碎裂QRS波與急性心肌梗死患者冠脈病變及心臟事件的相關性

岑梅珠 劉凱東 黃穎珺 葉嘉欣 (佛山市禪城區中心醫院電生理科，廣東 佛山 528031)

碎裂QRS波與急性心肌梗死患者冠脈病變及心臟事件的相關性

岑梅珠 劉凱東 黃穎珺 葉嘉欣 (佛山市禪城區中心醫院電生理科，廣東 佛山 528031)

目的探討急性心肌梗死(AMI)患者心電圖碎裂QRS(fQRS)波與冠脈病變程度及心臟事件的相關性。方法根據AMI 患者心電圖有無fQRS波，分為fQRS組和nfQRS組。記錄病史資料、檢驗指標、心電圖、冠脈造影及隨訪結果，計算SYNTAX評分，評估冠脈病變情況，記錄心臟事件的發生情況。結果與nfQRS組相比，fQRS組肌鈣蛋白(cTn)I、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、腦鈉肽(BNP)、D-二聚體(D-D)水平顯著升高，左室舒張末期內徑(LVEDD)顯著加大，左室射血分數(LVEF)顯著降低(均P<0.05)。fQRS組多支病變、SYNTAX評分顯著高于nfQRS組(均P<0.01)，單支病變顯著低于nfQRS組(均P<0.01)。隨訪期間，fQRS組室性心動過速/室顫、心源性休克、心源性死亡、嚴重心力衰竭、再發心肌梗死、再次血運重建發生率均顯著高于nfQRS組(P<0.05)。與fQRS導聯數<3組患者相比較，fQRS導聯數≥3組患者室性心動過速/室顫、心源性休克、心源性死亡、嚴重心力衰竭的發生率均顯著升高(P<0.05)。結論fQRS可作為預測冠脈病變程度及心臟不良事件的指標，提高AMI高危患者的預警作用。

碎裂QRS波；心肌梗死；心電描記術；冠脈造影；死亡

碎裂QRS(fQRS)波是指十二導聯心電圖上新出現或已經存在QRS波的三相波，并排除完全性和不完全性束支傳導阻滯〔1〕。Das 等〔2～4〕證實fQRS在研究冠心病領域中具有重要的臨床價值。本研究旨在通過對急性心肌梗死(AMI)患者入院后心電圖上fQRS波、檢驗指標、心臟彩超、冠脈造影、隨訪結果等臨床資料的分析，探討AMI患者fQRS波與冠脈病變程度和心臟不良事件的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2014年5月在佛山市禪城區中心醫院心內科住院治療的資料完整的AMI患者203例，男136例，女67例；年齡35～86(63.2±11.4)歲；住院時間(11.3±3.8)d，隨訪時間6～15個月。排除：合并其他器質性心臟病者；心臟起搏器植入者；合并預激綜合征、束支傳導阻滯者；入院時已有電解質紊亂或服用胺碘酮等抗心律失常藥物者；不能配合檢查、隨訪期間失訪或采集資料不完整者。根據AMI患者心電圖是否存在fQRS波，分為fQRS組(69例)和nfQRS組(134例)，觀察并比較兩組嚴重心臟事件的發生情況。根據心電圖導聯數將fQRS組分為導聯數≥3組(28例)和導聯數<3組(41例)。fQRS組與nfQRS組年齡、性別、吸煙史、高血壓史、腦卒中史、高脂血癥史、糖尿病史比較均無統計學差異(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.2病史資料與臨床實驗指標 記錄AMI患者臨床資料與冠心病的危險因素。入院當時及第2天清晨檢測肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTn)I，取其最高值。患者入院時急查腎功能、D-二聚體(D-D)，腦鈉肽(BNP)，入院后第2天檢測空腹血糖(FPG)、血脂。

1.3心電圖指標 采用GEMac1200ST心電圖儀，所有fQRS測量均由同一位醫師完成，診斷標準：①相鄰2個或2個以上導聯呈三相或多相波，多相波常由R波或S波多個頓挫或切跡形成，Q波由單個或多個頓挫或切跡形成；②排除了完全性或不完全性束支傳導阻滯；③QRS波時限<120 ms。

1.4冠脈病變程度判定 采用Judikin技術，常規多體位投照，由2名以上介入醫師判斷造影結果。診斷標準：冠脈造影顯示左前降支、左回旋支、右冠脈中至少1支血管內徑狹窄≥50%。按病變累及冠脈的支數(左主干狹窄≥50%計為2支)分為單支病變、雙支病變和多支病變。SYNTAX評分系統：考慮了病變血管的狹窄程度、部位，血管支數及分叉病變等因素，計算機程序計算出SYNTAX評分。

1.5心臟超聲檢查 采用飛利浦HD15、美國GEViVIDE9 彩色超聲診斷儀，常規行心臟各標準切面檢查，測定AMI患者左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)及室壁運動異常情況等。

1.6隨訪 所有患者通過門診隨訪、電話隨訪，或通過再入院時隨訪，記錄患者心臟不良事件的情況。心臟不良事件包括嚴重心力衰竭(Killip 分級為Ⅲ、Ⅳ級)、心源性死亡、心源性休克、再發性心肌梗死、再次血運重建、惡性心律失常(包括室性心動過速、室顫、高度/三度房室傳導阻滯)。

1.7統計學處理 采用SPSS14.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組實驗室指標及LVEF、LVEDD比較 fQRS組cTnI、CK-MB、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、BNP、D-D水平均明顯高于nfQRS組(P<0.05或P<0.01)。fQRS組LVEDD顯著高于nfQRS組(P<0.01)，LVEF顯著低于nfQRS組(P<0.01)，其余各指標兩組無統計學差異(P>0.05)，見表2。

2.2兩組冠脈病變程度比較 fQRS組多支病變顯著高于nfQRS組(P<0.01)，單支病變顯著低于nfQRS組(P<0.01)。fQRS組患者SYNTAX評分顯著高于nfQRS組(P<0.01)。兩組患者梗死相關血管(IRA)分布比率差異無統計學差異(P>0.05)，見表3。

2.3fQRS導聯數與心臟事件的相關性 患者平均隨訪時間為(10.7±4.2)個月，隨訪期間fQRS組發生主要心臟事件24例(34.8%)，fQRS組室性心動過速/室顫〔10例(14.5%)〕、心源性休克〔11例(15.9%)〕、心源性死亡〔6例(8.7%)〕、嚴重心力衰竭〔12例(17.4%)〕、再發心肌梗死〔5例(7.2%)〕、再次血運重建〔6例(8.7%)〕發生率均明顯高于nfQRS波組〔6例(4.5%)、6例(4.5%)、2例(1.5%)、9例(6.7%)、1例(0.7%)、2例(1.5%)，P=0.12、0.005、0.034、0.018、0.031、0.034〕。而高度/三度房室傳導阻滯發生率fQRS組與nfQRS組無統計學差異〔7例(10.1%)vs 5例(3.7%)，P=0.128〕。fQRS導聯數<3組患者心室性心動過速/室顫〔2例(4.9%)〕、心源性休克〔3例(7.3%)〕、心源性死亡〔0例(0%)〕、嚴重心力衰竭〔3例(7.3%)〕的發生率均明顯低于fQRS導聯數≥3組〔8例(28.6%)、8例(28.6%)、6例(21.4%)、9例(32.1%)，P=0.017、0.042、0.020、0.019〕，fQRS導聯數<3組高度/三度房室傳導阻滯〔2例(4.9%)〕、再發心肌梗死〔1例(2.4%)〕、再次血運重建〔2例(4.9%)〕，與fQRS導聯數≥3組無統計學差異〔5例(17.9%)、4例(14.3%)、4例(14.3%)，P=0.178、0.164、0.354〕。

表2 兩組實驗室指標及LVEF、LVEDD比較

表3 兩組冠脈病變情況比較〔n(%)〕

3 討 論

心肌梗死是心血管事件及心源性猝死的高危人群，及時檢出和識別心肌梗死后心血管事件及猝死的高危患者并給予相應的治療與預防，對降低心肌梗死患者病死率具有重要意義。近年來fQRS與心肌缺血、損傷狀態的關系備受重視。目前對fQRS 波的發生機制存在多種學說，包括細胞間的阻抗、心肌瘢痕理論、梗死區阻滯及梗死區周圍阻滯、多灶性梗死等〔1〕。本研究顯示，心電圖存在fQRS波的AMI患者cTnI水平、CK-MB水平、三支病變發生率、SYNTAX評分均明顯高于無fQRS波患者。在患者接受PCI手術前，評價患者SYNTAX積分，在一定程度可以防止因病例選擇不當所致的不良事件〔5〕。存在fQRS波的AMI患者冠脈多支病變的發生率較高，心肌壞死面積較大、血管病變程度較重，有發生惡性心律失常、心力衰竭、心源性猝死的風險，需要加強心電監測，及早發現高危患者，以提高患者生存率。

本研究發現fQRS組患者UA、Cr水平均明顯高于nfQRS組，LVEF降低、LVEDD增高的發生率均明顯高于nfQRS組。流行病學顯示，腎功能不全的患者冠心病危險性增加〔6〕。Cangal等〔7〕研究發現對于有心臟病危險因素的患者，fQRS波與患者左室收縮舒張功能相關，fQRS導聯數與LVEF呈負相關。本研究提示fQRS波存在的患者冠脈病變程度較重，心肌缺血壞死范圍較廣，心肌纖維化程度較重，故LVEF較低，心功能較差，BNP、D-D水平均增高。心肌梗死的部位和范圍與患者LVEF、左室容積密切相關〔8〕。fQRS波是判斷AMI患者左室收縮障礙的指標，左室收縮功能障礙患者惡性室性心律失常和心源性猝死的發生率高。本研究顯示fQRS波及fQRS導聯數≥3可作為AMI高危患者預警的心電圖新指標，對其預后有一定的預測價值。在一項針對998例冠心病患者的研究中，發現合并有fQRS患者與nfQRS的患者比較，全因死亡率明顯升高(34.1%vs 25.9%)及包括心肌梗死、心源性猝死和再次血運重建在內的心臟事件發生率也明顯增高(49.5% vs 27.6%)〔9〕，與nfQRS組比較，fQRS組心臟冠脈血流灌注異常的情況明顯增加,其對高危患者的預警作用和對心臟性死亡的預測價值與心電圖異常性Q波相似。Ari等〔10〕跟蹤隨訪85例患者，結果顯示心電圖存在fQRS的患者較nfQRS患者主要不良心臟事件發生率高；胸痛的持續時間及fQRS是主要不良心血管事件的預測因子。本研究結果表明fQRS及fQRS導聯數≥3可作為AMI患者發生不良心臟事件的預測指標，提高AMI高危患者的預警作用。本研究樣本例數偏少，需要進一步擴大樣本量。

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6Sarna KM,Levery AS,Schlliwerth AC,etal.Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease〔J〕.Circulation,2003;108(17):2154-69.

7Cangal A,Kocamanl SA,Durakoglugil ME,etal.Relationship between fragmented QRS Copplexes and left ventricular systolic and diastolic funtions〔J〕.Herz,2013;38(6):665-70.

8Orn S,Manhenke C,Anad IS,etal.Effect of left ventricular scar size,location,and transmural on left ventricular remodeling with healed myocardial infarction〔J〕.Am J Cardiol,2007;99(8):1109-14.

9Michael MA,EI Masry H,Khan BR,etal.Electrocardiographic signs of remote myocardial infarction〔J〕.Prog Cardiovasc Dis,2007;50(3):198-208.

10Ari H,Cetinkaya S,Ari S,etal.The prognostic significance of a fragmented QRS complex after primary percutaneous coronary intervention 〔J〕.Heart Vessels,2012;27(1):20-8.

R541.4

A

1005-9202(2017)24-6062-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.024

佛山市醫學類科技攻關項目(201208122)

岑梅珠(1973-)，女，碩士，主任醫師，主要從事電生理診斷研究。

〔2016-11-24修回〕

(編輯 曹夢園)