冠心病中醫(yī)證型與冠脈狹窄程度、心臟相關指數及血脂水平的相關性研究

代永佳 王恒和

(天津中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生，天津 300193)

冠心病中醫(yī)證型與冠脈狹窄程度、心臟相關指數及血脂水平的相關性研究

代永佳 王恒和△

(天津中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生，天津 300193)

目的探討冠心病(CHD)中醫(yī)證型與冠脈狹窄程度、心臟相關指數及血脂的相關性，為CHD的辨證提供客觀化的參考依據。方法將206例CHD患者依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》辨證為心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證及陽氣虛衰證8種證型，并對患者進行冠脈造影和心臟彩超、血脂檢查，比較不同證型患者一般資料[年齡、性別、體質量指數(BMI)、病程及冠脈狹窄程度]、冠脈狹窄程度積分法(Gensini法)積分、心臟相關指數[心臟指數(CI)、左室質量指數(LVMI)]及血脂[甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]。結果206例CHD患者證型人數分布為痰阻心脈證>氣虛血瘀證>心血瘀阻證>氣滯血瘀證>氣陰兩虛證>陽氣虛衰證>心腎陰虛證>陰寒凝滯證。陽氣虛衰證CHD患者年齡高于其他7種證型(P<0.05)，氣陰兩虛證CHD患者年齡高于氣虛血瘀證患者(P<0.05)；痰阻心脈證患者BMI高于其他7種證型(P<0.05)，陽氣虛衰證、氣陰兩虛證患者BMI高于心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、陰寒凝滯證、心腎陰虛證(P<0.05)；8種證型CHD患者病程之間存在顯著差異(P<0.05)，病程較長的前3個證型分別為陽氣虛衰證、心腎陰虛證、氣陰兩虛證(P<0.05)；8種證型CHD患者冠脈狹窄程度比較差異無統計學意義(P>0.05)。痰阻心脈證CHD患者Gensini積分顯著高于其他7種證型(P<0.05)；氣陰兩虛證和陽氣虛衰證CI低于其他6種證型(P<0.05)，LVMI高于其他6種證型(P<0.05)；痰阻心脈證LVMI高于心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證(P<0.05)，心腎陰虛證高于心血瘀阻證、氣虛血瘀證(P<0.05)，陰寒凝滯證高于心血瘀阻證(P<0.05)。痰阻心脈證CHD患者TC、TG、LDL-C水平顯著高于其他7種證型(P<0.05)；陽氣虛衰證HDL-C水平低于心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證(P<0.05)，但是與陰寒凝滯證比較無明顯差異(P>0.05)。結論CHD中醫(yī)證型與Gensini積分、CI、LVMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C具有顯著相關性，結合患者年齡、病程和BMI，可作為CHD中醫(yī)辨證分型輔助診斷的客觀指標。

冠心病；證型分型；冠狀動脈狹窄；超聲檢查；血脂異常

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血或缺氧而引起的心臟病[1]。近年來，我國CHD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，《中國心血管病報告2015》指出[2]，我國心血管病人數為2.9億，每10個成年人中就有2個人患心血管病，其中CHD死亡率占心血管疾病的10%～20%。中醫(yī)學中并沒有CHD的病名，一般根據其臨床表現，將其歸屬于“胸痹”“心痛”等范疇[3]。近年來，冠脈造影已經成為診斷CHD的金標準，可以直觀、準確地反映心臟冠狀動脈狹窄程度和病變部位。心臟彩超作為心血管疾病臨床的常規(guī)檢查，對評價心臟結構及功能有著重要的作用；而血脂水平異常是CHD發(fā)生發(fā)展的重要危險因素。本研究旨在分析CHD中醫(yī)證型與冠脈狹窄程度、心臟相關指數及血脂水平的相關性，以期為CHD的中醫(yī)臨床辨治提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《美國冠心病診斷與治療指南》中CHD的診斷標準[4]。

1.1.1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》分為8個證型：①心血瘀阻證；②氣虛血瘀證；③氣滯血瘀證；④痰阻心脈證；⑤陰寒凝滯證；⑥氣陰兩虛證；⑦心腎陰虛證；⑧陽氣虛衰證[5]。

1.1.2 納入標準 符合CHD的診斷標準；冠狀動脈造影證實至少1支主要分支管腔直徑狹窄>50%；年齡30～80歲；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 不符合納入標準者；嚴重心臟瓣膜病、肺源性心臟病、擴張性心肌病、肥厚性心肌病、心肌炎患者；意識異常，難以準確獲取病情資料者；合并重度高血壓、重度心肺功能不全、重度心律失常等疾病者；妊娠期婦女及精神病患者；近2個月內參加其他研究者。

1.2 資料來源 選取2015-01—2016-06符合納入標準的就診于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管科門診患者206例。

1.3 研究方法

1.3.1 中醫(yī)辨證 由具有副高以上職稱的中醫(yī)師對206例CHD患者進行嚴格的辨證。為確保辨證的準確性，采用單盲法，即由2位副主任醫(yī)師對同一病例分別采集癥、舌、脈等證候并進行辨證，取一致的辨證分型結論作為該病例的辨證結果，辨證結果不一致者予以剔除。

1.3.2 冠脈狹窄程度評估 采用冠脈狹窄程度積分法(Gensini法)[4]。①狹窄程度：管腔直徑狹窄1%～25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，91%～99%計16分。②病變部位：左主干計5分，左前降支或回旋支近段計2.5分，左前降支中段計1.5分，左前降支遠段計1.0分，左回旋支中遠段計1.0分，右冠狀動脈計1.0分，小分支計0.5分。每處病變積分=狹窄程度評分×病變部位評分，每位患者的積分為所有病變積分的總和。

1.3.3 心臟相關指數 測量患者身高(cm)、體質量(kg)、心排血量(CO)(mL)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室后壁壁厚(PWTd)、室間隔壁厚(SWTd)。①采用心臟指數(CI)評價心室收縮功能。CI[L/(min·m2)]=CO/體表面積(BSA)。BSA：S男=0.005 7×身高+0.012 1×體質量+0.088 2；S女=0.007 3×身高+0.012 7×體質量-0.210 6。②采用左室質量指數(LVMI)評價心臟重塑。LVMI(g/m2)=左室質量(LVM)/BSA。LVM(g)=1.04×(LVEDD+PWTd+SWTd)3-(LVEDD)3-13.6。

1.3.4 血脂檢測 所有患者采血前均素食1 d，次日晨起空腹抽取肘靜脈血。甘油三酯(Triglyceride，TG)采用乙酰丙酮顯色法，總膽固醇(Total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)采用沉淀漂浮酶聯法，具體操作及結果判定由生化實驗室技師完成。

2 結 果

2.1 206例CHD患者一般資料與證型分布情況 根據嚴格的辨證，206例CHD患者心血瘀阻證26例，氣虛血瘀證40例，氣滯血瘀證21例，痰阻心脈證69例，陰寒凝滯證8例，氣陰兩虛證18例，心腎陰虛證10例，陽氣虛衰證14例。各證型人數分布為痰阻心脈證>氣虛血瘀證>心血瘀阻證>氣滯血瘀證>氣陰兩虛證>陽氣虛衰證>心腎陰虛證>陰寒凝滯證。各證型年齡、性別、體質量指數(BMI)、病程及狹窄程度情況見表1。

表1 206例CHD患者一般資料與證型分布情況

與陽氣虛衰證比較，#P<0.05；與氣虛血瘀證比較，*P<0.05；與痰阻心脈證比較，△P<0.05；與氣陰兩虛證比較，○P<0.05；與氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽氣虛衰證比較，※P<0.05

由表1可見，陽氣虛衰證CHD患者年齡高于其他7種證型(P<0.05)，氣陰兩虛證CHD患者年齡高于氣虛血瘀證患者(P<0.05)。痰阻心脈證患者BMI高于其他7種證型(P<0.05)，陽氣虛衰證、氣陰兩虛證患者BMI高于心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、陰寒凝滯證、心腎陰虛證(P<0.05)。8種證型CHD患者病程之間存在顯著差異(P<0.05)，病程較長的前3個證型分別為陽氣虛衰證、心腎陰虛證、氣陰兩虛證，比較差異有統計學意義(P<0.05)。8種證型CHD患者冠脈狹窄程度比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 CHD患者8種證型Gensini積分及心臟相關指數比較 見表2。

表2 CHD患者8種證型Gensini積分及心臟相關指數比較

與痰阻心脈證比較，*P<0.05；與陽氣虛衰證比較，#P<0.05；與氣陰兩虛證比較，○P<0.05；與心腎陰虛證比較，※P<0.05；與陰寒凝滯證比較，◇P<0.05

由表2可見，痰阻心脈證CHD患者Gensini積分顯著高于其他7種證型(P<0.05)。氣陰兩虛證和陽氣虛衰證CI低于其他6種證型(P<0.05)，LVMI高于其他6種證型(P<0.05)。痰阻心脈證LVMI高于心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證(P<0.05)，心腎陰虛證高于心血瘀阻證、氣虛血瘀證(P<0.05)，陰寒凝滯證高于心血瘀阻證(P<0.05)。

2.3 CHD患者8種證型血脂水平比較 見表3。

表3 CHD患者8種證型血脂水平比較

與陽氣虛衰證比較，*P<0.05；與痰阻心脈證比較，△P<0.05

由表3可見，痰阻心脈證CHD患者TC、TG、LDL-C水平顯著高于其余7種證型(P<0.05)。陽氣虛衰證HDL-C水平低于心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證(P<0.05)，但與陰寒凝滯證比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

中醫(yī)辨證論治的基本思想起源于《內經》，在秦伯未所撰寫的《中醫(yī)辨證論治概說》中得到系統的闡述和完善[6]。辨證論治是中醫(yī)學的特色與精華，是中醫(yī)理、法、方、藥在臨床上的具體應用，正確的辨證是治療疾病的前提。然而中醫(yī)傳統“證”的確定多依賴于對患者自覺癥狀及其外在體征的歸納總結，這就存在一定程度的主觀性，從而導致臨床證型診斷的差異。為了解決這種主觀性導致的差異，20世紀50年代，中醫(yī)學界開始了證候客觀化研究工作，試圖通過試驗研究尋找辨證的客觀依據。近年來，證候本質的研究也多次被列為國家重大研究計劃[7]。基于以上思考，本研究探討了CHD中醫(yī)證型與冠脈狹窄程度、心臟相關指數及血脂相關指標的相關性。

3.1 CHD中醫(yī)證型分布與一般資料的關系 目前對于CHD中醫(yī)證型與患者年齡、性別、BMI、病程等的相關性研究有較多報道。如楊然等[8]研究顯示，CHD證型分布以氣陰兩虛證較多，其次為氣虛血瘀證、痰濁壅塞證，與本研究有一定差異；入院證候中，小于45歲的患者痰濁壅塞證相對較多，出院證候中，小于45歲的男性患者痰濁證(含痰濁壅塞證和痰濁血瘀證)相對較多，而隨著年齡的增長，大于50歲的患者氣滯血瘀證和陽氣虛衰證逐漸增多。鄭國華等[9]對福州地區(qū)漢族CHD患者中醫(yī)證型分布規(guī)律的調查研究發(fā)現，氣虛、血瘀與痰濁相互夾雜的證型是其主要組合證型，氣虛血瘀證最多，其次為氣虛血瘀痰濁證、氣虛痰濁證，且不同的年齡段證型的分布差異也有統計學意義(P<0.05)；氣虛血瘀證、氣虛痰濁證、氣虛血瘀痰濁證、陽虛血瘀證和陽虛痰濁證患者BMI較高，陰虛血瘀證、陰虛痰濁證、氣陰兩虛證、痰血瘀阻證患者BMI較低；含有證候要素氣虛和陽虛的患者，其BMI較其他患者總體偏高，整體研究結果與本研究結果相似。本研究結果還顯示，CHD虛證(陽氣虛衰證、心腎陰虛證、氣陰兩虛證)患者病程較實證長，虛證開始以氣虛、陰虛為主，隨著年齡的增長和病程的延長，逐漸向陽虛發(fā)展，發(fā)展過程大多虛實夾雜如氣虛血瘀，最終成本虛標實證。

3.2 CHD中醫(yī)證型與冠脈狹窄程度、心臟相關指數的關系 冠狀動脈粥樣硬化性狹窄是CHD發(fā)生發(fā)展的主要病理機制，整個過程中同時伴隨著心臟結構和功能的變化。Gensini積分通過對心臟供血血管病變程度的定量評定，能夠反應冠狀動脈狹窄程度和心臟供血等臨床客觀情況，深入研究CHD中醫(yī)證候與Gensini積分的關系，可以為中醫(yī)證候的量化研究提供新的途徑。冠心病患者中醫(yī)證型與冠狀動脈Gensini積分間存在相關性[10]。鄧冬等[11]、時亮等[12]研究顯示，CHD患者Gensini積分與中醫(yī)虛實辨證及血瘀證存在一定相關性，呈現虛證>虛實夾雜證>實證、血瘀證>非血瘀證的趨勢。本研究結果顯示，CHD患者Gensini積分以痰阻心脈證最高(P<0.05)，即痰阻心脈證CHD患者冠狀動脈病變支數最多，狹窄程度最重。中醫(yī)學認為，“痰濁”主要是由過食肥甘厚味，脾胃受損，水谷難以化生精微，清從濁化，聚而為痰而成。《醫(yī)宗必讀》曰：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。”痰性黏滯，滯留脈絡，日久形成固定不移、有形可征的絡脈癥瘕(動脈粥樣斑塊)，致使血管管壁增厚、管腔狹窄，Gensini積分升高。CHD為本虛標實之證，標實以血瘀、痰濁、寒凝為主，本虛以氣虛為主。“氣”是人體中具有推動、溫煦、防御、固攝作用的一類物質，全身血脈在脈管中的正常運行全靠心氣的推動。心氣虛衰，則心搏無力，脈管弛緩，血運失常，嚴重者則發(fā)展為氣陰兩虛或陽氣虛衰[13]。體現為心臟搏動無力，心臟射血量減低和心臟在代償過程中增大、肥厚。相對于心臟射血分數和室壁厚度等指標，CI和LVMI更能全面地反映心臟結構和功能的變化。本研究顯示，氣陰兩虛證和陽氣虛衰證CI較其余6種證型顯著偏低，LVMI顯著偏高(P<0.05)。提示氣陰兩虛和陽氣虛衰會導致心肌收縮力減弱，左心室為了保證機體供血而出現體積代償性增大，出現結構和功能性改變。

3.3 中醫(yī)證型與血脂水平關系 CHD中醫(yī)證型與血脂關系的研究目前報道較多[14]。張華等[15]研究顯示，老年CHD中醫(yī)證型以痰阻心脈證和心血瘀阻證常見，痰濁與血脂異常存在一定的相關性，且痰阻心脈證中血脂異常最為顯著，TC、LDL-C、載脂蛋白B均顯著高于心血瘀阻、陰寒凝滯、氣虛血瘀證(P<0.05)。袁宏偉等[16]研究顯示，CHD患者心脈瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證及陽氣虛衰證8個證型間TC、TG、HDL-C、LDL-C值不同，痰濁與血脂異常存在一定的相關性，其中痰阻心脈證血脂最為異常，TC、TG、LDL-C顯著高于其余證型(P<0.05)，本研究與上述研究結果一致。高血脂多由飲食偏嗜過食肥甘，脾失健運，使水谷之精微無以輸布，內聚成濕濁黏痰，積滯脈管而成，為“血中之痰”[17]。本研究結果還顯示，陽氣虛衰證CHD患者HDL-C水平顯著低于其他證型，這可能為患者陽氣虛衰，氣的溫煦和推動力作用降低，人體新陳代謝和水液排出異常，從而引起HDL-C異常[18]。

綜上，本研究表明Gensini積分、CI、LVMI、血脂與CHD患者中醫(yī)證型有密切關系，Gensini積分、TC、TG、LDL-C偏高提示痰阻心脈；CI偏低、LVMI偏高提示氣陰兩虛；而CI、HDL-C偏低和LVMI偏高提示陽氣虛衰。以上指標可作為CHD中醫(yī)辨證分型輔助診斷的客觀指標，但是由于本研究樣本量較小，研究結果可能存在一定的偏倚，將在今后的工作中進一步研究、探討。

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StudyonthecorrelationbetweenTCMSyndromesofcoronaryheartdiseaseandthestenosisdegreeofcoronaryartery,cardiaccorrelationindexandbloodlipidlevel

DAIYongjia*,WANGHenghe.*

2015-GradeMasterofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300193

ObjectiveTo explore the correlation between traditional Chinses medicine (TCM) syndromes of coronary heart disease (CHD) and the stenosis degree of coronary artery,cardiac related index and blood lipids,and to provide an objective reference for the syndrome differentiation of CHD.MethodsThe syndrome differentiation of 205 CHD patients were cardiac blood stasis syndrome,qi deficiency -blood stasis syndrome,qi stagnation-blood stasis syndrome,phlegm blocking heart vessel syndrome,yin and cold stagnation syndrome,qi-yin deficiency syndrome,yin deficiency syndrome of heart and kidney,yang deficiency syndrome according to “Guidelines for clinical research on new drugs of traditional Chinese medicine (trial)”. All patients were recevied the detection of coronary angiography,echocardiography and lipids. The general data of patients with different syndromes including age,gender,body mass index (BMI),course of disease and stenosis degree of coronary artery,and the integral method of stenosis degree of coronary artery (Gensini method),the cardiac correlation indexes including cardica index (CI),left ventricular mass index (LVMI),and serum lipids including triglyceride (TG),total cholesterol (TC),high density lipoprotein cholesterol (HDL-C) and lipoprotein cholesterol (LDL-C) were compared.ResultsThe number of syndrome distribution of 206 CHD patients were phlegm blocking heart vessel > qi deficiency-blood stasis>cardiac blood stasis>qi stagnation-blood stasis>qi-yin deficiency>yang deficiency>yin deficiency of heart and kidney>yin and cold stagnation The age of CHD patients with yang deficiency syndrome was higher than that of the other seven syndromes (P<0.05). The age of CHD patients with qi-yin deficiency syndrome were older than that of qi deficiency-blood stasis syndrome (P<0.05). The BMI in patients with phlegm-damp heart syndrome was higher than those in the other 7 syndromes (P<0.05). The BMI in patients with yang deficiency syndrome and qi-yin deficiency syndrome were higher than those in patients with cardiac blood stasis syndrome,qi deficiency-blood stasis syndrome,qi stagnation-blood stasis syndrome,yin and cold stagnation syndrome and yin deficiency syndrome of heart and kidney (P<0.05). There were significant differences on the course of CHD among the 8 syndromes (P<0.05),the first three syndromes of higher age were yang deficiency syndrome,yin deficiency syndrome of heart and kidney and qi-yin deficiency syndrome (P<0.05). There was no significant difference on the stenosis degree of coronary artery among the 8 syndromes (P>0.05).The Gensini score of CHD patients with phlegm blocking heart vessel was significantly higher than the other 7 syndromes (P<0.05). The CI of CHD patients with qi-yin deficiency syndrome and yang deficiency syndrome was lower than that of the other 6 syndromes (P<0.05),and the LVMI was higher (P<0.05). The LVMI of phlegm blocking heart vessel syndrome was higher than that of cardiac blood stasis syndrome,qi deficiency-blood stasis syndrome and qi stagnation-blood stasis syndrome (P<0.05),and the LVMI of yin deficiency syndrome of heart and kidney was higher than cardiac blood stasis syndrome and qi deficiency-blood stasis syndrome (P<0.05),and the LVMI of yin and cold stagnation syndrome was higher than cardiac blood stasis syndrome (P<0.05). The TC,TG,LDL-C of CHD patients with phlegm blocking heart vessel syndrome were significantly higher than the other 7 syndromes (P<0.05). The LDL-C of yang deficiency syndrome was lower that cardiac blood stasis syndrome,qi deficiency-blood stasis syndrome,qi stagnation-blood stasis syndrome,phlegm blocking heart vessel syndrome,qi-yin deficiency syndrome,yin deficiency syndrome of heart and kidney,yang deficiency syndrome (P<0.05),but there was no significantly difference on LDL-C between the yang deficiency syndrome and yin and cold stagnation syndrome (P>0.05).ConclusionThere was a significant correlation between TCM syndrome of CHD and Gensini score,CI,LVMI,TC,TG,LDL-C and HDL-C,TCM syndrome of CHD combine with patient's age,course of disease and BMI can be used as an auxiliary diagnosis of objective indicators.

Coronary heart disease; Syndrome differentiation; Coronary artery stenosis; Uhrasonography; Dyslipidemia

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.010

R541.4；R241.4；R2-03

A

1002-2619(2017)12-1806-06

△ 通訊作者：天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管科，天津 300193

代永佳(1991—)，女，碩士研究生在讀。從事中西醫(yī)結合防治心血管疾病的臨床和基礎研究。

2017-07-26)

曹志娟)