臨床心理干預(yù)對(duì)改良穿支皮瓣V—Y治療小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面術(shù)后患者恢復(fù)的影響

李佳敏+++++++陳小燕++++++蔡曉斌

[摘要] 目的 探討對(duì)改良穿支皮瓣V-Y治療小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面的術(shù)后患者采用臨床干預(yù)輔助治療，明確臨床干預(yù)對(duì)術(shù)后患者康復(fù)的影響及效果。 方法 選擇我院2015年2月～2017年3月間用改良穿支皮瓣V-Y治療小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面術(shù)后患者80例，用隨機(jī)量表法將入選的患者分成觀察組（A組）和對(duì)照組（B組），每組40例。A組采用以心理干預(yù)為主，輔助術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后針對(duì)性的、規(guī)范的開展臨床干預(yù)；B組以臨床專科干預(yù)為主，并根據(jù)臨床表現(xiàn)給予干預(yù)措施輔助治療。記錄兩組術(shù)患者血管危險(xiǎn)發(fā)生率、臨床干預(yù)的滿意度，以及臨床干預(yù)對(duì)術(shù)后穿支皮瓣成活率的影響因素等情況，最后進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 A組患者中有3例在術(shù)后48 h血管危象，在48 h內(nèi)好轉(zhuǎn)2例，未成活皮瓣1例。而B組患者在術(shù)后48 h內(nèi)有10例患者出現(xiàn)血管危象，未成活皮瓣7例。A組患者移植皮瓣成活率、血管危象發(fā)生率、干預(yù)滿意度與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后皮瓣的蒂部受壓，患者容量不足、過度精神緊張、疼痛控制不理想、操作不到位及術(shù)后傷口感染是影響移植成功與否的主因素。且A組患者移植皮瓣成活總影響率與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 臨床綜合干預(yù)措施貫穿應(yīng)用于改良穿支皮瓣V-Y治療小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面術(shù)后患者的整個(gè)治療過程中，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 臨床干預(yù)；改良穿支皮瓣；創(chuàng)面；恢復(fù)

[中圖分類號(hào)] R658.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）32-0085-05

[Abstract] Objective To explore the clinical intervention adjuvent therapy in the patients with distal calf and foot and ankle wound surface after modified perforator flap V-Y， so as to clarify the influence and effect of clinical intervention on postoperative rehabilitation. Methods A total of 80 patients with distal calf and foot and ankle wound surface who were treated with modified perforator flap V-Y in our hospital from February 2015 to March 2017 were selected. The patients were divided into observation group（group A） and control group（group B） by random number table， with 40 patients in each group. Group A was given psychological intervention， assisted with preoperative， intraoperative and postoperative targeted and standardized clinical intervention；group B was mainly given specialized clinical intervention， and was also given adjuvant therapy of intervention measures according to the clinical manifestations. The incidence rate of vascular risk， the satisfaction of clinical intervention， as well as the influencing factors of clinical intervention on the survival rate of postoperative perforator flap were recorded， and finally analyzed and compared. Results In group A， 3 patients had vascular crisis within 48 hours after the surgery. 2 cases were improved within 48 hours， and 1 case with the flap not survived. In group B， there were 10 patients with vascular crisis after the surgery， with 7 cases with the flap not survived. The survival rate of transplanted flap， the incidence rate of vascular crisis and the satisfaction with intervention in group A were statistically significantly different with those in group B （P<0.05）. Postoperative flap pedicle compression， lack of patient capacity， excessive mental stress， pain control being not ideal， operation not in place and postoperative wound infection were the main factors affecting the success of transplantation. Also， there was statistically significant difference in the total influence rate of survival of transplanted flap between group A and group B（P<0.05）. Conclusion The clinical comprehensive intervention measures applied throughout the treatment of distal calf and foot and ankle wound surface by modified perforator flap V-Y are beneficial to the postoperative recovery of patients.endprint

[Key words] Clinical intervention； Modified perforator flap； Wound surface； Recovery

隨著骨科學(xué)、創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)及整形醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，自體游離皮瓣移植術(shù)在治療骨創(chuàng)傷性疾病，優(yōu)其在組織缺損修復(fù)的治療中取得顯著的成效[1]。但此類患者手術(shù)可因游離皮瓣中血管蒂的栓塞及術(shù)后管理不當(dāng)?shù)龋瑢?dǎo)致移植部位的皮瓣缺氧、缺血，使手術(shù)后有發(fā)生組織壞死的可能[2，3]，皮瓣移植術(shù)后的成活率與臨床有效、合理的干預(yù)有關(guān)重要的相關(guān)性[4，5]。自2014年起浙江大學(xué)麗水醫(yī)院采用綜合臨床干預(yù)輔助治療，用于改良穿支皮瓣V-Y治療小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面，以提高術(shù)后治療效果，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2017年3月在我院開展改良穿支皮瓣V-Y治療小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面的患者80例，要求手術(shù)以小腿遠(yuǎn)端及足踝部為主要?jiǎng)?chuàng)傷部位。入選的患者采用隨機(jī)量表法分為觀察組（A組）和對(duì)照組（B組），每組40例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)[6] ①經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署手術(shù)知情同意書后實(shí)施；②患者小腿遠(yuǎn)端及足踝部需伴有不同程度肌腱、血管神經(jīng)和骨骼的外露及皮膚組織缺損；③皮膚缺損面積最大限制在（7.0×6.0）cm，最小為（2.1×2.5）cm左右。④具有正常的語(yǔ)言交流能力和足夠的理解能力。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)[7] ①精神異常或有抑郁癥者；②伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎代謝異常并伴有嚴(yán)重疾病者；③相同部位既往已行手術(shù)治療者；④實(shí)施急診手術(shù)者。

1.3方法

1.3.1 A組干預(yù)方法 以心理干預(yù)為主，輔助術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后針對(duì)性的、規(guī)范的開展臨床干預(yù)。

1.3.1.1心理干預(yù) ①患者心理干預(yù)：重點(diǎn)指導(dǎo)患者術(shù)后通過慢節(jié)律的呼吸轉(zhuǎn)移注意力，配合適當(dāng)按摩使肌肉放松，緩解不良的心理狀態(tài)。②家屬心理干預(yù)：術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)與患者家屬的溝通，特別是針對(duì)這類手術(shù)患者術(shù)前存在的各類問題進(jìn)行教育和培訓(xùn)；重點(diǎn)需要對(duì)家屬術(shù)后的康復(fù)和治療中的不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，使家屬或陪伴的人員能正確認(rèn)識(shí)患者的病情，消除家屬的顧慮，給予患者精神及心理支持。③社會(huì)干預(yù)：臨床干預(yù)主要鼓勵(lì)參加社會(huì)工作，增加患者信心。

1.3.1.2術(shù)前干預(yù) ①做好溝通：術(shù)前詳細(xì)告之此類手術(shù)的利弊及并發(fā)癥，做好術(shù)前患者及家屬的全面告之與配合。②完善檢查：術(shù)前完善穿支皮瓣移植區(qū)超聲檢查，防止因穿支皮瓣區(qū)域血管變異影響手術(shù)效果，同時(shí)確定手術(shù)部位和供皮區(qū)口徑大小。③訓(xùn)練制動(dòng)：讓患者在手術(shù)前做好病床上行大小便的適應(yīng)性訓(xùn)練，減少術(shù)后運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)其它問題出現(xiàn)。④禁食禁飲：告知患者術(shù)前做好禁飲、禁食準(zhǔn)備。⑤補(bǔ)充容量：適當(dāng)補(bǔ)充血容量，已防容量過剩或容量過少。⑥徹底清潔：預(yù)防或盡可能減少術(shù)后感染，供皮區(qū)域和皮瓣移植區(qū)要提前做好全面的清潔處理。

1.3.1.3術(shù)后干預(yù) ①體位管理：要求術(shù)后1～2周取舒適臥位，適度抬高患肢并制動(dòng)，嚴(yán)禁側(cè)臥體位[8]。②疼痛管理：此類患者術(shù)中采用全身麻醉，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，減少加壓包扎及操作帶來的疼痛，重點(diǎn)避免術(shù)后患肢過度活動(dòng)發(fā)生皮瓣損傷。換藥與操作中保持動(dòng)作輕柔，避免由注射、輸液、換藥的疼痛。③溫度干預(yù)：設(shè)定室內(nèi)溫度23℃～25℃，移植區(qū)使用30～50 cm的紅外烤燈照射，保持病房舒適、安靜。④生活干預(yù)：告知患者及其家屬做好術(shù)前、術(shù)后禁煙，避免患者被動(dòng)吸煙，減少局部血管栓塞和痙攣發(fā)生的可能[9]。⑤環(huán)境干預(yù)：適時(shí)開窗通風(fēng)，防止交叉感染。⑥局部干預(yù)：使用紗布或棉球?qū)⒅缚p、皮膚面相互隔開，保持皮瓣斷蒂前的干燥，防止感染和潰爛。⑦感染預(yù)防：減少術(shù)后探視人員，防止交叉感染，并恰當(dāng)使用抗生素預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生。

1.3.2 B組臨床干預(yù) 根據(jù)臨床表現(xiàn)采取相應(yīng)的干預(yù)措施。如按照常規(guī)術(shù)后管理流程，安置患者，定期觀察移植區(qū)域局部顏色，血運(yùn)情況等。針對(duì)回流受阻，局部出血、水腫、疼痛、感染等以對(duì)癥支持治療為主，不開展心理輔導(dǎo)等主動(dòng)干預(yù)措施。

1.4監(jiān)測(cè)內(nèi)容與指標(biāo)

1.4.1監(jiān)測(cè)內(nèi)容和意義 ①顏色：皮瓣正常顏色為紅潤(rùn)；動(dòng)脈危象發(fā)生時(shí)則臨床表現(xiàn)為蒼白；靜脈危象發(fā)生時(shí)則臨床表現(xiàn)為青紫；②溫度：術(shù)后患者均入住顯微外科層流病房，室溫維持在22℃～25℃，濕度操持在50%～60%，要求患者與健肢相同或低1°C，移植皮瓣出現(xiàn)動(dòng)脈供血不足或者靜脈危象時(shí)，移植皮瓣區(qū)溫度下降；要求移植術(shù)后正常皮膚溫度與皮瓣溫度相差不超過1℃。③張力：移植區(qū)術(shù)后皮膚有一定程度腫脹，可以在3～5 d左右消退，若出現(xiàn)皮瓣張力明顯，則提示靜脈危象；若是皮瓣干癟提示動(dòng)脈危象；④充盈度：毛細(xì)血管充盈時(shí)間超過2 s，提示發(fā)生血管危象。⑤疼痛：應(yīng)用VAS評(píng)分法開展鎮(zhèn)痛效果評(píng)估[10，11]。

1.4.2監(jiān)測(cè)指標(biāo) ①記錄手術(shù)患者的皮瓣成活情況及術(shù)后血管危險(xiǎn)發(fā)生情況，比較兩組手術(shù)患者血管危險(xiǎn)發(fā)生率、皮瓣成活率及術(shù)后臨床干預(yù)對(duì)患者滿意度的影響。②臨床干預(yù)度的滿意度分為不滿意、基本滿意、非常滿意、總滿意度（總滿意度=基本滿意+非常滿意）四個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]。③對(duì)兩組患者臨床干預(yù)工作對(duì)穿支皮瓣成活率的影響及原因進(jìn)行記錄，主要針對(duì)術(shù)后皮瓣的蒂部受壓、術(shù)后容量不足、患者精神緊張情緒、疼痛控制、操作是否到位進(jìn)行記錄分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者移植皮瓣成活率、血管危象發(fā)生率、干預(yù)滿意度比較endprint

術(shù)后分別從移植皮瓣顏色、稱植皮膚表皮張力、毛細(xì)血管充盈度、疼痛評(píng)價(jià)等對(duì)所有患者進(jìn)行干預(yù)。A組患者中有3例在術(shù)后48 h出現(xiàn)移植區(qū)皮瓣蒼白、干癟表現(xiàn)，診斷為血管危象；經(jīng)處理后有1例患者皮瓣未成活，48 h內(nèi)好轉(zhuǎn)2例。而B組有10例患者在術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)血管危象，雖經(jīng)積極處理，仍有移植皮瓣未成活的患者7例。A組患者移植皮瓣成活率、血管危象發(fā)生率、干預(yù)滿意度與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者臨床干預(yù)對(duì)術(shù)后穿支皮瓣成活影響因素分析

兩組患者在穿支皮瓣成活的影響原因中，有一部分患者存在2種或2種以上表現(xiàn)。主要影響原因?yàn)樾g(shù)后皮瓣的蒂部受壓，術(shù)后容量不足、患者術(shù)后過度精神緊張、術(shù)后疼痛控制不理想、術(shù)后護(hù)理操作不到位、術(shù)后傷口感染等。A組患者移植皮瓣成活率總影響率與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者干預(yù)前后VAS評(píng)分比較

兩組患者在穿支皮瓣移植前VAS評(píng)分，A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但術(shù)后A組VAS評(píng)分顯著低于B組，A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

自20世紀(jì)80年代足踝部創(chuàng)面的修復(fù)開展實(shí)施以來，特別是隨著顯微外科技術(shù)的飛速發(fā)展[12]，創(chuàng)傷修復(fù)這一手術(shù)不僅是為了完成手術(shù)這么簡(jiǎn)單，而是要求在最小的創(chuàng)傷區(qū)域內(nèi)使手術(shù)后能達(dá)到滿意的美學(xué)的肌體修復(fù)和功能重建[4]。皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)則因其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、局部創(chuàng)傷小、外形美觀等優(yōu)點(diǎn)在臨床中應(yīng)用也越來越多[13-17]，為此顯微外科中穿支皮瓣技術(shù)逐步成為近年來皮瓣移植技術(shù)的最高新技術(shù)，該手術(shù)主要是采用在0.5～0.8 mm血管管徑細(xì)小且獨(dú)立的皮膚穿支血管供應(yīng)相應(yīng)皮瓣的血液。而改良法小腿穿支皮瓣V-Y治療小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面這一方法，主要是在傳統(tǒng)的V-Y皮瓣和穿支皮瓣的基礎(chǔ)上，采用V-Y方式推進(jìn)修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面周圍的縱向缺損的一種方法[18]。該方法對(duì)靜脈淤血、皮瓣遠(yuǎn)端壞死等并發(fā)癥具較好的臨床效果[19]。但此類患者術(shù)后管理不僅需要有專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，還需要及時(shí)有效的臨床干預(yù)方能為患者康復(fù)提供良好的恢復(fù)條件。

本研究通過80例皮瓣移植患者的給予不同的臨床干預(yù)結(jié)果分析，認(rèn)為改良小腿穿支皮瓣V-Y治療小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面后，患者術(shù)后康復(fù)不僅與手術(shù)醫(yī)生技術(shù)有相關(guān)性，同時(shí)還與患者自身的條件、術(shù)后臨床干預(yù)、專業(yè)護(hù)理工作密不可分[20，21]。研究認(rèn)為皮瓣移植術(shù)血管危象的高發(fā)時(shí)期在術(shù)后的24～48 h[22]，術(shù)后有效保證皮瓣的存活的主要因素，就是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象。本研究中A組患者中有3例患者術(shù)后發(fā)生血管危象，但經(jīng)臨床干預(yù)及相關(guān)處理后，在48 h內(nèi)有2例患者病情好轉(zhuǎn)，皮瓣未成活的患者僅1例；而B組患者術(shù)后48 h內(nèi)有10例出現(xiàn)血管危象，雖經(jīng)積極處理仍有7例移植皮瓣未成活。臨床干預(yù)主要是做好術(shù)后康復(fù)期間患者的功能鍛煉指導(dǎo)，防止移植區(qū)血管栓塞，蒂部缺血以及術(shù)后患者發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)痙攣等；特別是鍛煉過程中要避免患者發(fā)生肌腱斷裂和局部出血等，不良行為，加強(qiáng)移植區(qū)域內(nèi)皮瓣的檢測(cè)是干預(yù)的重點(diǎn)，提高皮瓣移植活率的關(guān)鍵是，干預(yù)工作應(yīng)該做到早發(fā)現(xiàn)、早處理[23]。此類患者如果恢復(fù)的好在臨床干預(yù)后通常能在術(shù)后14 d左右即可拆線出院。

本研究還分別對(duì)術(shù)后患者皮瓣的蒂部受壓情況，患者術(shù)中、術(shù)后容量管理、患者術(shù)后精神現(xiàn)狀、疼痛控制效果、診療操作是否到位以及術(shù)后傷口感染等因素進(jìn)行了全面分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組患者的臨床干預(yù)對(duì)移植皮瓣成活率總影響率與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。主要原因是該手術(shù)需要在患者自體上取鮮活的皮瓣，創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后早期并不美觀，干預(yù)不及時(shí)不僅會(huì)使患者會(huì)出現(xiàn)負(fù)性情緒，其患者家屬也會(huì)產(chǎn)生抑郁、焦慮等表現(xiàn)。本研究中A組患者臨床上采用主動(dòng)心理干預(yù)措施，分別從患者心理干預(yù)、家屬心理干預(yù)、社會(huì)干預(yù)三個(gè)方面開展心里干預(yù)，注重這類患者家屬與陪護(hù)人員有心理輔導(dǎo)，加強(qiáng)與患者家屬的溝通，通過家庭健康教育培訓(xùn)，使家屬能正確認(rèn)識(shí)，有效的減少了術(shù)后患者的負(fù)性情緒， 消除術(shù)后相關(guān)問題的顧慮，起到患者與親屬共贏的效果。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，A組患者在患者術(shù)后精神表現(xiàn)、疼痛控制情況、傷口感染等問題的發(fā)生情況顯著低于B組，這與合理有效的臨床干預(yù)是分不開的。因?yàn)樾g(shù)后的疼痛可致患者釋放大量的5-羥色胺（5-HT），植皮瓣血管痙攣或者血栓的形成與其強(qiáng)烈的縮血管作用具有重要的相關(guān)性，為此有效合理的鎮(zhèn)痛顯得非常重要。本研究術(shù)中采用復(fù)合多模式鎮(zhèn)痛，有效減少了患者術(shù)后疼痛[24]，配合局部適度加壓包扎，診療過程中動(dòng)作輕柔，避免過度活動(dòng)時(shí)損傷皮瓣，減少了注射、輸液、換藥所引起的疼痛、感染等有效的臨床干預(yù)[25]，為患者的術(shù)后康復(fù)提供了良好條件。

綜上所述，將臨床綜合干預(yù)措施貫穿應(yīng)用于改良穿支皮瓣V-Y治療小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面術(shù)后患者的整個(gè)治療過程中，促進(jìn)醫(yī)生與患之間的關(guān)系和諧，提高了患者的安全感覺。與穿支皮瓣移植術(shù)傳統(tǒng)皮瓣相比較更有利于患者康復(fù)，減輕患者的負(fù)擔(dān)。通過有效的臨床干預(yù)不僅提高了術(shù)后患者移植皮瓣的成活率，還提高了患者的滿意程度，使其患者能夠積極配合治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-08-22）endprint