肺保護性通氣方案對老年原發性肺癌單肺通氣患者腦組織炎性反應的影響

沈 剛 簡金金 張 曉 (江陰市中醫院， 江蘇 江陰 4400)

·呼吸、消化系統疾病·

肺保護性通氣方案對老年原發性肺癌單肺通氣患者腦組織炎性反應的影響

沈 剛 簡金金1張 曉2(江陰市中醫院， 江蘇 江陰 214400)

目的探討肺保護性通氣方案對老年原發性肺癌單肺通氣患者腦組織炎性反應的影響。方法選取2016年5月至2017年5月無錫第二人民醫院，江南大學附屬醫院和江陰市中醫院三家醫院收治的82例原發性肺癌患者，隨機分為對照組與觀察組，每組各41例。對照組給予容量控制通氣策略，觀察組給予容量控制通氣結合肺保護性通氣策略，抽取兩組患者單肺通氣前后及術后靜脈血，測定血清炎性因子和神經膠質纖維酸性蛋白(GFAP)的濃度，抽取動脈血進行血氣分析，采用旁氣流法測定不同時間點呼吸力學參數指標，采用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評分法評價認知功能，同時記錄術后發生譫妄的情況。結果觀察組T2、T3時點呼吸力學參數指標氣道峰壓(Ppeak)、平臺壓(Pplat)、Raw與對照組比較差異顯著(P<0.05)。T2～T4時點觀察組血氣分析參數指標氧分壓(PaO2)與對照組比較具有統計學意義(P<0.05)。T3、T4時點觀察組IL-6與對照組比較具有統計學意義(P<0.05)。T2～T4時點觀察組MMSE評分和譫妄發生率與對照組比較具有統計學意義(P<0.05)。結論肺保護性通氣策略對老年原發性肺癌單肺通氣患者腦組織炎性反應有重要影響，可有效降低單肺通氣時氣道壓力及阻力，減少炎癥因子的釋放，減輕炎癥反應的發生。

肺保護性通氣；原發性肺癌；單肺通氣；炎性反應

原發性肺癌多是由于支氣管上皮、肺泡上皮、支氣管腺體發生異常增生引發的癌變。臨床上常用的治療方法為手術療法和放化療法〔1〕。治療過程中肺部并發癥是圍術期主要的并發癥，發生率約為30%〔2〕。研究表明，長時間、大潮氣量術中機械通氣可導致肺泡損傷，激活炎細胞，釋放大量炎性因子，引發炎癥反應及肺部并發癥。采用肺保護性通氣方案，單肺通氣法即以低氣道壓、低呼氣末正壓為策略應對肺泡的損傷，可改善肺泡氧合等癥狀，但該方法能否減少炎癥因子釋放，能否有效降低肺損傷尚不清楚〔3〕。本研究旨在探討肺保護性通氣方案對原發性肺癌單肺通氣老年患者腦組織炎性反應影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2017年5月無錫市第二人民醫院、江南大學附屬醫院和江陰市中醫院三家醫院收治的82例原發性肺癌患者的臨床資料，經倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書，并按照數字隨機分組法將其分為對照組與觀察組，每組41例，對照組患者給予容量控制通氣策略，年齡65～78歲，體重(66.89±15.35)kg。觀察組患者給予容量控制通氣結合肺保護性通氣策略，年齡68～82歲，體重(63.75±15.82)kg。兩組年齡、體重均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 麻醉方法：術前麻醉靜脈注射依托咪酯(0.2 mg/kg)、咪達唑侖(0.1 mg/kg)、舒芬太尼(0.1 mg/kg)、羅庫溴銨(0.6 mg/kg)。術中麻醉靜脈注射藥物為術前劑量的50%，進行麻醉維持。確保生命各項體征基本保持穩定，維持電腦雙頻指數(BIS)值為40～60。

采用Aestiva麻醉機(Datex Ohmeda 公司，美國)進行機械通氣，對照組進行雙肺通氣間潮氣量10 ml/kg，吸入氧濃度1.0，呼吸比1∶1.2，呼吸頻率12次/min；單肺通氣間觀察組潮氣量為7 ml/kg，吸入氧濃度1.0，呼吸比1∶1.2，呼吸頻率12～18次/min,呼吸末正壓通氣(PEEP)為5 cmH2O；對照組潮氣量為10 ml/kg，吸入氧濃度1.0，呼吸比1∶1.5，呼吸頻率12次/min，PEEP為0 cmH2O。

1.3觀察指標 采用酶聯免疫法測定單肺通氣前(T1)、單肺通氣后1 h(T2)、2 h(T3)及手術結束后(T4)血清白細胞素(IL)-6、IL-8濃度，取動脈血進行血氣分析，記錄不同時間點氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及pH值，記錄不同時間點呼吸力學參數指標：氣道峰壓(Ppeak)、平臺壓(Pplat)、Raw，采用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評分法評價認知功能；同時，記錄術后發生譫妄的情況。

1.4統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組各時間點呼吸力學及血氣分析指標比較 兩組在T1時，呼吸力學參數指標Ppeak、Pplat、Raw比較差異無統計學意義(P>0.05)；除觀察組T4時點Rav指標以外，兩組T2～T4時點與T1時點比較，Ppeak、Pplat、Raw差異具有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組T2、T3時點Ppeak、Pplat、Raw具有統計學差異(P<0.05)。與對照組比較，觀察組T1時點PaO2及T1～T4時點PaCO2及pH值比較無統計學差異(P>0.05)；T2～T4時點PaO2差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組MMSE評分和譫妄發生率的比較 兩組在T1時MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，對照組T2～T4時點與T1時點比較MMSE評分差異具有統計學意義(P<0.05)，觀察組T2、T3時點與T1時點比較MMSE評分差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組T4與T1時點較，MMSE評分差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察組譫妄發生率明顯降低(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者各時間點呼吸力學及血氣分析指標比較

與對照組比較：1)P<0.05；與T1比較：2)P<0.05；下表同

2.3兩組不同時間點血清炎性因子和GFAP濃度比較 在T1時，兩組血清IL-6、IL-8、GFAP濃度比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組T2～T4時點與T1時點比較，血清IL-6、IL-8、GFAP濃度差異具有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組T3、T4時點血清IL-6、IL-8、GFAP濃度差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者MMSE評分和譫妄發生率的比較分，n=41)

表3 兩組患者不同時間點血清炎性因子和GFAP濃度比較

3 討 論

原發性肺癌手術操作復雜，手術時間長，應用機械通氣方式擴大了手術視野，使手術操作更加快捷，減少對肺的牽拉、擠壓等損傷，同時，有利于降低出血量〔4〕。相關研究表明，機械通氣重要檢測指標潮氣量過大會使肺組織過度牽拉，導致肺組織炎性因子過度表達，進而導致毛細血管內皮細胞、肺泡上皮細胞遭受損傷〔5〕。相關文獻報道〔6〕，過高的PEEP(≥8 cm H2O)，潮氣量過低(≤7 ml/kg)，譫妄的發生率約為15%，發生概率略高。為此，本文依據上述文獻報道，重新設置了機械通氣參數。

單肺通氣時，潮氣量(VT)Ppeak、Pplat過大是導致肺炎發生的重要因素，使肺泡過度膨脹或萎縮，導致肺泡損傷，保護性通氣策略作用原理實質就是通過減少潮氣量、氣道壓力，進而減少對肺泡損傷，達到保護的目的。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組Raw、Ppeak、Pplat等顯著降低，表明肺保護性通氣方案可有效降低通氣壓力及氣道阻力，減少對肺泡的刺激。相關臨床研究表明血氣變化是評價單肺通氣的最佳指標，研究結果顯示，術后對照組與觀察組未出現肺不張的現象，表明較小潮氣量聯合應用PEEP不會增加肺不張的發生概率。

有報道指出，機械通氣會大大增加譫妄的發生率，同時會出現不同程度的術后腦功能障礙，其主要表現形式多為意識障礙、認知障礙和精神運動障礙等〔7，8〕。本研究結果表明肺保護性通氣方案對原發性肺癌單肺通氣老年患者術后的認知功能具有改善作用，同時降低譫妄的發生。

血液中星形膠質細胞具有細胞增殖、突觸可塑性、神經修復缺血再灌注損傷、維持血腦屏障結構，GFAP是星形膠質細胞的骨架蛋白。通過檢測GFAP濃度，可作為確定腦組織損傷的一項重要指標〔9〕。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組GFAP濃度降低，表明肺保護性通氣方案可有效減輕原發性肺癌單肺通氣老年患者腦組織損傷。

血清IL-6、IL-8反映炎性介質的主要指標。機械通氣可導致炎性介質表達增加，使海馬細胞凋亡，降低患者的認知功能〔10〕。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組血清IL-6、IL-8濃度降低，表明保護性通氣策略可由小減少原發性肺癌單肺通氣老年患者腦組織炎性介質的釋放。

1林文前,陸霄云,操隆輝,等.肺保護性通氣策略對食管癌手術患者圍術期炎癥反應的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志,2008;24(8):655-7.

2丁超,孫莉,張燕,王海,等.老年食管癌患者單肺通氣期間局部腦氧飽和度的變化及影響因素分析〔J〕.中國醫刊,2012;47(3):47-50.

3蘇瑞雪，李玉蘭，潘道剛，等.單肺通氣中肺損傷及肺復張策略〔J〕.臨床肺科雜志，2015;20(10)：1876-9.

4丁 超，孫 莉，張 燕，等.肺保護性通氣策略對食管癌根治術老年患者單肺通氣期間腦氧飽和度的影響〔J〕.中華麻醉學雜志，2012；32(5)：576-8.

5鄭志宏，機械通氣治療急性重度有機磷中毒致呼吸衰竭患者撤機方法探討〔J〕.中國基層醫藥，2012；19(10):1450-2.

6韓宏彥，周文靜，敖 強，等.兒童難治性顳葉癲癇的手術治療〔J〕.中華神經外科雜志，2010;26(6):506-9.

7董春山，陸 姚，余駿馬，等.CO2波形用于評價單肺通氣時肺泡及氧合功能的臨床研究〔J〕.安徽醫學，2011;32(12):1983-5.

8巴玉峰，馮惠民，李長生，等.丙泊酚預處理對單肺機械通氣大鼠肺組織血紅素氧合酶-1 表達的影響〔J〕.鄭州大學學報( 醫學版) ，2012;47(4):500-2.

9鄧若熹，張 晟，張錦枝，等.右美托咪定在全麻手術中對炎癥及肺損傷保護作用的探討〔J〕.中華醫院感染學雜志，2013，23(10):2343-5.

10紀 維，沈郵靜.個體化保護性雙肺通氣在老年食管癌根治術患者術側肺復張后的應用〔J〕.中國醫師進修雜志，2013;36(14):68-70.

R563.8

A

1005-9202(2017)24-6125-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.052

1 江南大學附屬醫院 2 無錫市第二人民醫院

張 曉(1988-)，男，住院醫師，主要從事臨床麻醉及術后急性疼痛。

沈 剛(1969-)，男，副主任醫師，主要從事臨床麻醉及疼痛治療。

〔2017-09-24修回〕

(編輯 袁左鳴)