅，崔麗穎，等.短暫性腦缺血發作的危險因素及全腦血管造影對預后評估的價值[J].中國全科醫學，2010，13(14)：1499-1501.

[5]短暫性腦缺血發作中國專家共識組.短暫性腦缺血發作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識(2014年)[J].中華醫學雜志，2014，94(27)：2092-2096.

[6]劉松巖，王捷，劉松柏，等.短暫性腦缺血發作不同治療轉歸的對比研究[J].中風與神經疾病雜志，2008，25(2)：222-223.

[7]賈建平.神經病學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2012.

[8]Yusuf S，Zhao F，Mehta SR，et al.Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronar y syndromes without ST-segment elevation[J].N Engl J Med，2001，345(7)：494-502．

[9]Hankey GJ.Dualantiplatelettherapy in acute transientischemic attack and minor stroke[J].N Engl J Med，2013，369(1)：82-83.

[10]中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014專家共識組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48(4)：258-273.

[11]Wang Y，Wang Y，Zhao X，et al.Clopidogrel with aspirin in acute minorstroke ortransientischemic attack[J].N Engl J Med，2013，369(1)：11-19.

1005-619X(2017)12-1291-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.12.026

112700 鐵法煤業集團總醫院神經內二科

2017-07-24)