不同時間窗內rt-PA溶栓治療VBA腦梗死的效果及預后

李佳佳 朱 云 張曉璇 (承德醫學院附屬醫院神經內科，河北 承德 067000)

不同時間窗內rt-PA溶栓治療VBA腦梗死的效果及預后

李佳佳 朱 云 張曉璇 (承德醫學院附屬醫院神經內科，河北 承德 067000)

目的探究椎基底動脈系統(VBA)腦梗死患者在不同時間窗內重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療的療效及預后情況分析。方法選取在該院進行rt-PA靜脈溶栓治療的71例VBA腦梗死患者，按照發病-溶栓治療時間不同分為兩組，將發病-溶栓治療時間<3.0 h內的35例患者作為觀察組，另外發病-溶栓治療時間在3.0 h～4.5 h之間的36例患者作為對照組。對比兩組患者溶栓治療效果及預后情況。結果兩組患者在溶栓治療前和治療后7 d、15 d的NIHSS評分與Barthel指數無統計學意義(P>0.05)，僅在治療后90 d時觀察組NIHSS評分顯著小于對照組，且Barthel指數顯著大于對照組(P<0.05)；溶栓治療7 d后，觀察組患者總有效率為82.86%；對照組患者總有效率為75.00%，兩組溶栓治療7 d后療效比較，差異無統計學意義(χ2=0.658，P=0.418)；兩組患者溶栓治療7 d后腦出血率、mRS評分明顯低于對照組(P<0.05)。兩組患者溶栓治療后7 d病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論VBA腦梗死患者rt-PA溶栓在時間窗3.0～4.5 h與時間窗<3.0 h近期效果相似，死亡風險相當，但時間窗<3.0 h患者可以降低腦出血的發生，遠期療效顯著。

腦梗死；椎基底動脈系統；rt-PA

約20%腦梗死急性發生在椎基底動脈系統(VBA)，常見于中老年人群且男性較女性多發〔1，2〕，患者會出現突發眩暈、復視、偏癱等臨床表現，具有高致殘率和死亡風險〔3〕。靜脈溶栓治療是目前公認早期治療VBA腦梗死患者的有效措施，可通過恢復梗死灶組織血管再通，避免缺血半暗帶部位腦組織細胞發生不可逆損傷〔4〕。臨床上溶栓藥物中最常用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)，目前已證實溶栓治療可以有效緩解神經功能癥狀〔5〕，但擴大時間窗對VBA腦梗死患者進行溶栓治療的效果及預后尚未有明確結論。本研究旨在探究VBA腦梗死患者不同時間窗內rt-PA溶栓治療的效果及預后。

1 材料與方法

1.1研究對象 收集2014年3月至2016年8月進行靜脈溶栓治療的71例VBA腦梗死患者的臨床資料，按照發病-溶栓治療時間不同分為兩組，將發病-溶栓治療時間<3.0 h內的35例患者作為觀察組(男23例，女12例)，年齡(65.32±9.26)歲；另外發病-溶栓治療時間在3.0～4.5 h的36例患者作為對照組(男28例，女8例)，年齡(63.53±10.07)歲。入選要求所有患者均符合VBA腦梗死診斷，即全國第四屆腦血管病修訂的標準，后經頭顱CT或MRI檢查確診且未見出血達到溶栓治療條件，NIHSS評分在4～24分，發病4.5 h內早期溶栓治療前癥狀無明顯改善。排除近期手術或伴有其他疾病患者，如嚴重肝腎功能障礙、顱內出血、惡性腫瘤、意識或精神障礙及高血糖等。常規資料如年齡、BMI、腦梗病史等，兩組比較均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法 兩組患者均采用相同的溶栓藥-rt-PA，即愛通立(德國勃林格殷格翰公司生產；注冊證號：S20110051；；規格20 mg/支)，治療方法相同，即按照0.9 mg/kg劑量要求，先靜脈1 min推注10%，余下的90%靜脈1 h滴注。治療后24 h進行頭顱CT平掃復查有無出血，給予抗血小板藥物，同時溶栓期間密切觀察患者的生命體征，要及時對病情惡化者停止溶栓治療并進行頭顱CT平掃復查。

表1 兩組患者臨床常規資料的比較

1.3觀察指標 運用美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)對溶栓治療前、治療后7 d、15 d及90 d患者的神經功能缺損程度進行評分〔6〕，即0～1分為正常；1～4分為輕微；5～15分為中度；15～20分為中重度；≥20分為重度。

根據Barthel指數來評定患者治療前、治療后7 d、15 d及90 d的日常生活能力情況，共計10項，總得分越高表明日常生活能力越好〔7〕。溶栓治療7 d后采用改良Rankin量表(mRS)評估患者預后情況，即0～1分為預后良好。

治療后90 d療效判定依據神經功能缺損程度〔8〕，即NIHSS評分較治療前下降>90%為治愈；NIHSS評分較治療前下降18%～90%為有效；NIHSS評分較治療前下降<17%或增加為無效。最后對所有患者治療隨訪90 d，以門診檢查和電話隨訪為主，了解患者發生腦出血或死亡情況及各項評分結果。

對比兩組患者溶栓治療前、治療后7 d、15 d及90 d的NIHSS評分與Barthel指數情況；比較兩組患者溶栓治療后7 d療效及腦出血率、病死率、mRS評分。

2 結 果

2.1兩組治療前后NIHSS評分與Barthel指數情況比較 兩組患者治療前和治療后7 d、15 d的NIHSS評分與Barthel指數比較無統計學意義(P>0.05)；但在治療后90 d時觀察組的NIHSS評分顯著小于對照組，且Barthel指數顯著大于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組溶栓治療7 d后效果比較 溶栓治療7 d后，觀察組患者總有效率為82.86%；對照組患者總有效率為75.00%，兩組溶栓治療7 d后效果的比較，差異無統計學意義(χ2=0.658，P=0.418)，見表3。

2.3兩組溶栓治療7 d后腦出血、死亡及mRS評分比較 兩組患者溶栓治療7 d后腦出血率、mRS評分明顯低于對照組(P<0.05)，兩組患者溶栓治療后7 d病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分與Barthel指數情況比較

表3 兩組患者溶栓治療7 d后總有效率比較(n)

表4 兩組患者溶栓治療7 d后腦出血、死亡及mRS評分情況比較〔n(%)〕

3 討 論

隨著人口老齡化趨勢逐漸加重，患腦血管病的人群也在不斷增多，其中腦梗死的發病率已經占到所有腦血管疾病的首位，并呈現逐年上升的勢頭〔9〕。腦梗死主要包括頸內動脈系統(ICA)腦梗死和VBA腦梗死，而VBA主要為腦干、丘腦、枕葉及小腦部位供應血液〔10〕。

VBA腦梗死患者治療需要盡早疏通腦血管來恢復腦部供血，減少腦組織不可逆損傷，改善調節神經功能。然而傳統常規保守治療效果差，且病殘病死率極高。依據缺血半暗帶作為治療的理論基礎，通過溶栓恢復梗死灶組織血管再通，避免缺血半暗帶部位腦組織細胞發生壞死〔11〕，使患者癥狀及體征盡快得以緩解。rt-PA是常用的溶栓藥，主要由血管內皮細胞生成的一種可刺激纖溶酶原降解纖維蛋白的糖蛋白，具有安全性高，不易引發出血等特性〔12〕。目前國際上普遍認為急性腦梗死發病4.5 h內可視為治療的時間窗，患者缺血程度加重及梗死病灶擴大，則會影響血栓溶解且增加腦出血風險。但也有研究表明患者因個體差異，缺血耐受程度也會不同，且缺血半暗帶內神經細胞可存活時間短，加之影像醫學的支持，所以有學者證實提出可適當延長溶栓時間窗，仍安全有效〔13〕。

本研究發現，兩組患者治療后神經功能及預后生活功能都有明顯的恢復，兩組患者近期療效相似，但遠期療效比較，觀察組<3.0 h的時間窗要顯著好于對照組3.0～4.5 h的時間窗，前者患者預后改善更好。<3.0 h與3～4.5 h兩種時間窗下rt-PA溶栓治療VBA腦梗死患者發生死亡的風險相似，與有關研究報道一致〔14〕，但腦出血的發生率明顯低于對照組，前者mRS評分顯著小于后者，而mRS評分是評判腦梗死患者預后主要標準，評分越小(0～1分)表示預后越良好，所以時間窗<3.0 h的患者預后更好些。所以臨床建議盡量在3.0 h內進行溶栓治療，但也可借助影像學協助來適當延長，需嚴格制定有效方案。

1劉會來,高樹明.急性腦梗死患者治療后MCA血流速度的變化及影響因素〔J〕.貴陽醫學院學報,2016;41(3):362-5.

2I C,C P.Spontaneous vertebral artery dissection with multiple supratentorial and infratentorial acute infarcts in the posterior circulation Case report〔J〕.J Med Life,2016;9(3):294-6.

3劉松巖,常 穎,呂忠文,等.表現為椎基底動脈系統缺血發作、出血及梗死的椎基底動脈擴張延長癥一例報道〔J〕.中華神經醫學雜志,2013;12(10):1061-2.

4韓樹根,張龍鎮,張天鎮,等.不同時間窗重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療椎-基底動脈系統腦梗死的臨床療效比較〔J〕.實用心腦肺血管病雜志,2016;24(2):44-6.

5Minnerup J,Broocks G,Kalkoffen J,etal.Computed tomography-based quantification of lesion water uptake identifies patients within 4.5 hours of stroke onset:a multicenter observational study〔J〕.Ann Neurol,2016;80(6):924-34.

6高亞軍,房 閣,韓秀平.頸動脈粥樣硬化性狹窄對急性腦梗死NIHSS、Glasgow評分的影響〔J〕.實用臨床醫藥雜志,2016;20(1):23-5.

7Park GY,Im S,Lee SJ,etal.The association between post-stroke depression and the activities of daily living/gait balance in patients with first-onset stroke patients〔J〕.Psychiatry Investig,2016;13(6):659-64.

8Sposato LA,Cohen G,Wardlaw JM,etal.Effect of right insular involvement on death and functional outcome after acute ischemic stroke in the IST-3 trial(Third International Stroke Trial)〔J〕.Stroke,2016;47(12):2959-65.

9Geurts M,Scheijmans FE,van Seeters T,etal.Temporal profile of body temperature in acute ischemic stroke:relation to infarct size and outcome〔J〕.BMC Neurol,2016;16(1):233.

10唐觀躍,劉 靜.不同時間窗rt-PA溶栓治療椎-基底動脈系統腦梗死的療效及安全性分析〔J〕.醫學研究雜志,2014;43(4):164-7.

11Amadatsu T,Morinaga J,Kawano T,etal.Macrophage-derived angiopoietin-Like protein 2 exacerbates brain damage by accelerating acute inflammation after ischemia-reperfusion〔J〕.PLoS One,2016;11(11):e0166285.

12于海龍,李 軍,徐 耀,等.急性腦梗死合并2型糖尿病患者超早期rt-PA靜脈溶栓的效果分析〔J〕.實用臨床醫藥雜志,2014;18(21):20-2.

13Yoo BR,Yoo CJ,Kim MJ,etal.Analysis of the outcome and prognostic factors of decompressive craniectomy between young and elderly patients for acute middle cerebral artery infarction〔J〕.J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg,2016;18(3):175-84.

14顧亮亮,張保朝,付國惠.rt-PA靜脈溶栓治療不同時間窗椎-基底動脈系統腦梗死的臨床療效觀察〔J〕.中風與神經疾病雜志,2016;33(1):64-6.

R743

A

1005-9202(2017)24-6092-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.037

承德市科學技術局科技支撐計劃(201606A050)

李佳佳(1981-)，女，碩士，主治醫師，主要從事腦血管病臨床研究。

〔2017-05-15修回〕

(編輯 李相軍)