右美托咪定對老年糖尿病患者止血帶性心肌損傷的影響

王 莉 郝雪蓮 孫 媛 王 欣 嚴京哲 (河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 05003)

右美托咪定對老年糖尿病患者止血帶性心肌損傷的影響

王 莉 郝雪蓮 孫 媛 王 欣 嚴京哲1(河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050031)

目的觀察術中應用右美托咪定(DEX)預處理對老年糖尿病患者止血帶性心肌損傷的影響。方法擇期全麻下行骨科下肢手術的高齡患者80例，采用靜吸復合全身麻醉，將患者按數(shù)字隨機表法分為糖尿病DEX組(D1)，非糖尿病DEX組(D2，n=20)，糖尿病非DEX組(C1)和非糖尿病非DEX組(C2)，每組20只。D1和D2組持續(xù)泵注負荷量DEX 1 μg/kg(15 min)，隨后以0.5 μg·kg-1·h-1速率維持至手術結(jié)束前30 min；C1組和C2組以同樣的時間、速率持續(xù)泵注等容量0.9%生理鹽水。觀察記錄氣管插管前(T0)，上止血帶前(T1)，上止血帶后1 h (T2)，松止血帶后15 min(T3)，松止血帶后1 h(T4)和術后24 h(T5)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和血糖(BG)變化，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、腦鈉肽(BNP)濃度，硫代巴比妥酸法測定丙二醛(MDA)濃度，免疫抑制法測定磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)濃度，化學發(fā)光法測定肌鈣蛋白(cTn)I濃度；同時記錄患者蘇醒拔管時間、術后回ICU停留時間以及住院時間等。結(jié)果蘇醒拔管時間、術后ICU停留時間及住院時間D1組較C1組縮短(P<0.05)；D2組較C2組縮短(P<0.05)。患者術后恢復情況D2組>C2組>D1組>C1組。術中各時間點，糖尿病患者麻醉后MAP、HR、BG水平均明顯高于非糖尿病患者(P<0.05)；T2時間點，D1組MAP、HR均明顯低于C1組(P<0.05)。手術過程中所有患者各時間點的BG水平均無明顯變化(P>0.05)。圍術期糖尿病患者各時間點血清BNP、CK-MB、cTnI、TNF-α、IL-6及MDA水平均較非糖尿病患者高(P<0.05)，術后D1組上述指標水平均明顯低于C1組(P<0.05)；D2組各時間點水平均明顯低于C2組(P<0.05)。結(jié)論DEX可有效抑制脂質(zhì)過氧化作用，降低血清BNP、CK-MB、cTnI、TNF-α、IL-6、MDA水平。DEX預處理對行下肢手術的糖尿病高齡患者止血帶性心肌損傷有一定保護作用。

右美托咪定；糖尿病；心肌損傷

冠心病、糖尿病心肌病和心臟自主神經(jīng)病變是糖尿病患者最常見的心臟并發(fā)癥，心血管的病理性改變將直接導致糖尿病人患心力衰竭的概率明顯高于非糖尿病患者〔1，2〕。由于糖尿病患者血管收縮能力變?nèi)酰绕涫菄g期心血管自我調(diào)節(jié)功能減弱，極易引發(fā)術后心血管并發(fā)癥，如心絞痛、心肌梗死等，嚴重者可能會導致死亡〔3，4〕。鹽酸右美托咪定(DEX)具有顯著抗心肌缺血作用，可穩(wěn)定血流動力學、抑制交感神經(jīng)興奮，對心肌有一定的保護作用〔5，6〕。本研究擬觀察術中應用DEX是否能夠減輕糖尿病高齡患者氧化應激反應，降低缺血再灌注損傷(LIR)引起的遠隔心肌損傷。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年12月至2016年10月，來河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院骨科接受擇期全麻下肢手術(手術時間>2 h)的高齡患者80例，ASAⅡ～Ⅲ級，NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ級，性別不限，年齡76～90歲，體重50～89 kg，無嚴重并發(fā)癥，心、肝、腎功能未見明顯異常。其中2型糖尿病患者40例，非糖尿病患者40例。糖尿病患者正規(guī)使用胰島素調(diào)控圍術期血糖，控制空腹血糖<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。將糖尿病患者和非糖尿病患者分別按數(shù)字隨機表法分為糖尿病DEX組(D1)，非糖尿病DEX組(D2)，糖尿病非DEX組(C1)和非糖尿病非DEX組(C2)，每組20例，各組患者年齡、體重、下肢手術方式等一般資料比較均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理研究委員會批準并簽署知情同意書。

1.2方法 術前1 w停用抗氧化劑類藥物，無術前用藥，入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(IBP)。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.1～0.2 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg。氣管插管術后行機械通氣，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，設定潮氣量(VT)9～11 ml/kg，呼吸頻率(R)12～18次/min，吸呼比(I∶E)1∶2，PETCO2維持在35～40 mmHg。麻醉誘導后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，放置雙腔7F中心靜脈導管(深度13～15 cm)，用于術中補液及抽取血標本。止血帶使用前先抬高下肢5 min，自遠端驅(qū)血帶驅(qū)血，至股骨中上1/3處自動充氣止血帶，單次阻斷時間80～110 min，壓力250～300 mmHg。麻醉誘導完成后，D1和D2組持續(xù)泵注負荷量DEX 1 μg/kg(15 min)，隨后以0.5 μg·kg-1·h-1速率維持至手術結(jié)束前30 min；C1和C2組持續(xù)靜滴等量0.9%生理鹽水。維持麻醉：TCI丙泊酚，血漿靶濃度0.5～1.5 μg/ml，瑞芬太尼輸注0.2～0.5 μg·kg-1·min-1，吸入1%～2%的七氟醚，間斷靜注羅庫溴銨0.2～0.3 mg/kg，腦電雙頻指數(shù)(BIS)45～55。容量管理選擇乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，按2∶1比例以6～10 ml·kg-1·h-1靜脈滴注。心率、血壓在基礎值上、下30%，必要時應用硝酸甘油0.2～0.8 μg·kg-1·min-1、去甲腎上腺素0.04～0.1 μg·kg-1·min-1、阿托品0.5～1 mg、艾司洛爾10～30 mg，維持血流動力學指標在正常范圍。術后發(fā)生靜脈血栓患者排除。

1.3觀察指標 于氣管插管前(T0)、上止血帶前(T1)、上止血帶后1 h (T2)、松止血帶后15 min(T3)、松止血帶后1 h(T4)、術后24 h(T5)抽取頸內(nèi)靜脈血3 ml，2 500 r/min，離心10 min后取上層血清，-70℃保存，檢測時均按照試劑盒要求進行操作。手術結(jié)束后，均返回ICU，記錄術后蘇醒時間，ICU停留時間及住院時間。測量每個時間點所有患者平均動脈壓(MAP)、HR和血糖(BG)變化，采用ELISA法測定白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α和腦鈉肽(BNP)的濃度，硫代巴比妥酸法測定MDA的濃度，免疫抑制法測定CK-MB濃度，化學發(fā)光法測定cTnI濃度。

1.4統(tǒng)計學方法 用SPSS19.0軟件，計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

表1 各種一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1患者術后恢復情況比較 患者蘇醒拔管時間、術后ICU停留時間及住院時間比較，D1組較C1組縮短(P<0.05)；D2組較C2組縮短(P<0.05)；綜合比較各組患者術后恢復情況，D2組>C2組>D1組>C1組，見表2。

2.2各時點MAP、HR、BG變化 術中各時間點，糖尿病患者麻醉后MAP、HR、BG水平均明顯高于非糖尿病患者(P<0.05)；T2時點，D1組患者MAP、HR均明顯低于C1組(P<0.05)；各時間點所有患者BG水平無明顯變化(P>0.05)，見表3。

2.3血清心肌損傷標志物BNP、肌鈣蛋白(cTn)I及磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)比較 圍術期糖尿病患者各時間點血清BNP、cTnI和CK-MB水平，均較非糖尿病患者高(P<0.05)；T3、T4和T5時間點，D1組BNP、cTnI、CK-MB均明顯低于C1組(P<0.05)；D2組各時間點BNP、cTnI、CK-MK均明顯低于C2組(P<0.05)，見表4。

2.4圍術期心肌損傷因子TNF-α、IL-6及丙二醛(MDA)比較 圍術期糖尿病患者各時間點血清TNF-α、IL-6及MDA，均較非糖尿病患者高(P<0.05)；T3、T4和T5時間點，D1組TNF-α、IL-6、MDA均明顯低于C1組(P<0.05)；D2組各時間點TNF-α、IL-6、MDA明顯低于C2組(P<0.05)，見表5。

表2 各組患者恢復情況比較

與C1組比較：1)P<0.05;與C2組比較：2)P<0.05

表3 術后各組各時點MAP、HR、BG比較

與D2組比較：1)P<0.05；與C1組比較：2)P<0.05；與C2組比較：3)P<0.05

表4 各組各時間點BNP、cTnI、CK-MB水平比較

與D2組比較：1)P<0.05；與C2組比較：2)P<0.05；與C1組比較：3)P<0.05；與C2組比較：4)P<0.05；下表同

表5 各組各時間點TNF-α，IL-6，MDA水平比較

3 討 論

糖尿病高齡患者由于心臟功能減退、血糖升高、血流流動阻力大，常伴有糖尿病心肌損傷等并發(fā)癥〔7，8〕。心肌功能紊亂又將引發(fā)心肌胰島素系統(tǒng)對糖代謝調(diào)節(jié)功能異常，導致心肌細胞內(nèi)脂肪代謝中間產(chǎn)物滯留，鈣離子通道正常代謝功能受干擾，進一步加重心肌損傷〔9，10〕。行下肢手術的糖尿病高齡患者，常用到充氣式止血帶以減少術野中出血量，但止血帶應用使患者術中血流動力學變化顯著，同時對肢體產(chǎn)生缺血再灌注損傷，影響局部組織功能，使肌體細胞產(chǎn)生大量氧自由基，引發(fā)產(chǎn)生炎性介質(zhì)、白細胞激活、蛋白酶類增多等系列反應，從而造成全身性炎癥反應及應激狀態(tài)下的繼發(fā)遠隔心肌損傷〔11，12〕，尤其是在松止血帶的時候，LIR引起的心肌組織損傷將直接考驗患者心臟的自我防御調(diào)節(jié)能力〔13〕。DEX有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)興奮、抗炎、無呼吸抑制等特點，還有維持血流動力學穩(wěn)定、平緩應激反應等作用〔14，15〕。

本研究結(jié)果表明，糖尿病患者的心血管自我調(diào)節(jié)功能較弱。上止血帶后1 h，DEX能夠降低圍術期缺血再灌注過程中MAP和HR的大幅度變動，減小血流動力學的波動給心肌細胞造成的沖擊，有效緩解糖尿病患者心肌損傷，恢復心肌細胞的正常收縮擴張功能，有助于提高糖尿病患者手術過程中心血管的自我調(diào)節(jié)能力。手術過程中所有患者各時間點的BG水平均無明顯變化，提示DEX對于調(diào)節(jié)糖尿病患者的BG水平無顯著效果。行下肢手術的患者，松止血帶后的LIR對心臟功能的影響很大，此時體內(nèi)血流動力學波動較大，觸發(fā)機體自我防御功能，而過多釋放鈣離子、氧化自由基等，極易引起局部組織毒性反應，造成嚴重的心肌損傷。本研究結(jié)果表明DEX能夠減輕糖尿病患者和正常人圍術期對心肌細胞造成的損傷，推測其可能是通過抑制BNP的表達，作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，拮抗血管緊張素和醛固酮作用，抑制心臟搏動過度反射，擴張血管，增大左心室張力，增加冠狀動脈及外周血流量，從而減少圍術期心血管病變的發(fā)生。DEX在減輕心肌損傷的同時，降低患者圍術期糖尿病心肌病發(fā)生率，有效控制術后糖尿病患者心臟并發(fā)癥的出現(xiàn)。糖尿病患者本身心血管已經(jīng)發(fā)生病變，手術前可能已經(jīng)存在一定程度的炎癥或心肌細胞損傷。另外，由于糖尿病患者血液中含糖量較正常人高，細胞膜脂過氧化指標MDA的表達水平也相應升高。DEX還可以通過降低體內(nèi)TNF-α、IL-6及MDA表達水平，抑制心肌細胞膜脂過氧化反應，降低ILs誘導的機體免疫炎性反應，減少心肌細胞氧化壞死數(shù)量，從而有效降低心力衰竭、心肌梗死等心血管事件的發(fā)生。骨科下肢手術應用止血帶，可以引起止血帶性遠隔性損傷；圍術期DEX的應用能有效減少心肌缺血再灌注損傷，保護心肌細胞。

1Fuso L，Pitocco D，Condoluci C，etal.Decline of the lung function and quality of glycemic control in type 2 diabetes mellitus〔J〕.Eur J Intern Med，2014；10(3)：2051-3.

2Delbridge LM，Benson VL，Ritchie RH，etal.Diabetic cardiomyopathy：the case for a role of fructose in disease etiology〔J〕.Diabetes，2016；65(12)：3521-8.

3Reinstadler SJ，Stiermaier T，Eitel C，etal.Antecedent hypertension and myocardial injury in patients with reperfused ST-elevation myocardial infarction〔J〕.J Cardiovasc Magn Reson，2016；18(1)：80.

4孫 洋，趙 紅.糖尿病冠狀動脈硬化性心臟病中心肌損傷與氧化應激的關系〔J〕.中國循環(huán)雜志，2014；29(11)：952-4.

5Arslan M，Comu FM，Kip G，etal.Effect of dexmedetomidine on erythrocyte deformability during ischaemia-reperfusion injury of heart in diabetic rats〔J〕.Bratisl Lek Listy，2014；115(8)：494-7.

6Kip G，Celik A，Bilge M，etal.Dexmedetomidine protects from post-myocardial ischaemia reperfusion lung damage in diabetic rats〔J〕.Libyan J Med，2015；10：27828.

7張 維，張 輝，王 華，等.遠隔缺血預處理聯(lián)合不同麻醉方式對缺血-再灌注心肌損傷影響的Meta分析〔J〕.臨床麻醉學雜志，2015；31(10)：1014-9.

8方穎慧.糖尿病心肌對常規(guī)保護措施抵抗機制的研究進展〔J〕.中國體外循環(huán)雜志，2013；11(2)：125-8.

9徐 旭，李志偉，郭雅瓊，等.重癥顱腦損傷后TNF-α及IL-6在急性心肌功能損害中的作用〔J〕.重慶醫(yī)學.2015；44(6)：567-8.

10Zhang G，Sun Y，Wang Y，etal.Local administration of lactic acid and a low dose of the free radical scavenger，edaravone，alleviates myocardial reperfusion injury in rats〔J〕.J Cardiovasc Pharmacol,2013；62(4)：369-78.

11Benda NM，Eijsvogels TM，van Dijk AP，etal.Changes in BNP and cardiac troponin I after high-intensity interval and endurance exercise in heart failure patients and healthy controls〔J〕.Int J Cardiol，2015；184C：426-7.

12H?sch O，Ngyuen TT，Lauerer P，etal.BNP and haematological parameters are markers of severity of Ebstein′s anomaly：correlation with CMR and cardiopulmonary exercise testing〔J〕.Eur Heart J Cardiovasc Imaging,2015；16(6)：670-5.

13Miyazaki Y，Kaikita K，Endo M，etal.C/EBP homologous protein deficiency attenuates myocardial reperfusion injury by inhaibiting myocardial apoptosis and inflammation〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2011；31(5)：1124-32.

14呂慧敏，張 化，李新峰，等.心臟手術中右美托咪定對患者心肌損傷標志物及術后認知功能的影響〔J〕.中華實驗外科雜志，2016；33(6)：1664-7.

15王 鵬.右美托咪定預處理對止血帶性心肌損傷的保護作用〔J〕.天津醫(yī)科大學學報，2016；22(1)：64-5.

R614

A

1005-9202(2017)24-6134-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.056

河北省衛(wèi)計委課題計劃(20160698)

1 吉林省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤二科

嚴京哲(1976-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事消化道腫瘤微創(chuàng)治療研究。

王 莉(1979-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事老年麻醉研究。

〔2017-01-16修回〕

(編輯 徐 杰)