不同劑量阿托伐他汀輔助鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫的療效及安全性

潘 文 王振強 高 原 任天祿 蔣世祿 (六盤水市人民醫院神經外科，貴州 六盤水 553001)

不同劑量阿托伐他汀輔助鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫的療效及安全性

潘 文 王振強 高 原 任天祿 蔣世祿 (六盤水市人民醫院神經外科，貴州 六盤水 553001)

目的探討不同劑量的阿托伐他汀輔助鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫(CSDH)的療效及用藥的安全性。方法選取106例CSDH患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組58例，對照組48例，兩組均給予鉆孔引流術治療，觀察組在引流術基礎上口服高劑量阿托伐他汀鈣片40 mg，1次/d；對照組口服低劑量阿托伐他汀鈣片20 mg，1次/d，兩組均連續治療3個月后，比較兩組的臨床總有效率、日常生活能力量表(ADL)評分以及神經功能缺損評分標準(CSS)評分、血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)和白細胞介素(IL)-6水平、不良反應情況及復發率。結果治療3個月后，觀察組總有效率(89.7%)顯著高于對照組(72.9%)(P<0.05)。治療前兩組ADL、CSS評分無統計學差異(P>0.05)；治療后1個月、3個月，兩組ADL評分均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組；兩組CSS評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(均P<0.05)。治療前兩組血清hs-CRP、IL-6水平比較無統計學意義(P>0.05)；治療后1個月、3個月，兩組血清hs-CRP、IL-6水平明顯下降，且觀察組下降幅度明顯低于對照組(均P<0.05)。兩組不良反應發生率比較無統計學意義(P>0.05)，對照組復發率(14.6%)明顯高于觀察組(3.6%，P<0.05)。結論高劑量阿托伐他汀輔助鉆孔引流術能顯著提高CSDH患者的臨床療效、改善日常生活能力及神經功能，復發率低且安全性良好。

阿托伐他汀；慢性硬膜下血腫；鉆孔引流術

慢性硬膜下血腫(CSDH)發病率為0.05%，70歲以上老年人發病率為5.8%，發病機制尚未明確，多發于老年群體，且多數患者有外傷史〔1〕。目前，傳統鉆孔引流術是臨床治療CSDH最常用的手術方法，治療效果較好〔2〕。但在治療后仍存在血腫殘留、腦膨脹欠佳、顱內積氣等問題，甚至引流過度，發生積液，從而導致顱內壓增高及相應癥狀。阿托伐他汀是一種HMG-CoA還原酶選擇性抑制劑，可抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶、膽固醇等肝臟的生物合成，降低膽固醇以及血漿脂蛋白水平，同時可增加低密度脂蛋白的攝取和分解代謝〔3〕。本研究探討在采用鉆孔負壓密閉引流血腫的同時，配合使用不同劑量的阿托伐他汀鈣片治療CSDH的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取神經外科2015年3月至2017年4月收治的106例CSDH患者作為研究對象，納入標準：均符合CSDH的診斷標準〔4〕，有明確的顱腦外傷史，經CT或MRI確診，無明顯占位效應，中線移位<1 cm，無腦疝風險。排除標準：6個月內嚴重創傷、大型手術、腦血管意外患者；合并心力衰竭、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫疾病者；存在他汀類藥物用藥禁忌者。根據數表法將患者分為觀察組和對照組，其中觀察組58例，男32例，女26例，年齡48～75〔平均(67.2±6.8)〕歲，病程0.9～2.3年，平均病程(1.8±0.6)年。對照組48例，男28例，女20例，年齡51～76.5〔平均(67.5±7.0)〕歲，病程0.8～2.1年，平均病程(1.7±0.5)年。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者在檢測生命體征、對癥營養支持治療的基礎上，給予鉆孔引流術治療，具體步驟如下：頭部CT定位穿刺點，進行頭皮局部麻醉，用直徑2.5～3.0 mm克式鋼針做鉆頭，鉆透顱骨，用中心靜脈導管包中穿刺針經鉆孔緩慢放入血腫腔，抽出陳舊不凝血后將軟管送入血腫腔，隨后撤出穿刺針，將導管送入血腫腔后固定，導管遠端連接三通閥，密閉狀態下緩慢抽吸血腫，隨后以0.9%氯化鈉注射液反復沖洗血腫腔，抽出液顏色變淡時停止。結束沖洗后固定導管、連接無菌袋、定時引流沖洗。導管保留1～5 d，及時復查頭部CT，觀察血腫情況及復發情況。觀察組予以口服阿托伐他汀鈣片40 mg，1次/d(輝瑞制藥有限公司；國藥準字 H20051408；規格：20 mg/片)；對照組患者口服阿托伐他汀鈣片20 mg，1次/d 。兩組患者連續治療3個月，1～2個月痊愈者可繼續服藥1個月后停藥；有癥狀加重或經影像學檢查示血腫量增大者更改治療方案。

1.2.2療效評價及觀察指標 治療后3個月進行療效評價，(1)按血腫消除情況評價療效。痊愈：血腫消除≥99%；顯效：血腫消除50%～99%；有效：血腫消除30%～50%；無效：血腫消除≤30%，(痊愈+顯效+有效)/總例數=總有效率。(2)應用日常生活能力量表(ADL)〔5〕及神經功能缺損評分標準(CSS)〔6〕評價兩組患者治療前以及治療后1個月、3個月的情況。其中，ADL評分涵蓋14條項目，總分100分，得分越少表明功能障礙越嚴重。CSS涵蓋8個項目，總分45分，得分越高表明神經功能損害越嚴重。(3)分別于治療前及治療后1個月、3個月測定兩組患者的血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素(IL)-6的水平。患者肘靜脈采血5 ml于離心管中，2 675 r/min離心10 min，分離出血清置于-80℃冰箱貯存待檢。應用酶聯免疫吸附試驗 (ELISA) 檢測 hs-CRP、IL-6水平，檢測儀器利用美國貝克曼庫爾特AU680自動生化分析儀，相關試劑由上海嵐派生物科技有限公司提供，嚴格按照說明書進行操作。(4)記錄治療過程中兩組患者的不良反應情況及治療后半年內的復發率。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1臨床總有效率比較 治療后3個月，觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組總有效率比較〔n(%)〕

2.2治療前后ADL、CSS評分比較 兩組治療前ADL、CSS評分比較無統計學意義(P>0.05)；治療后1個月、3個月，兩組ADL評分均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組；兩組CSS評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后ADL、CSS評分比較

與治療前比較：1)P<0.05，下表同

2.3治療前后hs-CRP、IL-6水平比較 治療前兩組血清hs-CRP、IL-6水平比較無統計學意義(P>0.05)；治療后1個月、3個月，兩組血清hs-CRP、IL-6水平明顯均下降，且觀察組下降幅度明顯低于對照組(均P<0.05)。見表3。

2.4不良反應發生率和復發率比較 兩組消化道癥狀、血脂異常、轉氨酶輕度升高及皮疹等不良反應率比較無統計學意義(P>0.05)。對照組復發率明顯高于觀察組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后hs-CRP、IL-6水平比較

表4 兩組不良反應發生率及復發率比較〔n(%)〕

3 討 論

目前，國內外將老年腦血管硬化及腦萎縮認為是CSDH病理學基礎，腦萎縮致使蛛網膜下腔間隙增寬，腦組織在顱腔移動度大，而硬膜和蛛網膜之間的間隙疏散，輕微頭部外傷就有可能導致橋靜脈出現撕裂，引發硬膜下積血，持續3 w以上的出血，周圍包膜將包裹血腫形成積血〔7〕。國外一項研究顯示，少量硬膜下出血一般不引起明顯癥狀，但當出血量增至一定程度后，表現為顱內占位，出現神經功能異常〔8〕。顱內積氣是 CSDH 鉆孔引流術后較為常見的并發癥，顱內積氣的原因大致分為4 種：①手術過程中空氣進入；②術中不充分排氣；③術后氣體引出不完全；④顱低壓、腦萎縮、腦復張不良〔9〕。 目前，已有多種藥物配合手術治療CSDH。例如，地塞米松能可以明顯降低 CSDH 術后血腫量。阿托伐他汀可以降低血漿脂蛋白和膽固醇水平，具有顯著的調脂作用，另外還可以通過抑制血管內皮生長因子的表達達到降低炎癥反應的目的。有實驗證實，阿托伐他汀能有效促進血腫吸收同時降低復發率，不良反應較小，可作為CSDH鉆孔引流術后有效的補充治療〔10〕。Almenawer等〔11〕的研究表明，單行CSDH手術后的復發率在4.3%～31.0%，并且復發后再次手術存在高風險。本研究顯示，觀察組治療后的復發率為3.4%較對照組的14.6%更低。

相關研究表明，顱腦外傷所造成的局部炎癥反應可抑制滲漏血液重吸收〔12〕。局部的炎癥反應可激活炎癥因子表達，進而對血管纖維膠原進行降解，降低血管壁厚度，出現血液滲漏或血腫加重。阿托伐他汀可以促進新生血管分化成熟，能有效防止血液漏出，并且成熟新生血管對血腫也有吸收作用。周宇等〔13〕研究表明阿托伐他汀能有效降低炎癥因子水平，在用藥2個月后，患者hs-CRP、IL-6、TNF-α水平顯著降低。基礎實驗研究顯示，CSDH模型大鼠在使用阿托伐他汀治療后炎癥因子水平明顯降低，同時利于血腫吸收和新生血管分化成熟〔14〕。阿托伐他汀的有效作用與給藥劑量相關，與系統藥物濃度無關，通常起始劑量10 mg，最大劑量可達80 mg，個體化給藥劑量根據療效而定。本研究結果顯示，治療后1個月、3個月，觀察組患者ADL評分升高程度明顯優于對照組，觀察組CSS評分改善程度優于對照組，且血清炎癥因子觀察組較對照組降低更明顯，可見阿托伐他汀40 mg劑量較20 mg具有明顯的治療優勢。同時，觀察組的不良反應與對照組相比較差異無統計學意義，說明其安全性良好。

綜上所述， 阿托伐他汀40 mg日劑量輔助鉆孔引流術能顯著提高CSDH患者的臨床療效，改善日常生活能力及神經功能，降低復發率且安全性良好。但本研究的樣本量較小、觀察時間尚短，仍需大量的臨床研究進一步證實。

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10楊云娜,張 茜,顧 征,等.阿托伐他汀輔助鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫患者的臨床效果及對血清NSE的影響〔J〕.中國生化藥物雜志,2016;36(8):58-60.

11Almenawer SA,Farrokhyar F,Hong C,etal.Chronic subdural hematoma management:a systematic review and meta-analysis of 34,829 patients〔J〕.Ann Surg,2014;259(3):449-57.

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R65

A

1005-9202(2017)24-6162-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.068

六盤水市科技計劃項目(No.52020-2016-yh07)

潘 文(1976-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事腦血管疾病和重型顱腦損傷研究。

〔2017-10-21修回〕

(編輯 袁左鳴)