超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對老年肺癌患者應激反應和炎性反應及血流動力學的影響

胡曉旻 劉 剛 劉 超 劉洪濤 (天津市第三中心醫院心臟中心，天津 0070)

超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對老年肺癌患者應激反應和炎性反應及血流動力學的影響

胡曉旻 劉 剛1劉 超2劉洪濤3(天津市第三中心醫院心臟中心，天津 300170)

目的探討超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對老年肺癌患者應激反應、炎性反應及血流動力學的影響。方法篩選擇期行開胸肺癌根治術的老年患者 48例，采用隨機數字表法將其分為A組(n=16)，單純全身麻醉；B組(n=16)，硬膜外阻滯復合全身麻醉；C組(n=16)，超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉。分別于5個不同時間點(T0：入室時；T1：胸椎旁及硬膜外注射給藥后15 min；T2：誘導插管后；T3：切皮5 min后；T4：拔管前)采集受試者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。分別于術后2、12、24及48 h測定血漿白細胞介素(IL)-6、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF)-α及血清皮質醇和C反應蛋白(CRP)濃度。結果相較于T0時刻，A組于T2～T4時刻MAP、HR明顯增高，B組于T1～T4時刻MAP、HR明顯降低，C組MAP、HR未發生顯著變化(P>0.05)。術后各組炎性因子、皮質醇及CRP均較術前顯著升高(P<0.05)；與A組比較，術后各時刻B、C兩組IL-6與TNF-α均顯著降低，術后12、24、48 h IL-10顯著升高(P<0.05)。結論連續胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉利于維持胸外科手術過程中患者的循環平穩，并且抑制應激水平和炎性反應。

超聲引導；胸椎旁神經阻滯；全身麻醉；肺癌；應激反應；炎性反應；血流動力學

胸科手術疼痛劇烈是引起應激反應〔1，2〕及全身炎性反應(SIRS)〔3～5〕的主要原因之一，嚴重可導致患者發生多器官器功能障礙綜合征(MODS)〔6，7〕。研究表明術中采取鎮痛治療能夠改善患者圍術期并發癥的發生并減輕應激〔8，9〕及炎性反應〔10，11〕。本研究探討超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對肺癌患者應激反應、炎性反應及血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 篩選天津市第三中心醫院2013年1月至2015年6月擇期行開胸肺癌根治術的48例老年患者。(1)入組標準：①60～80歲；②性別不拘；③美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ/Ⅱ級者；④體重指數(BMI)<24 kg/m2。(2)排除標準：①甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒感染者；②凝血功能異常者；③嚴重心腦血管疾病者；④脊椎畸形者；⑤各種精神疾病者；⑥腎功能不全者；⑦自身免疫性疾病者；⑧穿刺部位有感染、瘢痕或腫瘤者；⑨睡眠障礙者。采用隨機數字表法分為A組(n=16)，單純全身麻醉；B組(n=16)，硬膜外阻滯復合全身麻醉；C組(n=16)，超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉。A組男8例，女8例，年齡(70.33±9.42)歲；B組男8例，女8例，年齡(72.25±9.83)歲；C組男8例，女8例，年齡(72.09±7.85)歲。各組年齡、性別無顯著差異(P>0.05)。受試者均完成全部試驗，無中途退出或改用其他療法者。

1.2方法 所有患者入室后監測心電圖、血氧飽和度，右頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓，手術對側橈動脈穿刺監測有創血壓。全身麻醉，誘導給予咪達唑侖 0.03 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯 0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，置入雙腔導管。硬膜外穿刺間隙選擇T6～T7，頭側置管，確定導管在硬膜外腔后間斷推注0.375%羅哌卡因8～15 ml。胸椎旁阻滯在便攜式超聲診斷儀(丹麥 BKM公司)引導下實施，通過穿刺針向胸椎旁間隙置管2.5 cm固定。

1.3觀察指標 研究者在5個時間點(T0：入室時；T1：胸椎旁及硬膜外注射給藥 15 min之后；T2：誘導插管之后；T3：切皮之后 5 min；T4：拔管之前)采集患者心率(HR)與平均動脈壓(MAP)。在術后2、12、24和48 h抽取受試者靜脈血，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血漿白細胞介素(IL)-6和IL-10及腫瘤壞死因子(TNF)-α的濃度，并使用免疫透射比濁法檢測血清皮質醇與C反應蛋白(CRP)濃度。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1各組各時點血流動力學指標比較 相較于T0時刻，A組T2～T4時刻MAP及HR明顯增高，B組于T1～T4明顯降低(均P<0.05)，C組未發生顯著變化(P>0.05)。見表1。

2.2各組各時點炎性因子水平比較 與術前比較，各組術后各時點炎性因子水平均顯著升高(均P<0.05)；術后各時刻B、C兩組IL-6與TNF-α均顯著低于A組，而IL-10術后2 h顯著低于A組，術后12、24、48 h顯著高于A組(均P<0.05)。見表2。

2.3各組各時點血清皮質醇及CRP水平比較 各組術后各時點皮質醇、CRP水平均明顯高于術前(均P<0.05)；且術后各時點B、C組皮質醇及CRP水平均顯著低于A組(P<0.05)。見表3。

表1 各組MAP及HR各時點水平比較

與本組T0時刻比較：1)P<0.05

表2 各組各時點炎癥性因子水平比較

與本組術前比較：1)P<0.05，與A組同時點比較：2)P<0.05，下表同

表3 各組各時點皮質醇、CRP水平比較

3 討 論

開胸手術后患者的心血管系統并發癥較多，研究者認為是炎性因子的大量釋放導致過度應激破壞了細胞因子間平衡，即過度應激削弱了生理儲備能力，從而加重患者的炎癥反應。有效的鎮痛能夠緩解創傷造成的疼痛誘發的應激反應，有助于患者康復。傳統觀點認為全身麻醉聯合硬膜外麻醉是實施開胸手術的最佳麻醉方案。然而，因為胸段椎體呈現疊瓦排列，硬膜外穿刺成功率低，而且并發癥較多。胸椎旁神經阻滯則是將局麻藥注射進胸椎旁的間隙，阻滯單側多節段的肋間神經和背支及交感鏈，其與硬膜外阻滯相比較，因為僅一側有麻醉效果，故而對循環和呼吸的影響均較輕微。本研究顯示，相較于T0時刻，連續胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉者MAP及HR未發生顯著變化。分析其原因，硬膜外麻醉后交感神經被阻滯，患者的外周血管擴張，外周阻力和血流量下降；然而胸椎旁阻滯僅一側阻滯，其與胸段硬膜外阻滯相比區域小，所以對機體的生理影響小，循環平穩。既往研究表明，單純的全身麻醉不能抑制應激反應，患者術中應激水平很高〔12〕。胸椎旁阻滯能夠阻滯交感神經，阻斷刺激傳入，緩解兒茶酚胺類介質過高濃度的釋放，從而抑制應激反應。同時，過度應激也會誘發促炎性細胞因子的釋放，從而導致炎癥反應，激發炎癥綜合征，甚至誘發MODS。本研究顯示，胸椎旁阻滯能夠有效降低應激反應強度。此外，本研究發現，受試者各時間點的炎性因子的濃度均高于術前，證實疼痛刺激誘發炎癥反應，而胸椎旁神經阻滯能夠有效調節細胞因子平衡，可以一定程度抑制炎癥反應。綜上所述，連續胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉利于維持胸外科手術過程中患者的循環平穩，并且抑制應激水平和炎癥反應，利于患者康復。

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R614.4

A

1005-9202(2017)24-6111-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.046

2015年中國博士后科學基金資助項目(2015M581308)；天津市科學技術委員會重點項目(No.11ZCGYSY02000)；天津市衛生局重點攻關項目(No.12KG106)

1 北京軍區總醫院麻醉科 2 天津市胸科醫院心內科

3 河北省巨鹿縣醫院麻醉科

劉 剛(1972-)，男，主治醫師，醫學碩士，主要從事臨床麻醉研究。

胡曉旻(1974-)，男，副主任醫師，博士，主要從事心臟重癥治療研究。

〔2017-06-09修回〕

(編輯 曹夢園)