早期應(yīng)用參附注射液聯(lián)合注射用炎琥寧治療老年重癥社區(qū)獲得性肺炎療效觀察及對血清炎癥指標(biāo)與凝血狀態(tài)的影響

夏雷風(fēng) 謝宗賢

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院奉城分院急診科，上海 201411)

早期應(yīng)用參附注射液聯(lián)合注射用炎琥寧治療老年重癥社區(qū)獲得性肺炎療效觀察及對血清炎癥指標(biāo)與凝血狀態(tài)的影響

夏雷風(fēng) 謝宗賢

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院奉城分院急診科，上海 201411)

目的觀察早期應(yīng)用參附注射液聯(lián)合注射用炎琥寧治療老年重癥社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效，以及對患者血清炎癥指標(biāo)與凝血狀態(tài)的影響。方法將94例老年重癥社區(qū)獲得性肺炎患者按隨機數(shù)字表法分為2組。對照組47例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用注射用炎琥寧治療；治療組47例，在對照組基礎(chǔ)上加用參附注射液治療。2組患者均治療7 d后統(tǒng)計療效，比較2組治療前后炎癥指標(biāo)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、腦鈉肽(BNP)、白細(xì)胞介素8(IL-8)、IL-10及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平變化，以及凝血狀態(tài)活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿D-二聚體(D-D)、血小板計數(shù)(PLT)水平變化，并通過觀察血栓彈力圖(TEG)，觀察2組反應(yīng)時間(R值)、凝固時間(K值)、凝血形成速率(α角)及凝血最終強度(MA值)水平變化。結(jié)果治療組總有效率91.49%，對照組總有效率80.85%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組治療后CRP、PCT、BNP、IL-8及TNF-α水平降低，IL-10水平升高，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后CRP、PCT、BNP、IL-8、TNF-α及IL-10水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組治療后APTT及D-D水平降低，PLT水平升高，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后APTT、D-D、PLTI水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組治療后TEG圖R值及K值水平降低，α角及MA值水平升高，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后TEG圖R值、K值、α角及MA值水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論早期應(yīng)用參附注射液聯(lián)合注射用炎琥寧治療老年重癥社區(qū)獲得性肺炎可明顯提高臨床療效，改善患者臨床癥狀，控制感染，通過調(diào)節(jié)血清炎癥指標(biāo)的變化，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情恢復(fù)，并且還可以改善患者凝血狀態(tài)，調(diào)節(jié)凝血功能相關(guān)指標(biāo)，預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生。

肺炎；老年人；中藥療法；中成藥；健康狀況指標(biāo)

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院以外由于病毒、細(xì)菌等感染而引起的肺部急性炎癥，是臨床常見的呼吸道感染性疾病之一，40%～60%的患者是由肺炎鏈球菌感染所致[1]。本病發(fā)病率高，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一，我國發(fā)病率約為145.35/10萬[2]。臨床上重癥社區(qū)獲得性肺炎死亡率較高，尤其是老年患者，這是由于老年人各項身體功能減退，多合并有基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，機體防御能力下降，極易受到外界細(xì)菌或病毒感染引起重癥肺炎，若治療不當(dāng)或不及時，容易導(dǎo)致致病菌大量復(fù)制，加重組織損傷，引發(fā)基礎(chǔ)疾病加重、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命[3-4]。因此，對于老年重癥社區(qū)獲得性肺炎患者早期有效地治療尤為重要，目前西醫(yī)療法主要包括生命體征維持、抗感染、調(diào)節(jié)免疫功能及多器官支持治療等[5]，但由于患者病情較重，預(yù)后仍然較差。2015-03—2017-03，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用參附注射液聯(lián)合注射用炎琥寧治療老年重癥社區(qū)獲得性肺炎47例，并與單純加用注射用炎琥寧治療47例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部94例均為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院奉城分院急診科收治老年重癥社區(qū)獲得性肺炎患者，按隨機數(shù)字表法分為2組。治療組47例，男27例，女20例；年齡65～83歲，平均(72.37±5.65)歲；病程2～6 d，平均(3.92±1.14)d；合并?。涸l(fā)性高血壓22例，冠心病17例，心力衰竭5例。對照組47例，男30例，女17例；年齡65～85歲，平均(71.84±6.23)歲；病程2～7 d，平均(3.89±1.11)d；合并?。涸l(fā)性高血壓24例，冠心病16例，心力衰竭4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2011年中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會制訂的《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(一)》中關(guān)于重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60歲，病程≤7 d，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者或家屬簽訂知情同意書，積極配合本研究。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<60歲；②患有肺栓塞或肺結(jié)核等其他肺部疾病者；③合并有惡性腫瘤者；④患有血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的肝腎功能不全、艾滋病或其他系統(tǒng)疾病者；⑤已經(jīng)接受其他與本病相關(guān)治療者；⑥過敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法 2組患者均給予機械通氣、抗感染、擴容、糾正酸中毒、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、應(yīng)用血管活性藥等常規(guī)對癥治療，密切關(guān)注患者生命體征變化。

1.3.1 對照組 予注射用炎琥寧(海南通用康力制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055351)0.2 g加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z51020664)治療。首次予以60 mL靜脈注射，之后以20 mL/h速度持續(xù)泵入60 mL，每12 h泵入1次。

1.3.3 療程 2組患者均治療7 d。

1.4 觀測指標(biāo) 觀察2組治療后臨床癥狀變化并評價療效。比較2組治療前后血清炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、腦鈉肽(BNP)、白細(xì)胞介素8(IL-8)、IL-10及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平變化，以及凝血狀態(tài)指標(biāo)活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿D-二聚體(D-D)、血小板計數(shù)(PLT)水平變化，并通過觀察血栓彈力圖(TEG)，觀察2組反應(yīng)時間(R值)、凝固時間(K值)、凝血形成速率(α角)及凝血最終強度(MA值)水平變化。2組分別于治療前后采集空腹靜脈血10 mL，采用3K15離心機(德國Sigma公司)，以3 000 r/min離心10 min，分離血清，CRP、PCT及BNP采用Architect i1000全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國雅培公司)測定，IL-8、IL-10及TNF-α采用AP-960全自動酶聯(lián)免疫分析儀(日本協(xié)和醫(yī)藥株式會社)測定。另外再采集空腹靜脈血10 mL，取其中4 mL采用ACL7000全自動凝血分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測APTT及D-D水平，取3 mL采用SYSMEX-1800血細(xì)胞分析儀(日本SYSMEX株式會社)檢測PLT水平，剩余3 mL采用TEG5000血栓彈力圖儀(美國Haemoscope公司)作TEG圖分析，分別觀察R值、K值、α角及MA值水平變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(一)》中相關(guān)內(nèi)容制訂臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[6]。治愈：患者咳嗽、咯痰、發(fā)熱等臨床癥狀完全消失，肺部聽診無啰音，實驗室檢查結(jié)果正常，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，胸部X線片顯示病灶絕大部分吸收；顯效：患者咳嗽、咯痰、發(fā)熱等臨床癥狀大部分消失或顯著好轉(zhuǎn)，肺部聽診啰音明顯減少，實驗室檢查結(jié)果恢復(fù)發(fā)病前水平，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，胸部X線片顯示病灶大部分吸收；有效：患者咳嗽、咯痰、發(fā)熱等臨床癥狀有所緩解，肺部聽診啰音稍減少，實驗室檢查結(jié)果有所恢復(fù)，胸部X線片顯示病灶有吸收現(xiàn)象；無效：患者相關(guān)臨床癥狀、體征及檢查結(jié)果無改善、加重，甚至死亡。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后血清CRP、PCT、BNP、IL-8、IL-10及TNF-α水平變化比較 見表2。

表2 2組治療前后血清CRP、PCT、BNP、IL-8、IL-10及TNF-α水平變化比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后血清CRP、PCT、BNP、IL-8、IL-10及TNF-α水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，CRP、PCT、BNP、IL-8及TNF-α水平降低，IL-10水平升高；與對照組治療后比較，治療組治療后CRP、PCT、BNP、IL-8及TNF-α水平均低于對照組，IL-10水平高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組對各血清炎癥指標(biāo)改善優(yōu)于對照組。

2.3 2組治療前后APTT、D-D及PLT水平變化比較 見表3。

表3 2組治療前后APTT、D-D及PLT水平變化比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后APTT、D-D及PLT水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，APTT及D-D水平降低，PLT水平升高；與對照組比較，治療組治療后APTT及D-D水平均低于對照組，PLT水平高于對照組，比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組凝血狀態(tài)指標(biāo)改善優(yōu)于對照組。

2.4 2組治療前后TEG圖R值、K值、α角及MA值水平變化比較 見表4。

表4 2組治療前后TEG圖R值、K值、α角及MA值水平變化比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，2組治療后TEG圖R值、K值、α角及MA值水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，R值及K值水平降低，α角及MA值水平升高；與對照組比較，治療組治療后TEG圖R值及K值水平均低于對照組，α角及MA值水平高于對照組，比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組對TEG圖各指標(biāo)改善優(yōu)于對照組。

3 討 論

社區(qū)獲得性肺炎是臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病之一，可發(fā)生于各年齡段，主要由于肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌等感染所致，發(fā)生率較高[7]。肺炎的嚴(yán)重程度與患者的年齡、基礎(chǔ)疾病等關(guān)系密切，老年人是重癥肺炎的高發(fā)群體，這與老年人組織器官發(fā)生退化、重要器官功能下降、免疫防御能力降低、環(huán)境適應(yīng)力下降等生理特點有關(guān)[8]，對老年重癥社區(qū)獲得性肺炎患者診治不良可引發(fā)基礎(chǔ)疾病加重、心力衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康，及時有效開展治療對患者預(yù)后具有重要意義。老年重癥社區(qū)獲得性肺炎應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)風(fēng)溫、咳嗽、肺熱病、喘證等范疇。患者年老體弱，臟腑極虛，宿患咳逆，痰濁內(nèi)壅，外感溫?zé)嶂?，傳變?nèi)肜?，致痰熱壅盛，阻遏肺氣，發(fā)為本病，重者可累及心陽而致厥脫現(xiàn)危重之候。注射用炎琥寧是穿心蓮提取物經(jīng)酯化、脫水、成鹽精制而成，對細(xì)菌內(nèi)毒素引起發(fā)熱具有較強的解熱作用，還能抑制早期毛細(xì)血管通透性增高，減少炎性滲出和水腫，對腺病毒、流感病毒等多種呼吸道病毒具有體外滅活作用[9]。參附注射液是從中藥紅參及附子提取物中研制的一種中藥制劑，具有益氣溫陽、回陽救逆的作用。方中紅參氣香，味微苦，具有大補元氣、復(fù)脈固脫、益氣攝血之效；附子辛甘，大熱，具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛的作用，為回陽救逆第一品藥。二藥合用，可補先天，益后天，回陽救逆，益氣固脫。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，參附注射液的主要成分為人參皂甙、烏頭類生物堿等，具有改善機體氧代謝、調(diào)節(jié)免疫功能、改善呼吸功能、減輕炎癥反應(yīng)等作用，在慢性支氣管炎、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等多種呼吸系統(tǒng)疾病治療方面具有確切療效，可用于各類休克患者治療，如心源性休克、感染性休克、失血性休克、創(chuàng)傷性休克、過敏性休克、神經(jīng)性休克等[10-11]。

社區(qū)獲得性肺炎主要是由病毒、細(xì)菌等病原體感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)，可引起患者體內(nèi)多種炎癥相關(guān)指標(biāo)水平的變化。PCT是降鈣素蛋白質(zhì)前體，在正常情況下機體血液內(nèi)含量較少，但在細(xì)菌感染時，是反映細(xì)菌感染及其嚴(yán)重程度的特異性指標(biāo)[12]；CRP是肝臟分泌的急性時相反應(yīng)蛋白，在感染狀態(tài)下，CRP能與病原體結(jié)合，啟動免疫吞噬，同時刺激IL-8、TNF-α等各種炎癥因子釋放，加重炎癥反應(yīng)損傷，其水平可反映感染嚴(yán)重程度[13]；BNP是心肌細(xì)胞合成分泌的天然激素，也是心功能衰竭的定量標(biāo)志物，重癥肺炎可能誘發(fā)心功能衰竭，BNP水平可以作為患者預(yù)后的判斷指標(biāo)[14-15]；IL-10屬于抗炎細(xì)胞因子，由淋巴細(xì)胞合成分泌，具有減輕炎癥反應(yīng)和解熱作用[16]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清CRP、PCT、BNP、IL-8及TNF-α水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，IL-10水平明顯較高(P<0.05)，并且治療組對各指標(biāo)的改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明注射用炎琥寧聯(lián)合參附注射液治療后可以更好控住患者感染狀態(tài)，調(diào)節(jié)血清炎癥指標(biāo)水平，減輕炎癥反應(yīng)，控制病情發(fā)展。

機體在重癥感染的情況下可產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞，激活凝血因子，導(dǎo)致患者凝血系統(tǒng)功能紊亂，甚至嚴(yán)重者可誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生，威脅患者生命安全[17]。APTT時間的長短可以直接反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況[18]；D-D為交聯(lián)纖維蛋白凝塊溶解的產(chǎn)物，能反映纖維蛋白溶解功能，其水平升高與高凝狀態(tài)有關(guān)[19]；PLT是反映凝血功能改變的敏感指標(biāo)，機體感染初期，消耗大量的貯存血小板，使得PLT水平下降，水平越低提示病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差[20]。TEG圖是反映血液凝固動態(tài)變化的指標(biāo)，觀察TEG圖的變化有助于重癥感染凝血功能障礙的診斷和監(jiān)測，R值及K值水平越高，α角及MA值水平越低，提示凝血功能障礙程度越嚴(yán)重[21]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后靜脈血APTT及D-D水平明顯降低(P<0.05)，PLT水平明顯較高(P<0.05)，TEG圖R值及K值水平明顯降低(P<0.05)，α角及MA值水平明顯較高(P<0.05)，并且治療組對各指標(biāo)的改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明參附注射液能改善患者凝血狀態(tài)，糾正凝血系統(tǒng)功能紊亂，防止DIC等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，早期應(yīng)用參附注射液聯(lián)合注射用炎琥寧治療老年重癥社區(qū)獲得性肺炎較單純應(yīng)用注射用炎琥寧治療可明顯提高臨床療效，改善患者臨床癥狀，控制感染，通過調(diào)節(jié)血清炎癥指標(biāo)的變化，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情恢復(fù)，并且還可以改善患者凝血狀態(tài)，調(diào)節(jié)凝血功能相關(guān)指標(biāo)，預(yù)防DIC的發(fā)生，臨床療效較好。

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ClinicalobservationofearlyapplicationofShenfuinjectioncombinedwithYanhuninginjectiononelderlypatientswithseverecommunity-acquiredpneumoniaanditseffectonserumrelatedindexesandcoagulationrelatedindexes

XIALeifeng,XIEZongxian.

DepartmentofEmergency,FengchengBranchofShanghaiNinthPeople'sHospital,Shanghai201411

ObjectiveTo observe the effects of early application of Shenfu injection combined with Yanhuning injection on elderly patients with severe community-acquired pneumonia and its effect on serum related indexes and coagulation related indexes.Methods94 elderly patients with severe community-acquired pneumonia were divided into two groups according to random number table. 47 cases in the control group were treated by Yanhuning injection on the basis of the conventional treatment, 47 cases in the treatment group were treated by Shenfu injection on the basis of the control group. The curative effects were evaluated after treatment 7 d. The level changes of serum C-reactive protein (CRP),procalcitonin(PCT), brain natriuretic peptide (BNP), interleukin8(IL-8), IL-10, and tumor necrosis factor-α(TNF-α), and the level changes of coagulation related indexes including activated partial thromboplastin time (APTT), plasma D-dimer (D-D), platelet(PLT) before and after treatment were compared in two groups. The changes of reaction time (R value), clotting time (K value), angle (α angle) and maximum amplitude (MA value) were observed by hromboelastography in two groups.ResultsThe total effective rate in the treatment group was 91.49%, and the control group was 80.85%, and the curative effect in treatment group was superior to that in control group (P<0.05). The CRP, PCT, BNP, IL-8 and TNF-α after treatment reduced in two groups, and IL-10 increased with statistical differences (P<0.05), and the improvements of CRP, PCT, BNP, IL-8, TNF-αand IL-10 in the treatment group were superior to those in the control group (P<0.05). The APTT and D-D after treatment reduced in two groups, PLT increased with statistical differences (P<0.05), and the improvements of APTT, D-D and PLT in the treatment group were superior to those in the control group (P<0.05). The R value and K value of TEG after treatment reduced in two groups, α angle and MA value increased with statistical differences (P<0.05), and the improvements of R value , K value, α angle and MA value in the treatment group were superior to those in the control group (P<0.05).ConclusionEarly application of Shenfu injection combined with Yanhuning injection can significantly improve the clinical efficacy on elderly patients with severe community-acquired pneumonia, improve clinical symptoms, control infection, and it can reduce inflammation reaction and promote the recovery of the disease through regulate the changes serum related indexes,and it can also improve the coagulation status of patients, regulate the related indexes of coagulation function, and prevent the occurrence of diffuse intravascular coagulation (DIC) with the better clinical effects.

Pneumonia; Elder;Chinese herbs therapy; External therapy; Chinese patent medicine; Health status indicators

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.009

R286.4；R563.1

A

1002-2619(2017)12-1801-06

夏雷風(fēng)(1977—)男，主治醫(yī)師，學(xué)士。從事臨床急診方面工作。

2017-09-14)

石 康)