彩超引導下聚桂醇泡沫硬化劑注射治療靜脈畸形的近期療效與安全性分析

李藝 黃星 郭皓 谷方曉 郝新光 左強 申福定 梁杰

[摘要]目的：探討彩超引導下聚桂醇泡沫硬化劑治療靜脈畸形的可行性，并評價其近期臨床療效及安全性。方法：選取筆者醫院整形外科確診為靜脈畸形的患者47例，依據術中彩超和影像學復查病灶消退情況以及病灶顏色、大小的改善程度，采用彩超引導下聚桂醇注射栓塞治療方案，并進行療效評價，分析彩超引導下聚桂醇治療靜脈畸形的有效性及安全性。結果：47例患者經彩超引導下聚桂醇注射栓塞治療共78次，治愈39例，基本治愈5例，有效3例，無效0例，不良反應包括局部皮溫升高、疼痛腫脹、皮膚瘀斑，均未出現嚴重并發癥。結論：應用彩超引導下聚桂醇注射治療靜脈畸形安全有效，簡單易行，適合臨床推廣。

[關鍵詞]靜脈畸形；聚桂醇；彩超引導；泡沫硬化劑；硬化治療

[中圖分類號]R732.2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）10-0030-04

Abstract： Objective To investigate the feasibility of ultrasound guided scleortherapy with Lauromacrogol foam and evaluate the short-term efficacy and safety in the treatment of venous malformation. Methods 47 venous malformations patients were treated with Lauromacrogol foam sclerosing agent under ultrasound guidance. The effect was respectively evaluated depending on the basis of the result of color doppler sonography during the treatment， imaging review of lesions fading condition and the improvement of clinical symptoms，and we also assessed the safety and superiority of percutaneous ultrasound-guided Lauromacrogol sclerotherapy. Results There were 78 times in the treatment of direct percutaneous lauromacrogol foam sclerosing agent injection for 47 patients in total. The results were excellent in 39cases， good in 5 cases， valid in 3 cases and there was no case was invalid. Side effects included the changes of local skin temperature， postoperative pain，swelling and ecchymoses.47 patients had no serious postoperative complications. Conclusion Percutaneous ultrasound-guided Lauromacrogol sclerotherapy is a less-invasive， effective and convenient method， it provides a new and alternative way and is expected to be one of the most important treatments for venous malformations.

Key words： venous malformation； lauromacrogol； ultrasound guide； sclerosing agent； scleortherapy

靜脈畸形（Venous Malformation，VM）是人體最常見的先天性血管畸形，男女發病率相等，可發生于身體任何部位，出生時表現不明顯，隨年齡增長而逐漸增大，且不能自行消退。早期的局部病灶可無癥狀，或單純表現為淺表靜脈擴張，如果腫物壓迫周圍重要器官，可引起各種不同癥狀，如：局部疼痛、肢體腫脹甚至功能障礙[1]。常見的治療方法有手術切除、硬化劑栓塞等，近年來，多項研究報道聚桂醇治療靜脈畸形療效肯定且并發癥少[2-4]。本研究旨在探討彩超引導下聚桂醇硬化栓塞治療靜脈畸形的可行性，并評價其安全性及臨床近期療效。

1 資料和方法

1.1 病例資料：選擇2015年9月-2017年11月于廣東醫科大學附屬醫院整形外科確診為靜脈畸形的47例患者，年齡6月～64歲，中位年齡32歲，男17例，女30例，發病部位：頭面部12例，軀干部4例，會陰部臀部5例，四肢部位26例，其中3例患者曾行手術切除，切除不凈或術后復發，其余病例均為初診。病灶大小為0.8cm×1cm×0.8cm～23cm×6cm×4.9cm，根據病史、臨床體征、彩超及MRI檢查診斷。該項研究的患者或其監護人在治療前對研究目的、方法、過程及可能存在的風險均知情，并簽署手術同意書和臨床研究知情同意書。所有病例治療前均常規檢查心電圖、胸片、血常規、凝血功能、肝腎功能，若病灶較大，位置特殊，則除彩超和MRI檢查外，加做CT和（或）CTA（三維計算機斷層掃描血管造影）檢查，必要時行DSA （數字減影血管造影），了解靜脈畸形所處位置、侵及范圍、與周圍組織關系、血液回流快慢、是否影響機體功能甚至危及生命。排除標準：嚴重心肺部疾病、肝腎功能嚴重受損、凝血功能障礙以及發熱患者。

1.2 治療方法：術中常規給予患者心電監護及血壓、血氧飽和度監測，開放靜脈通道。根據病灶部位選取體位，根據患者耐受情況及接受度選擇靜脈麻醉和（或）硬膜外麻醉或局部麻醉，常規碘伏消毒鋪巾后行彩超定位，配置泡沫硬化劑，現配現用。在彩超定位下，經病灶邊緣正常組織沿切線方向刺入皮下，皮下潛行一段距離后，折轉角度刺入病灶中心位置，若病灶深在，使用穿刺導向器輔助穿刺，穿刺成功后可見回血，均勻推注藥物，實時動態彩超見泡沫影逐漸充盈至整個畸形管腔（見圖1～4），此時穿刺針不見回血，泡沫硬化劑注射阻力較大，藥物用量不超過病灶體積的一半，拔針后穿刺點壓迫3～5min。行靜脈超聲造影，彩超可見原病灶范圍內無血流信號，表示達到治療效果。1%聚桂醇注射液單次治療的最大量為8ml（配比成泡沫硬化劑40ml）。用無菌敷料及彈力繃帶包扎，包扎范圍大于病灶上下5cm。術后禁止患者劇烈運動，觀察病變體積變化、術區體表顏色、局部皮膚溫度等情況，及時對癥處理。注射后1個月復診，若病變仍部分殘存，可擬定下一次注射治療，根據患者病情變化及患者及其家屬滿意度決定治療次數。

1.3 療效評定：采用Achauer分級標準評價，將脈管性疾病的臨床效果分四級：Ⅰ級（差）：瘤體縮小0～25%，癥狀體征保持不變或瘤體繼續增大；Ⅱ級（中等）：瘤體縮小26%～50%，囊性感基本消失，皮膚色澤接近于正常或有輕度色素沉著，無功能障礙，但外觀尚未恢復正常；Ⅲ級（好）：瘤體縮小51%～75%，術后隨訪2個月～1年可能部分區域復發，尚需治療；Ⅳ級（治愈）：瘤體縮小76%～100%，組織硬化或實體化，體位實驗陰性，無血管雜音，術后無復發。

2 結果

2.1 治療效果：按方案治療后3個月行彩超復查，采用術前檢查時使用的同一臺超聲診斷儀，同一位彩超醫師進行操作，并結合臨床表現評價療效發現，47例患者中療效達到Ⅳ級（治愈）和Ⅲ級（好）共有44例（93.6%），Ⅱ級（中等）3例（6.4%），Ⅰ級（差）0例（0%）。治療結束后3個月隨訪患者未出現病情反復。

2.2 并發癥：本組患者中術后出現偶發嗆咳3例，與少量氣體入血有關，術后第1天復查胸片均未見明顯異常；出現局部皮溫略升高者5例，可逐漸自行恢復；出現局部輕度腫脹、輕度瘀青者8例，經適當加壓包扎，術后1～2周均完全改善。未見其他術后并發癥。

3 典型病例

病例1：患者，女，26歲，主訴：發現左上肢多處腫物并逐漸增大3月余。診斷：左大魚際肌、前臂、上臂靜脈畸形。治療經過：行2次彩超引導下聚桂醇注射栓塞治療。圖5B及圖5D為2次治療后1個月，病灶基本消失（見圖5～6）。

病例2：患者，女，2歲。主訴：出生時發現左手肘部腫物，范圍逐漸增大至左上臂和左肩，哭鬧時腫物增大尤其明顯。診斷：左上肢靜脈畸形。治療經過：行4次彩超引導下聚桂醇注射栓塞治療。治療4次后1個月，病情明顯改善。見圖6。

4 討論

靜脈畸形是靜脈異常發育產生的靜脈血管結構畸形，好發部位為頭、頸、頜面部，生長速度基本與身體生長同步。運動后或哭鬧至血壓升高或用止血帶阻塞靜脈流出道時，管腔內血容量突然增大，可壓迫肌肉或神經造成沉重感或局部疼痛，低垂位、創傷、感染或激素水平改變也會造成病灶體積增大，甚至引發功能障礙[5-9]。

脈管畸形不是腫瘤性質的疾病，其治療目的是改善外形和功能，隨著人們對生存質量要求的提高，治療已從傳統的單純模式向治療兼美容模式轉變[10]，現今血管內硬化治療（Intravascular sclerotherapy）已成為靜脈畸形的主流治療方法[11]。對于彌散型或者范圍巨大的、與正常組織界限不清的靜脈畸形，僅靠手術治療容易導致大出血、損傷神經、加重畸形和病變復發等并發癥。其他非手術治療方法如介入栓塞、電化學治療、激光、冷凍治療、放射性同位素貼敷、銅針留置術、高頻電凝、尿素注射等因治療風險大，適應證范圍窄，容易造成難控制的并發癥，因此這些治療方法尚無法形成醫學意義上的推廣及共識或作為推薦治療[12]。血管內硬化治療是通過硬化劑注射誘發病變管腔內栓子形成，達到阻塞畸形病灶的目的，臨床上治療靜脈畸形的硬化劑主要有無水乙醇（Absolute ethanol）、平陽霉素（Pingyangmycin）和聚桂醇（Lauromacrogol），無水乙醇的強烈侵蝕作用限制了無水乙醇臨床上的推廣應用[13]，平陽霉素可引起發熱、消化道不適、局部軟組織腫脹、局部破潰壞死等，若長期使用易產生肺毒性及組織發育不良和缺損，偶可引起過敏反應。液體硬化劑進入管腔后立即流走，因此藥物發揮作用的時間有限，聚桂醇泡沫硬化劑流動慢，與血管壁接觸面積較大，可避免被血液稀釋，在保證療效的基礎上藥量變少，成為靜脈畸形主要的血管內治療藥物，泡沫硬化治療的優點：①微創，不易損傷重要血管、神經、腺體、肌肉等組織；②操作簡便、安全；③治愈率高、復發率低；④不易產生瘢痕及色素沉著。聚桂醇為醚類化合物，起初被用作局部麻醉，可以有效減輕患者術中及術后疼痛感，增加了患者的耐受性[14]。

聚桂醇化學名為聚氧乙烯月桂醇醚，是將聚二乙醇單十二醚溶于注射用水和乙醇，配比成的10mg/ml的無色澄明液體，除治療脈管疾病外，還可用于下肢靜脈曲張、囊腫、內痔的治療。治療原理是藥物泡沫注入病變血管，促進血液中蛋白凝固，破壞血管內皮細胞，造成血栓形成、血管栓塞并產生無菌性炎癥，還可使病變范圍內及其周圍結締組織增生與機化，進一步壓迫閉塞血管使病灶萎縮，最終纖維化條索代替病理性血管，導致病灶消退。注射后1周組織壞死，術后10d肉芽組織形成，3～4周后形成致密的纖維組織，單次給藥后藥物的作用時間大于等于2周[15-16]，短期內追加藥量不會提高療效，因此臨床上隔2～4周注射一次。在注射過程中應避免異位血栓形成，肢體的血運變化及局部創口的血運情況要密切觀察。一次大劑量注射不會增加聚桂醇療效，相反甚至可能產生嚴重并發癥，因此小劑量分點、分次注射可使不良反應發生率降到最低，配合彩超引導并監測治療過程，可在微創安全的前提下保證治療效果。

彩超應用于硬化治療的穿刺引導，能確定病變方位和供血特點，具有靶向性；使栓塞部位準確，更好掌握藥物劑量和注射速度，大大減少了治療風險，具有安全性。對于多次治療后殘余的分散血竇，彩超的穿刺導向功能可以清晰顯示靶標及相鄰結構，較DSA相比無放射性，可反復操作。判斷注射點不在動脈內，是安全治療的核心，采用彩超引導穿刺，可輔助多普勒血流頻譜判斷動靜脈，并能在穿刺過程中監視穿刺針針體的行進方向和針尖抵達的深度，降低注入正常組織的幾率，很大程度上避免了其他盲目或半盲目情況下進行操作的意外損傷[17]。硬化治療完成后畸形管腔無血流頻譜，進行靜脈超聲造影，見造影劑在原病灶范圍內不顯影即達到治療效果，并可發現有無遺漏的畸形管腔，便于療效評估，還能防止過度栓塞導致的局部組織缺血，達到精準治療的目的。

本研究注射治療共78次，總體治療有效率99%，現好轉患者仍在隨訪及治療中。聚桂醇治療有出現瘢痕、栓塞后組織腫脹、局部疼痛、破潰繼發感染、組織出血壞死等并發癥可能，但本研究中并未出現較嚴重的并發癥。可見，采用彩超引導下分次序貫治療可使治療溫和、可控，避免了一次性大量使用聚桂醇引起病灶過分硬化帶來的潛在風險。

綜上所述，彩超引導下1%聚桂醇注射結合小劑量分次注射栓塞治療靜脈畸形使治療更精準、高效、微創，并且該治療操作簡便、成本較低、可反復操作、能較好地維護外觀及功能，患者接受度和滿意度高，還可用于輔助治療，符合靜脈畸形治療的發展趨勢。

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[收稿日期]2018-03-20 [修回日期]2018-06-25

編輯/李陽利