不同劑量羅哌卡因聯合利多卡因腰硬聯合麻醉對老年骨科患者細胞免疫功能及血流動力學的影響

王登峰 胡 穎 華 俊 楊照耀 陳利春 劉 棟 (蘇州市第七人民醫院骨科，江蘇 蘇州 215151)

不同劑量羅哌卡因聯合利多卡因腰硬聯合麻醉對老年骨科患者細胞免疫功能及血流動力學的影響

王登峰 胡 穎 華 俊 楊照耀 陳利春 劉 棟 (蘇州市第七人民醫院骨科，江蘇 蘇州 215151)

目的探討不同劑量羅哌卡因聯合利多卡因腰硬聯合麻醉對老年骨科患者細胞免疫功能及血流動力學的影響。方法選取老年骨科患者86例，采用隨機數字表法分為兩組，43例患者實施0.50%羅哌卡因(劑量10 mg)+1%利多卡因(2 ml)腰硬聯合麻醉為對照組，43例患者實施0.75%羅哌卡因(劑量15 mg)+1%利多卡因(2 ml)腰硬聯合麻醉為觀察組，比較兩組不同時點細胞免疫功能及血流動力學指標的改變情況、感覺阻滯效果、運動阻滯效果和不良反應情況。結果兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、自然殺傷(NK)細胞數量在T1時顯著降低，在T3時降至最低點，在T4時明顯升高。觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞數量在T1、T2、T3、T4時均明顯高于對照組。兩組心率、平均動脈壓在Ta時顯著降低，在Tc時降至最低點，在Td時恢復正常。兩組中心靜脈壓在Ta時顯著升高，在Tc時升至最高點，在Td時恢復正常。觀察組心率、平均動脈壓在Ta、Tb、Tc時均明顯高于對照組，中心靜脈壓在Ta、Tb、Tc時均明顯低于對照組。觀察組感覺阻滯起效時間、最高平面出現時間、運動阻滯起效時間均明顯早于對照組，觀察組最高平面維持時間、運動阻滯維持時間均明顯長于對照組，觀察組改良Bromage評分明顯高于對照組，觀察組不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論0.75%羅哌卡因(劑量15 mg)+1%利多卡因(2 ml)腰硬聯合麻醉對老年骨科患者細胞免疫功能及血流動力學的影響較小，麻醉起效快且維持時間長，不良反應少且安全性高。

羅哌卡因；利多卡因；腰硬聯合麻醉；骨科；細胞免疫功能；血流動力學

隨著人口老齡化的發展和身體功能的減弱，老年人鈣流失情況明顯，跌倒損傷時容易發生骨折〔1，2〕，手術治療是骨折的有效治療方法〔3，4〕，而麻醉是手術的前提條件，羅哌卡因、利多卡因均是較為常用的麻醉藥物〔5，6〕，手術治療會造成患者出現不同程度的細胞免疫功能和血流動力學改變〔7，8〕。本文探討不同劑量羅哌卡因聯合利多卡因腰硬聯合麻醉對老年骨科患者細胞免疫功能及血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 蘇州市第七人民醫院2011年10月至2013年12月診治的老年骨科患者86例，采用隨機數字表法分為兩組，對照組43例，男29例，女14例；年齡60～75〔平均(66.8±4.2)〕歲；體質量46～72〔平均(58.3±7.9)〕kg，觀察組43例，男28例，女15例；年齡61～77〔平均(67.0±5.4)〕歲；體質量45～73〔平均(58.7±6.8)〕kg。排除患有心肺疾病、肝腎疾病、血液系統疾病、免疫系統疾病、精神疾病、感染性疾病、腫瘤疾病、手術禁忌證的患者。兩組年齡、性別、體質量差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者及家屬同意，且經醫院倫理委員會通過。

1.2方法 對照組患者實施0.50%羅哌卡因(劑量10 mg)+1%利多卡因(2 ml)腰硬聯合麻醉。觀察組患者實施0.75%羅哌卡因(劑量15 mg)+1%利多卡因(2 ml)腰硬聯合麻醉。患者進入手術室前要先建立靜脈輸液通路，在15 min內給予患者輸入乳酸鈉林格液300～500 ml，實施腰硬聯合麻醉時于L2～3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后可使用腰穿針穿破硬脊膜，看到腦脊液流出后緩慢注入羅哌卡因和利多卡因葡萄糖混合注射液，于5 min后向患者頭側置入硬膜外導管，長度約3 cm，不要讓其進入患者的血管，將其固定后要保持患者平臥，根據患者的麻醉情況，調整平面，將患者麻醉平面控制在T8，10 min后測試患者麻醉平面，如果效果不佳，可適當追加藥物用量。

1.3觀察指標 ①不同時點(麻醉前30 min T0、切皮后2 h T1、術后4 h T2、術后24 h T3、術后48 h T4)細胞免疫功能指標：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、自然殺傷(NK)細胞數量。②不同時點(麻醉前30 min T0、麻醉后10 min Ta、麻醉后30 min Tb、手術結束時Tc、術后2 h Td)心率、平均動脈壓、中心靜脈壓。③感覺阻滯效果(感覺阻滯起效時間、最高平面出現時間、最高平面維持時間)、運動阻滯效果(運動阻滯起效時間、運動阻滯維持時間、改良Bromage評分)及不良反應情況(心動過緩、低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚痛癢)。

1.4評定標準 老年骨科患者改良Bromage評分的評定標準〔9〕：①0分：患者無運動神經阻滯；②1分:患者不能抬腿;③2分:患者不能彎曲膝部;④3分:患者不能彎曲踝關節。

1.5統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組細胞免疫功能指標比較 兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞數量在T1時顯著降低，在T3時降至最低點，在T4時明顯升高。觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞數量在T1、T2、T3、T4時均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組血流動力學指標比較 兩組心率、平均動脈壓在Ta時顯著降低，在Tc時降至最低點，在Td時恢復正常。兩組中心靜脈壓在Ta時顯著升高，在Tc時升至最高點，在Td時恢復正常。觀察組心率、平均動脈壓在Ta、Tb、Tc時均明顯高于對照組，觀察組中心靜脈壓在Ta、Tb、Tc時均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組細胞免疫功能指標比較

與本組T0時比較：1)P<0.05，下表同

表2 兩組血流動力學指標比較

2.3兩組感覺阻滯效果比較 觀察組感覺阻滯起效時間、最高平面出現時間均明顯早于對照組，最高平面維持時間明顯長于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組感覺阻滯效果比較

2.4兩組運動阻滯效果比較 觀察組運動阻滯起效時間明顯早于對照組，運動阻滯維持時間明顯長于對照組，改良Bromage評分明顯高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組運動阻滯效果比較

2.5兩組不良反應情況比較 觀察組惡心嘔吐1例，對照組心動過緩1例，低血壓1例，呼吸抑制1例，惡心嘔吐2例，皮膚痛癢1例。觀察組患者不良反應發生率(2.3%)明顯低于對照組(14.0%，χ2=3.888,P=0.049)。

3 討 論

老年人是骨科疾病的高發人群〔10，11〕，由于身體功能狀況較差，鈣流失比較明顯，發生骨折后難以自愈，會明顯影響到患者的正常生活，大幅降低患者的生活質量。手術治療是老年骨折的常用方法〔12，13〕，可明顯改善患者骨折部位的生理功能，顯著提高患者的日常生活能力，進而提高患者的生活質量，臨床意義重大。麻醉是手術的前提條件，不同的麻醉藥物取得的麻醉效果是不同的，目前較為常用的麻醉藥物為羅哌卡因和利多卡因〔14，15〕。

羅哌卡因是單一對映結構體(S形)長效酰胺類局麻藥，其作用機制與其他局麻藥相同，通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮與傳導而發揮作用。羅哌卡因是一種長效的酰胺類局麻藥物，具有起效快、作用時間長的特點。羅哌卡因對運動神經的阻滯作用與藥物濃度有關，濃度為0.20%對感覺神經阻滯較好，但幾乎無運動神經阻滯作用；0.75%則產生較好的運動神經阻滯作用。羅哌卡因對中樞神經系統有抑制和興奮雙相作用。血藥濃度過高時可出現中樞神經系統中毒癥狀。羅哌卡因對心血管系統具有毒性作用。血藥濃度過高時可抑制心臟傳導和心肌收縮力。因而使用羅哌卡因時，一定要根據患者的具體情況，有效調整藥物用量，以減少不良反應的發生。

利多卡因是醫用臨床常用的局部麻藥，是目前防治急性心肌梗死及各種心臟病并發快速室性心律失常藥物，是急性心肌梗死的室性期前收縮，室性心動過速及心室顫動的首選藥。利多卡因為酰胺類局麻藥。血液吸收后或靜脈給藥，對中樞神經系統有明顯的興奮和抑制雙相作用，且可無先驅的興奮，血藥濃度較低時，出現鎮痛和思睡、痛閾提高；隨著劑量加大，作用或毒性增強，亞中毒血藥濃度時有抗驚厥作用。在低劑量時，可促進心肌細胞內K+外流，降低心肌的自律性，而具有抗室性心律失常作用；在治療劑量時，對心肌細胞的電活動、房室傳導和心肌的收縮無明顯影響；血藥濃度進一步升高，可引起心臟傳導速度減慢，房室傳導阻滯，抑制心肌收縮力和使心排血量下降。利多卡因的局麻效能與持續時間均較強，但毒性也較大。在肝內代謝的去乙基代謝產物(單乙基甘氨酰胺二甲苯)，仍具有局麻性能，毒性加大，再經酰胺酶進一步降解隨尿排出。因而使用利多卡因時，一定要掌握好藥物的用量。

羅哌卡因與利多卡因的不同配伍也會產生不同的麻醉效果，作用于機體后，在圍術期會對患者的細胞免疫功能和血流動力學指標造成明顯的影響〔16，17〕。血流動力學指標是真實反映機體應激狀況的有效評價指標，較為常用的血流動力學指標為心率、平均動脈壓、中心靜脈壓，其中心率與平均動脈壓最為常用，手術過程中，需要更換患者的體位，對不同部位血管的受壓程度也是不同的，還有可能造成中心靜脈的血液回流發生改變，使得中心靜脈壓發生改變。有效監測血流動力學指標的改變情況可為患者的手術治療提供可靠保證，出現問題可及時處理，有助于改善患者的預后。

T細胞受到抗原刺激后，分化、增殖、轉化為致敏T細胞，當相同抗原再次進入機體，致敏T細胞對抗原的直接殺傷作用及致敏T細胞所釋放的淋巴因子的協同殺傷作用，統稱為細胞免疫。較為常見的細胞免疫功能指標為CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞數量，其中CD3+是T細胞識別抗原的主要識別單位，主要用于標記胸腺細胞、T淋巴細胞及T細胞淋巴瘤。CD4+是人體免疫系統中的一種重要免疫細胞，主要表達于輔助T(Th)細胞，與主要組織相溶性復合體(MHC)Ⅱ類分子的非多肽區結合，參與Th細胞識別抗原的信號轉導。CD4+/CD8+的比值是免疫調節的一項指標，異常表達表明細胞免疫功能紊亂。NK細胞對靶細胞殺傷時既不需特異性抗體參加，也不需抗原預先致敏。主要存在于外周血、脾臟和骨髓中，淋巴結中含量極少，胸腺中沒有發現，因而認為NK細胞來源于骨髓。其免疫活性比K細胞、T細胞要小得多，但T細胞獲得殺傷能力大約需10 d左右的致敏時間，K細胞的殺傷作用又必須有IgG的特異性抗體的參與，而NK細胞卻能立即發揮非特異性殺傷靶細胞的作用。本文結果顯示，0.75%羅哌卡因(劑量15 mg)+1%利多卡因(2 ml)腰硬聯合麻醉對老年骨科患者細胞免疫功能及血流動力學的影響較小，麻醉起效快且維持時間長，不良反應少且安全性高。

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R614.2+4

A

1005-9202(2017)24-6142-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.059

蘇州市“科教興衛”青年科技項目(KJXW2014062)

王登峰(1980-)，男，主治醫師，主要從事臨床骨科研究。

〔2016-11-10修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)