巨大神經纖維瘤切除術患者的圍手術期護理

楊姣 古蘭

[摘要]目的：總結3例巨大神經纖維瘤切除術患者的圍手術期護理。方法：參加全院病例討論，根據患者病情，確定手術方案，合理分配人員職責；巡回護士術前針對患者不同心理狀況進行心理支持，熟知各項化驗結果，術中加強體位、體溫管理，術后傷口引流護理；器械護士熟練掌握手術步驟，準確傳遞、精準配合。結果：本組3例手術順利完成，術后患者均得到外形及功能的改善。結論：通過對此3例巨大神經纖維瘤患者的圍手術期護理，鞏固了護理人員的基礎知識，提高了護理操作技能，為此類手術護理工作提供了實踐經驗。

[關鍵詞]巨大神經纖維瘤；手術切除；人員配置；護理

[中圖分類號]R473.6 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）10-0151-04

Abstract： Objective To summarize the perioperative nursing experience of 3 patients with giant neurofibroma resection. Methods Participate in the discussion of cases in the hospital， and determine the operation plan according to the patient's condition， and reasonably allocate personnel. The visiting nurses perform psychological support for the patients' different psychological conditions before surgery. They were supposed to be familiar with the results of various tests， strengthen body position and body temperature manage during surgery， and nurse the wound drainage after surgery. The instrument nurses master the operation step， accurate transmission， and precise coordination. Results The operation was successfully completed in 3 cases， and the shape and function of the patients were improved. Conclusion Through the perioperative nursing of 3 patients with giant neurofibroma， the basic knowledge of nursing personnel was consolidated， the nursing operation skills were improved， and practical experience was provided for the nursing work of this type of operation

Key words： giant neurofibroma； surgical excision； staffing； nursing

神經纖維瘤病分為3型[1]，其中I型神經纖維瘤（NF1）占總發病率的90%[2]，是一種常染色體顯性遺傳病，通常伴有皮膚色素沉著，表現為皮膚牛奶咖啡斑和雀斑樣痣，還可引起骨骼、心肺等臟器損害和功能障礙，全身呈多發或單發神經瘤。軀干巨大神經瘤病因其嚴重影響患者外觀及功能，常需手術治療[3]。由于瘤體巨大，內含有大量血竇，血竇內儲存大量血液，加之腫瘤血管壁內缺少平滑肌收縮性差，術中止血困難，因此，對瘤體進行一期栓塞，分期手術進行瘤體切除，降低手術風險，該術式特點對護理工作也提出了更高的要求。筆者科室2014年5月-2017年10月，對3例巨大神經纖維瘤采取一期栓塞瘤體，分期瘤體全部切除手術的方式治療，取得了良好效果，現將護理體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組3例患者，男1例，女2例；年齡30～58歲；病變部位分別為頸背部、腰臀部和雙下肢，最大45cm×38cm×25cm，最小25cm×28cm×14cm；切除腫瘤后用瘤體完整皮回植2例，游離自體皮移植1例。

1.2 手術方法：相比常規一期瘤體全部切除，一期栓塞治療二期瘤體全部切除需要多學科協助完成。根據核磁共振和CTA三維重建檢查結果，行血管介入治療，將瘤體主要供血動脈進行介入下栓塞，手術將瘤體切除，為減少出血，邊分離切除邊縫扎止血，最終將瘤體全部完整切除，皮膚反取皮回植或游離自體皮移植，封閉式負壓引流（Vacuum sealing drainage，VSD）固定。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 入院前心理評估：患者由于身體巨大腫瘤，外在形象的改變，且腫瘤本身對患者是一種嚴重的心理沖擊，加之陌生環境、麻醉和手術因素也可誘發負性應激反應，表現為焦慮、緊張、抑郁、恐懼、煩躁等，繼而引起軀體出現不同程度的心理-生理改變[4]。患者入院后，應用綜合醫院焦慮抑郁量表（Hospital anxiety and depression scale，HAD）對患者的心理狀況進行全面評估，患者得分均在15分以上（0～7分正常；8～10分表示輕度抑郁/焦慮；11～14分表示中度抑郁/焦慮；15～21分表示嚴重抑郁/焦慮），為嚴重焦慮抑郁狀態。

2.1.2 心理支持、提升患者自信：針對此類患者，手術室制作個性化健康教育手冊，對患者及家屬做好人文關懷和個性化護理，具體到神經纖維瘤手術的相關專業知識、手術體位、手術預計時間和術后護理措施，從內心消除患者緊張情緒，減輕患者顧慮，為患者及家屬提供全程的心理支持。

2.1.3 方案制定：本次采取一期栓塞，二期瘤體全部切除的新型手術方案，該手術制定手術方案同時，提出手術護理難點。首先，參加全院多學科會診，確定手術團隊（見圖1），與此同時進行2次小組討論，制定術中護理重點及應急預案，對人員進行分工，明確職責，確保手術安全實施。為了保證手術的順利進行，團隊人員在術前1d對患者的病情、手術方案、團隊分工進行詳細的討論，制定人員職責（見表1）。

2.1.4 核查相關檢查：肝腎功能指標是術中麻醉藥物及抗生素等多種藥物使用的依據；凝血功能是了解患者可能發生的低凝狀態的重要指標，需要預防術中大出血的發生；將心電圖、胸片、CT、MRI等檢查結果備齊，為手術醫生提供判斷指標；檢查患者是否特殊感染患者，做好醫護自身防護。

2.1.5 用物準備：儀器設備的準備：1臺高頻電刀（奧克蘭雙凝機）、溫液儀、溫毯儀，壓力電動止血儀；器械準備：整形器械、外傷外加（16cm直角鉗8把）、取皮鼓、ZM氣動刀；一次性物品：一次性高頻消融電刀（短電刀1把，長電刀1把）、清潔片、4號、7號、10號線各5包、7×17和9×24的圓針角針各1包、吸水巾、ZM刀片、油紗、油棉球、外科引流裝置及封閉負壓引流套裝。

2.2 術中護理

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 手術體位管理：患者Waterlow壓瘡危險評估表的評分為25分，為高度壓瘡危險。患者臥位的不同，體表的受壓部位以及所受壓力也不同[5]。所以在圍手術期的各個環節都嚴格體位管理，防止壓瘡出現，增加患者痛苦。

2.2.1.1.1 麻醉體位管理：患者入室后，由于巨大腫物及疼痛，采取側臥位麻醉，增加了插管的難度。麻醉時，患者先不過床，在手術平車上側臥位插管。為了保障患者安全，防止墜床，采取“三點式”保護措施。首先固定平車，為患者后背墊一軟枕，麻醉醫生負責頭部，1名醫生位于患者背部負責頸部及腰部，另1名醫生位于平車床尾負責雙下肢。插管前，由于會咽部暴露不充分，使得安全插管有很大困難，此時，負責肩部醫生一定要保持患者肩、頸、頭為一條直線，麻醉醫生在可視喉鏡下迅速插管，保證氣道通暢。巡回護士提前再次檢查插管用物準備齊全，并且準備自制氣管導管固定器（用7×17角針1號線以“△”固定于口周，使用脫脂繃帶長20cm，寬為正常的一半，將毛邊對折，固定于頭部），避免了一次性導管固定器過寬，位置不能調節，影響術區。

2.2.1.1.2 術中體位管理：由于瘤體巨大，患者術中采取俯臥位，而俯臥位比仰臥位更容易發生術中壓瘡，尤其是前額、兩顴骨、下頜等受壓部位發生率高[6]，巨大壓力使得普通頭圈已不能滿足術中需求，為防止患者顏面部皮膚壓瘡，準備了高分子凝膠頭托。高分子凝膠頭托材料具有良好的柔韌性和減震抗壓性，可有效分散壓力及剪切力[7]。凝膠體無流動性，擺放體位時比較穩定，能更妥善地固定患者姿勢，可減少肌肉和神經的壓迫性損傷等作用[8]，并與人體皮膚相容性好，無過敏反應，表面光滑，防水防污染。麻醉后，患者側臥位翻身時，采用提單式手法[9]，避免直接搬動患者，在患者腰部墊大單，借助拉動大單的力量調整患者臥位，避免局部受壓或挫傷。患者采用“滾動法軸線翻身法”翻身，麻醉醫生手托患者頭部保護氣管插管防止脫落，護士防止輸液設備出現脫落，兩側醫生將患者翻成90°，然后由3名醫護人員分別托扶下肢、腰骶部和背部，保證患者脊柱保持水平位，多人合力將患者緩慢放置在手術床的體位墊上，頭部放置在高分子凝膠頭托上，根據患者情況調節體位墊，上段體位墊上緣和鎖骨保持水平，防止氣管受壓，下段體位墊下緣保持腳趾位置懸空，中間胸部、腹部位置懸空，檢查膝蓋腳踝位置。上臂外展90°以下，前臂使用約束帶固定，保護臂叢神經和尺神經免收損傷[10]。為了防止壓瘡，首先在患者易好發壓瘡部位噴灑賽膚潤1～2滴，用指尖輕柔按摩1min促進吸收，起到皮膚保護作用同時改善局部循環及微循環作用；再用硅酮粘膠泡沫敷料貼于此處，能起到減壓作用，更能預防壓瘡的發生，達到雙重保護措施。

2.2.1.2 術中防止管道壓瘡管理：術中各管路的通暢，是保證手術安全實施的前提。如何既能保證管路通暢，又能保護管路周圍皮膚，是術中觀察的重點。氣管插管管路檢查并用貼膜粘貼管路接頭處，防止俯臥位時管路脫落，頭位于高分子凝膠頭托內，氣管插管垂直于放置，不折管。術中患者大量出血，有效的靜脈通路顯得尤為重要，避開術區，建立2路靜脈通道，對于輸液部位皮膚的保護，自制一種“天窗”保護墊，貼于輸液貼處，既可以起到加固作用又可隨時觀察防止液體管路對患者皮膚產生壓力導致壓瘡的出現，硅酮粘膠泡沫敷料剪成“U”形貼于靜脈穿刺處；俯臥位后，尿管用專用固定貼從髂前上棘體位墊與大腿體位墊中間穿出固定于手術床邊，即可防止尿管牽拉損傷尿道，又能避免尿袋連接管擠壓大腿皮膚。

2.2.1.3 術中低體溫的預防及燙傷防治：手術期間人體溫度受到麻醉劑的抑制，同時由于患者身體長時間暴露于低溫環境中等各個因素影響，常常導致機體中心溫度低于36℃，即低體溫。據報道外科手術患者發生低體溫的概率高達50%以上[11]。本組患者的瘤體巨大，術中皮膚大面積裸露，且手術對于患者是一種嚴重創傷，更易發生低體溫[12]。從患者入室到出室采用多元化保溫措施，在患者入室前提高手術室環境溫度，保持在26℃～27℃；所用的消毒液、沖洗液提前2h放入恒溫箱內，溫度調至39℃～41℃使用；在手術床上鋪置復溫毯，溫度維持在38℃～40℃；術中輸入的液體、血液制品均使用溫液儀加溫，溫液儀溫度調至安全溫度37℃；術中全身保暖，對暴露的皮膚及時加蓋無菌單，術中動態監測尿溫，根據監測溫度及時調節控溫毯溫度。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 巨大神經纖維瘤切除結扎術配合：手術開始前，器械護士提前準備注射腫脹液（注射用氯化鈉1 000ml+鹽酸腎上腺素1ml），長電刀頭及7號慕絲線及自制回收線頭貼（VSD貼膜有粘性一側撕開部分，剪下線頭貼于此處）；術中采用控制性低血壓，瘤體周圍縫線環扎以及瘤體中注射液腫脹液等技術減少出血量，用7號慕絲線環扎瘤體，圓針7號線縫扎血管，器械護士準確迅速傳遞，器械的整理，線頭的管理，充分體現出護士平日的職業素養及扎實的技術。

2.2.2.2 巨大神經纖維瘤切除無瘤、無菌技術：無菌技術是外科治療的基本原則之一，是手術室護士的基本操作，同時也是預防和控制手術感染的關鍵措施之一[13]。無瘤技術能有效減少根治性手術后腫瘤的局部復發和遠處轉移，改善患者預后，延長無瘤生存期，是手術室工作內容之一，其重要性愈來愈受到關注和重視[14]。手術開始前，器械護士準備好2個無菌器械臺，瘤體切除臺及取皮臺；術中根據是否接觸腫瘤嚴格區分有瘤區和無瘤區，嚴格執行無菌操作。

2.2.2.3 巨大神經纖維瘤瘤體切除植皮術配合：瘤體切除后，如何封閉創面是一個重點，可利用瘤體表面正常皮膚覆蓋創面或自體游離皮片移植覆蓋術。器械護士有計劃準備：取皮臺，取皮鼓，氣動刀，取皮腫脹液（注射用氯化鈉500ml+鹽酸腎上腺素0.5ml），油紗，無菌消毒紗干、濕少量。皮片游離后用尖刀片打洞，起引流作用，移植封閉創面，用油紗，濕、干散紗布，采用“十”字打包法打包固定，油紗、濕散紗布主要起保濕作用，干散紗布可避免濕紗布直接暴露于空氣中，所以在制作油紗和濕紗布時，遵循油紗七分油，濕紗布七分干，注意每一部分細節來確保皮片成活率。

2.3 術后護理

2.3.1 術后蘇醒期體位管理：全麻患者拔管后采取平臥頭偏向一側，由于患者術后頸背部打包負壓吸引，形成一個凸起平面，則患者難以保持正常的平臥位。為防止患者由于體位不舒適造成蘇醒期躁動，為患者頸部和腰部墊硅膠體位墊，頭部枕硅膠頭圈，保持患者頭頸肩腰部在同一水平線上。

2.3.2 引流裝置的調控：封閉負壓引流裝置（VSD）在瘤體完全切除，自體皮移植中，皮片的成活起到重要作用。VSD是一種海綿敷料，對于皮膚軟組織創面及傷口引流有治療作用。而作用于自體皮移植，紗布打包固定后，封閉負壓引流裝置用它特有的密閉系統及負壓系統，使移植的皮片與創面緊密貼合，不因各種原因引起皮片移位，血供不足影響成活率。使用注意事項：①醫院自帶的負壓吸引系統，壓力流量不穩定，壓力大小不好控制，負壓吸引的大小會影響皮片的成活率[15]，因此使用專用負壓吸引裝置（鎧希爾負壓吸引器裝置），流量調節在0.06～0.08MPa，給予創面一個持續且平穩的壓力；②觀察負壓引流情況，負壓引流正常時VSD敷料表面可見引流管管型、外觀塌陷變硬無積液；③吸引器壓力下降、泡沫敷料膨脹，應查找原因，首先檢查鎧希爾負壓吸引器裝置是否正常工作，電源電池是否有電，壓力調節是否正常，檢查引流管是否破損、折疊和扭曲，或貼膜與皮膚粘貼是否密閉；④術后患者轉運復蘇室及轉歸病房，均使用專用凱希爾負壓吸引裝置，來達到一個持續恒定的壓力。

3 結果

本組3例患者，1例部分創面未愈合，進行二次植皮愈合；2例創面完全封閉。術中無壓瘡、墜床、低體溫發生，引流通暢。術后康復出院，功能良好，形態美觀，患者滿意度高。

4 小結

巨大神經纖維瘤病的新型手術方案，對手術室護士的配合提出了新的要求。本次護理團隊制定個性化的護理方案，給予患者入院前心理評估、心理護理、手術體位設計及管理，根據實際情況，擺放手術體位，充分暴露術野，便于醫生操作；預防術中低體溫和引流裝置的調控措施，保證患者術中安全，提高手術室護理質量，器械護士熟練掌握手術步驟，迅速、準確傳遞器械縮短手術時間，確保手術成功，醫護默契配合，嚴格無菌操作是手術的成功關鍵。由于例數有限，巨大神經纖維瘤的圍手術期護理有待進一步總結和探討。

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[收稿日期]2018-05-28 [修回日期]2018-07-10

編輯/朱婉蓉