分級(jí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)老年慢性心力衰竭患者心功能及生活質(zhì)量的影響

羅永麗 王洪雄 李東霞 黃 偉 (云南省第三人民醫(yī)院老年病科，云南 昆明 650011)

分級(jí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)老年慢性心力衰竭患者心功能及生活質(zhì)量的影響

羅永麗 王洪雄 李東霞 黃 偉 (云南省第三人民醫(yī)院老年病科，云南 昆明 650011)

目的探討根據(jù)心功能的不同分級(jí)對(duì)老年慢性心力衰竭(CHF)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)(ET)后患者心功能及生活質(zhì)量的變化。方法選取老年CHF患者72例，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=37)和ET組(n=35)。對(duì)照組給予指南指導(dǎo)下的藥物治療，ET組在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。觀察兩組治療前及治療后3、6、12個(gè)月的紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、6 min步行距離(6MWD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血漿B型鈉尿肽(BNP)、明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表(MLHFQ)指標(biāo)的變化。同時(shí)觀察12個(gè)月后嚴(yán)重不良事件及副作用發(fā)生情況。結(jié)果對(duì)照組失訪2例，70例患者完成隨訪，隨訪時(shí)間為12個(gè)月。12個(gè)月后ET組較對(duì)照組NYHA分級(jí)明顯改善(P=0.001)，6MWD明顯上升(P=0.006)，LVEF明顯上升(P=0.005)，BNP明顯下降(P=0.001)，MLHFQ明顯下降(P=0.004)。12個(gè)月后ET組較對(duì)照組嚴(yán)重不良事件及副作用發(fā)生例數(shù)并未增加(P=0.329)。結(jié)論藥物治療聯(lián)合ET可以改善老年CHF患者的心功能及生活質(zhì)量，進(jìn)行ET是安全可行的。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)；慢性心力衰竭；心功能；生活質(zhì)量

臥床休息及限制體力活動(dòng)是各種階段及各種形式心力衰竭(HF)治療中所提倡的，但是長期臥床休息及體力限制會(huì)導(dǎo)致骨骼肌肉萎縮、肺栓塞、靜脈血栓及運(yùn)動(dòng)耐量進(jìn)一步降低和HF癥狀的惡化〔1〕。對(duì)慢性HF(CHF)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)(ET)是在1980年后期發(fā)展起來的，直至今日，監(jiān)督下的ET已經(jīng)被建議作為所有CHF治療中非藥物治療的一部分〔2～5〕。本研究初步評(píng)價(jià)ET對(duì)老年CHF患者心功能及生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取2010年1月至2012年6月云南省第三人民醫(yī)院老年病科收治的老年CHF患者72例，男45例，女27例，平均年齡(80.3±7.5)歲。所有病例均符合《2007年中國CHF診斷治療指南》〔6〕提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能為紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除：①肢體活動(dòng)障礙、失調(diào)；②精神病或精神障礙；③嚴(yán)重惡液質(zhì)或惡性腫瘤。隨機(jī)分為ET組35例，男23例，女12例，平均年齡(80.7±7.8)歲；對(duì)照組37例，男22例，女15例，失訪2例，平均年齡(80.0±7.4)歲。研究均取得受試對(duì)象的知情同意。兩組患者入選時(shí)性別、年齡、服藥情況、NYHA分級(jí)、6 min步行距離(6MWD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、B型鈉尿肽(BNP)、明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量表(MLHFQ)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，具有可比性，見表1、表2。

表1 兩組基線資料比較〔n(%)〕

ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張受體拮抗劑

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)比較

1.2實(shí)驗(yàn)方法 兩組患者均給予指南指導(dǎo)下的藥物治療，ET組在藥物治療的基礎(chǔ)上給予運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。具體可參照Gualeni 等〔7〕根據(jù)6MWD對(duì)CHF患者提出分級(jí)運(yùn)動(dòng)方案，操作如下：(1)Ⅳ級(jí)患者，活動(dòng)級(jí)別為Ⅰ級(jí)：①待病情穩(wěn)定后立即開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)肩、肘、膝各關(guān)節(jié)，每次5～10 min，1～2次/d；②幫助患者下床坐沙發(fā)或坐直背椅，開始10～30 min/次，1～2次/d，逐步增加時(shí)間；③幫助患者下床吃飯、洗臉。(2)Ⅲ級(jí)患者，活動(dòng)級(jí)別為Ⅱ級(jí)：①患者床邊站立，室內(nèi)緩慢步行；②室內(nèi)步行100 m/次，2次/d，自行更衣，坐位大便，溫水澡。(3)Ⅱ級(jí)患者，活動(dòng)級(jí)別為Ⅲ級(jí)：①走廊邊步行500 m/次，2次/d；上一層樓梯，2次/d，能自行坐位大便，站立沐浴；②步行1 000 m/次，2次/d，或騎自行車15 min/次，2次/d，可進(jìn)行氣功、太極拳、健身操之類的有氧運(yùn)動(dòng)。分級(jí)運(yùn)動(dòng)方案特別強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，每次運(yùn)動(dòng)必須循序漸進(jìn)，一般從低運(yùn)動(dòng)量開始。在整個(gè)康復(fù)運(yùn)動(dòng)過程中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在旁監(jiān)測并備好急救藥物及設(shè)備，以免發(fā)生意外，遇到以下情況時(shí)應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)：①出現(xiàn)明顯胸悶、氣促、胸痛；②頭昏、頭暈、黑矇，站立不穩(wěn)；③面色蒼白伴大汗淋漓；④心率、脈搏明顯增快，超過正常15%；⑤心電圖提示ST段壓低≥0.1 mV，或發(fā)生嚴(yán)重心律失常。

1.3觀察指標(biāo)及方法 比較兩組隨訪3、6、12個(gè)月心功能、6MWD、BNP、MLHFQ情況，并對(duì)比隨訪12個(gè)月后不良事件及副作用情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組心功能、生活質(zhì)量比較 兩組第3個(gè)月隨訪，其NYHA分級(jí)、6MWD、LVEF、BNP、MLHFQ比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。第6個(gè)月，ET組較對(duì)照組心功能部分改善，NYHA分級(jí)改善(P<0.001)、BNP下降(P<0.05)，但6MWD、LVEF、MLHFQ無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。第12個(gè)月，ET組較對(duì)照組NYHA分級(jí)改善、6MWD上升、LVEF升高、BNP下降、MLHFQ分值明顯降低(P均<0.05)。見表2。

2.2兩組嚴(yán)重不良事件及副作用發(fā)生情況比較 12個(gè)月后ET組較對(duì)照組的嚴(yán)重不良事件及副作用發(fā)生例數(shù)并未增加〔2.9%(1例)vs 8.6%(3例)，RR=0.352，95%CI0.038～3.230，P>0.05〕。

3 討 論

ET是心臟康復(fù)中的核心康復(fù)程序，通過運(yùn)動(dòng)可以改善HF患者的心肌缺血、提高心排血量，從而增加運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量〔8〕。ET可以在ACEI、利尿劑和洋地黃的作用外，改善HF患者的運(yùn)動(dòng)耐力，ET通過提高類胰島素樣生長因子(IGF)-1在骨骼肌及心肌細(xì)胞上的表達(dá)而活化3-磷酸肌醇激酶/蛋白激酶B(P13K/AKT)分子信號(hào)途徑，增加蛋白的合成，ET還可通過抑制與肌肉萎縮相關(guān)的叉頭轉(zhuǎn)錄分子(FOXO)而減少蛋白分解〔9〕，此外ET活化一些有益的信號(hào)傳導(dǎo)途徑后，提高過氧化物酶體增殖物激活受體γ共激活因子(PGC-1α)在骨骼肌及心肌細(xì)胞上表達(dá)增加。ET提高血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)在血管內(nèi)皮細(xì)胞上的表達(dá)，增加血管再生及緩解組織缺氧〔10〕，因此運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于改善CHF患者的臨床癥狀有良好的作用。Tzanis等〔11〕認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)無法解釋HF運(yùn)動(dòng)耐力降低，顯著的骨骼肌病理改變成為HF患者運(yùn)動(dòng)耐受力減低的主要作用機(jī)制，神經(jīng)激素和免疫系統(tǒng)異常導(dǎo)致合成代謝/分解代謝失衡最終引起骨骼肌病變的消耗過程，合成代謝軸的損害與癥狀的嚴(yán)重程度及HF的不良預(yù)后相關(guān)。Rogers〔12〕也認(rèn)為HF可以引起骨骼肌機(jī)械感受器激活，出現(xiàn)通氣增加和胸悶的感覺，同時(shí)導(dǎo)致疲勞和交感神經(jīng)興奮，至少有1/4的HF患者是由于骨骼肌異常而出現(xiàn)癥狀。運(yùn)動(dòng)治療可以使心輸出量和局部血流增加，增加骨骼肌的有氧代謝，改善線粒體功能，并且相對(duì)增加Ⅰ型肌纖維的數(shù)量，從而改善患者的生活質(zhì)量，減少HF再住院率〔13〕。

對(duì)于CHF患者，ET的重要性已經(jīng)得到較為廣泛的認(rèn)同〔14，15〕，其療效及安全性得到不同程度的肯定。2009年美國ACC/AHA成人HF診斷與治療指南將ET列為慢性穩(wěn)定性HF患者ⅠB推薦證據(jù)，同樣在2014年我國HF治療指南中ET也作為ⅠB證據(jù)而被推薦進(jìn)行。美國心臟病協(xié)會(huì)制定、歐洲心臟病學(xué)會(huì)及我國中華心血管病學(xué)分會(huì)制定的CHF治療指南均強(qiáng)調(diào)對(duì)CHF運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估的重要性，并一致推薦6MWT可作為CHF運(yùn)動(dòng)耐量的評(píng)估方法〔16〕。Erbs等〔17〕對(duì)37例進(jìn)展性HF(NYHAⅢ級(jí))患者ET的療效觀察結(jié)果顯示，經(jīng)過12 w的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，NYHA分級(jí)、最大耗氧量和LVEF、6MWD均得到改善。本研究與上述研究結(jié)果基本一致，且對(duì)老年CHF患者實(shí)施ET其嚴(yán)重不良事件及副作用的發(fā)生率并未增加，療效肯定，安全性好。但CHF患者至今無統(tǒng)一的運(yùn)動(dòng)方案，缺乏一個(gè)公認(rèn)的、標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，且老年患者因多種基礎(chǔ)性疾病的組合出現(xiàn)則使病因更趨復(fù)雜化，給臨床診斷和治療帶來較大的困難。CHF患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)也存在許多的問題，依從性差是普遍存在的問題，且需長期連續(xù)進(jìn)行，一旦運(yùn)動(dòng)康復(fù)停止，先前的作用效果將不再持續(xù)。而CHF患者中是否老年人群獲益最大仍有待于進(jìn)一步研究。

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R541.6

A

1005-9202(2017)24-6064-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.025

云南省衛(wèi)生廳高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助(D-201208)

黃 偉(1971-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年心血管疾病研究。

羅永麗(1979-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，主要從事老年心血管疾病臨床研究。

〔2016-11-24修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)