小潮氣量間歇正壓通氣對老年婦科惡性腫瘤患者機體炎癥因子及氧供需平衡的影響

胡松權 張 冰 彭永保 程良道 鄧愛琴 黃 迪 吳開恩

(江西省婦幼保健院麻醉科，江西 南昌 330006)

小潮氣量間歇正壓通氣對老年婦科惡性腫瘤患者機體炎癥因子及氧供需平衡的影響

胡松權 張 冰 彭永保 程良道 鄧愛琴 黃 迪 吳開恩

(江西省婦幼保健院麻醉科，江西 南昌 330006)

目的探討小潮氣量間歇正壓通氣(LTV-IPPV)對老年婦科惡性腫瘤患者機體炎癥因子及氧供需平衡的影響。方法選取接受宮頸癌腹腔鏡根治術患者105例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分成A、B、C 3組各35例。術中麻醉過程中，在氣管插管后實施間歇正壓通氣，其中A組潮氣量為6 ml/kg，B組為10 ml/kg，C組為12 ml/kg。對比各組機體的炎癥因子水平、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血紅蛋白(Hb)水平及氧代謝指標水平。結果通氣60 min(T1)時B、C兩組白細胞介素(IL)-8及腫瘤壞死因子(TNF)-α及C組IL-10水平均顯著高于A組，拔管15 min后(T2)時B、C兩組IL-8、IL-10及TNF-α水平均顯著高于A組(均P<0.05)。各組麻醉誘導前(T0)、T1、T2時MAP、HR及Hb水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。各組T1、T2時混合靜脈的血氧飽和度(SvO2)水平較T0時明顯升高，氧攝取率(ERO2)水平較T0時明顯降低(均P<0.05)。結論LTV-IPPV能夠較好地降低老年婦科惡性腫瘤患者機體內(nèi)的炎癥因子水平，且不會影響機體的氧供需平衡。

小潮氣量間歇正壓通氣；惡性腫瘤；炎癥因子；氧供需平衡

機械通氣能夠為重癥患者及全麻手術患者提供必要的呼吸支持，但使用不當會引起肺損傷及通氣換氣功能障礙等相關并發(fā)癥〔1〕。以往臨床正壓通氣常選擇大潮氣量及低呼吸頻率方式，但是發(fā)生機械通氣型肺損傷(VILI)的概率較大。潮氣量過高會造成通氣過度，進而引發(fā)氣壓傷及循環(huán)系統(tǒng)紊亂〔2〕。同時，VILI的發(fā)病與炎性細胞因子等關系密切，因此，調(diào)整機械通氣模式，確保患者供氧需求并降低其對肺造成的損傷，減小炎癥因子產(chǎn)生的不良影響是當前研究工作的重點。有報道指出，小潮氣量間歇正壓通氣(LTV-IPPV)既能夠滿足患者通氣需要又可以降低VILI發(fā)生率〔3〕。本文旨在研究LTV-IPPV對老年婦科惡性腫瘤患者機體炎癥因子及氧供需平衡的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年1月至2017年1月在江西省婦幼保健院接受宮頸癌腹腔鏡根治術患者105例，納入標準：(1)經(jīng)病理組織學確診為宮頸癌；(2)有手術指征；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；(5)年齡≥60歲。排除標準：(1)有心、肺等臟器疾病史者；(2)有發(fā)熱癥狀者；(3)有吸煙史者；(4)有其他種類的惡性腫瘤者；(5)有血液疾病者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分成A、B、C 3組各35例。其中A組年齡60～73〔平均(66.21±6.12)〕歲，體重40～53〔平均(46.38±6.21)〕kg。B組年齡61～72〔平均(67.87±5.41)〕歲，體重41～52〔平均(46.41±5.19)〕kg。C組年齡60～72〔平均(65.94±5.30)〕歲，體重41～53〔平均(47.01±5.89)〕kg。各組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者均知情并同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2研究方法 各組在進入手術室后需開放靜脈，并連接好監(jiān)護儀以監(jiān)測患者的血壓、心率(HR)及脈搏氧飽和度。麻醉機為Datex-Ohmeda，監(jiān)護儀為飛利浦MP20型。在局麻下實施橈動脈及右頸內(nèi)靜脈的置管，而后監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓及中心靜脈壓，使中心靜脈置管到右心室。待患者面罩吸入純氧3 min后實施麻醉誘導，藥物組成為0.05 mg/kg咪達唑侖、5 μg/kg芬太尼、0.12 mg/kg維庫溴銨及1.5 mg/kg丙泊酚。持續(xù)性靜脈輸注丙泊酚及瑞芬太尼以維持麻醉，并在術中間斷性追加維庫溴銨以維持其肌肉松弛。在氣管插管后實施間歇正壓通氣，其中A組潮氣量為6 ml/kg，B組為10 ml/kg，C組為12 ml/kg。調(diào)節(jié)其呼吸頻率確保呼氣末二氧化碳分壓保持(35±5)mmHg水平。手術中需按照出血量、尿量及患者的血流動力學情況靜脈輸注乳酸鈉林格氏液及6%的羥乙基淀粉液，其中晶膠比為2∶1，對出血較多的患者需輸注去白紅細胞懸液以維持血紅蛋白(Hb)超過90 g/L，并保持術中的血流動力學處于穩(wěn)定狀態(tài)。

1.3觀察指標 各組分別在麻醉誘導前(T0)、通氣60 min后(T1)及拔管15 min后(T2)采集動脈血及混合靜脈血各2 ml，對平均動脈壓(MAP)、HR、動脈血氧飽和度(SaO2)、混合靜脈的血氧飽和度(SvO2)及Hb、乳酸(Lac)水平進行測定。并計算動脈血氧含量(CaO2)、混合靜脈的血氧含量(CvO2)及氧攝取率(ERO2)。另在T0、T1、T2時各抽取患者的靜脈血約3 ml放在試管內(nèi)，3 000 r/min離心15 min后，提取上層血清，存放在-70℃冰箱內(nèi)，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測T0、T1、T2時血清白細胞介素(IL)-8、(IL)-10及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。試劑盒均購自北京達科為生物公司，操作按說明書進行。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、方差分析。

2 結 果

2.1各組機體炎癥因子水平比較 3組各時間點IL-8、IL-10及TNF-α水平整體比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。各組T0時差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。T1時B、C兩組IL-8、TNF-α及C組IL-10水平均顯著高于A組，T2時B、C兩組IL-8、IL-10及TNF-α水平均顯著高于A組(均P<0.05)。B、C兩組T0、T1、T2時差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.2各組MAP、HR及Hb水平比較 3組各時間點MAP、HR及Hb水平整體比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。各組

表1 各組機體炎癥因子水平比較

與A組同時間點比較：1)P<0.05

T0、T1、T2時MAP、HR及Hb水平，組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

2.3各組氧代謝指標水平比較 3組各時間點SvO2、ERO2水平整體比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。各組T1、T2時SvO2水平較T0時明顯升高，ERO2水平較T0時明顯降低(均P<0.05)。3組T0、T1、T2時SvO2、ERO2、SaO2、CaO2、CvO2及Lac水平組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表2 各組MAP、HR及Hb水平比較

表3 各組氧代謝指標水平比較

與同組T0時比較：1)P<0.05

3 討 論

腫瘤患者在手術治療過程中通常會給予正壓通氣，且以往主要選擇大潮氣量及低呼吸頻率的通氣模式，雖然能夠較好地維持血氣水平，但也存在著可能減少患者的心輸出量，導致低血壓及VILI等情況〔4〕。小潮氣量通氣屬于肺保護性通氣策略的一種，其潮氣量通常為6～8 ml/kg，較常規(guī)潮氣量的10～15 ml/kg更低，已被廣泛用于急性肺損傷或感染型休克等手術中〔5〕。由于老年婦科惡性腫瘤患者的機體臟器功能存在不同程度的功能減退，選擇合適的通氣措施有利于預后〔6〕。

本研究結果提示，LTV-IPPV通氣模式能夠較好地降低患者機體內(nèi)的炎癥水平，符合彭永保等〔7〕的報道結果，可能是因為LTV-IPPV應用的小潮氣量通氣措施減輕了患者的肺損傷，并調(diào)節(jié)了肺局部位置“氧化-抗氧化”失衡的狀態(tài)，減少了有關細胞的凋亡。其中TNF-α屬于一類促炎性細胞因子，對于急性肺損傷具有較好的反饋作用。聶曉楓等〔8〕報道，大量TNF-α的產(chǎn)生能夠損傷到肺血管的內(nèi)皮細胞，并激活機體內(nèi)的多形核白細胞，進而損害了肺表面的活性物質。IL-8可在機體受到感染等刺激后由巨噬細胞和中性粒細胞等細胞生成，并可對中性粒細胞產(chǎn)生激活作用，對于氣道炎癥具有較好的介導作用。IL-10屬于機體中重要的抗感染因子，能夠對吞噬細胞自身的致炎反應產(chǎn)生抑制，并降低淋巴細胞及中性粒細胞于肺組織中的浸潤。本研究結果提示了不同潮氣量的通氣措施對患者血流動力學及Hb無明顯影響。主要原因可能是各組應用不同潮氣量的通氣措施是對患者造成的肺損傷程度不同，因此不會明顯干擾其血流動力學及Hb等指標的水平〔9〕。SvO2、ERO2及Lac均可從整體上反饋機體的氧供與氧耗之間的平衡，SaO2、CaO2及CvO2均是反映氧代謝的重要指標，本研究結果提示，LTV-IPPV通氣模式不會影響患者機體中的氧供需平衡。分析原因主要是LTV-IPPV可使患者肺內(nèi)通氣的血流比值較為協(xié)調(diào)，且肺中的無效腔和分流率也更小，獲得的通氣效果較佳。事實上6～8 ml/kg小潮氣量通氣即可滿足手術過程中的通氣需求，單純地增大潮氣量無法改善由麻醉導致的通氣障礙〔10〕。但在全麻鎮(zhèn)靜后，患者的意識消失和肌肉松弛，麻醉藥物產(chǎn)生的抑制作用導致機體代謝率隨之下降，并使氧耗降低，因此各組麻醉之后的SvO2水平升高，而ERO2水平下降，這與廖俊鋒等〔11〕的報道結果類似。總之LTV-IPPV能夠較好地降低老年婦科惡性腫瘤患者機體內(nèi)的炎癥因子水平，且不會影響機體的氧供需平衡。

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R73

A

1005-9202(2017)24-6153-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.064

江西省自然科學基金資助項目(No.20132BAB205042)

胡松權(1977-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學研究。

〔2017-07-15修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)