基于“肌—筋—骨”理論的中西醫結合三聯療法治療膝骨關節炎臨床觀察※

宋慶軍

(四川省眉山市人民醫院康復科，四川 眉山 620010)

基于“肌—筋—骨”理論的中西醫結合三聯療法治療膝骨關節炎臨床觀察※

宋慶軍

(四川省眉山市人民醫院康復科，四川 眉山 620010)

目的觀察基于“肌—筋—骨”理論的中西醫結合三聯療法治療膝骨關節炎(KOA)的臨床療效。方法將118例KOA患者隨機分為2組，治療組60例予牽引、關節松動術及推拿手法三聯療法治療，對照組58例予鹽酸氨基葡萄糖膠囊聯合股四頭肌訓練治療，均治療6周。比較2組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)及Lequesne指數評分，治療前、治療結束后及治療后3個月美國紐約特種外科醫院(HSS)膝關節評分變化情況。結果2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。治療組治療后Lequesne指數疼痛、行走距離及每日活動能力評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且均低于對照組治療后(P<0.05)；對照組治療后疼痛及每日活動能力評分均較本組治療前降低(P<0.05)，行走距離評分無明顯變化(P>0.05)。2組治療結束后及治療后3個月HSS膝關節評分均較本組治療前提高(P<0.05)，且治療組高于對照組同期，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論基于“肌—筋—骨”理論的中西醫結合三聯療法治療KOA能顯著減輕患者疼痛癥狀，改善患者膝關節功能，療效持久，值得推廣。

骨關節炎，膝；中西醫結合療法

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)又稱膝關節退行性關節炎、增生性關節病、老年性關節病等，是膝關節在機械及生物因素共同作用下導致的軟骨細胞、細胞外基質及軟骨降解與合成正常偶聯失衡的結果。該病的主要病變為關節軟骨破壞及關節邊緣骨贅形成，其癥狀以膝關節疼痛和行走功能障礙為主。KOA的致病因素多種多樣，除年齡外，肥胖、超負荷運動、遺傳、環境、飲食、性別等都可能是發病因素。近年來，在各國的治療指南以及各專家共識中，越來越重視KOA患者關節力量及承重負荷的問題，如中華醫學會骨科學分會制訂的《骨關節炎診治指南(2007年版)》[1]，2008年美國骨科醫師學會(AAOS)制訂的《膝關節OA臨床治療指南》[2]等。下肢的承重不僅是骨和關節的責任，還與關節周圍肌肉、韌帶有關，故本研究基于此認識，以“肌—筋—骨”為系統，以牽引針對關節周圍核心肌群、關節松動術針對骨關節、以推拿手法針對膝周韌帶、筋膜，采用中西醫結合三聯療法治療KOA 60例，并與鹽酸氨基葡萄糖膠囊聯合股四頭肌訓練治療58例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 依據《骨關節炎診治指南(2007年版)》[1]KOA的診斷標準確診。①近1個月大多數時間有膝關節疼痛；②X線顯示有骨贅，或關節腔有游離體形成；③關節液檢查符合KOA的診斷；④患者年齡在40周歲以上；⑤晨僵<30 min并排除風濕性關節炎；⑥關節活動時能聞及骨摩擦音。滿足上述①、②項或①、③、⑤、⑥項或①、④、⑤、⑥項即可確診。

1.1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準者；②年齡40～75歲之間；③小學以上文化程度，可以理解各種評定量表的內容；④臨床分期為早、中期，且伴有運動功能障礙；⑤如已接受其他治療者，需經過1周洗脫期再入組；⑥自愿參加試驗，患者本人簽署或由其直系親屬代簽知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①僅有影像學表現異常而無KOA功能障礙者；②徒手肌力評定中兩側膝關節屈伸肌肌力為2級及以下者；③伴有膝關節外傷史等繼發性KOA患者，類風濕關節炎等其他疾病引起的下肢功能障礙者；④晚期有關節畸形者；⑤進行過關節置換術者；⑥伴有認知和心理功能障礙者；⑦6個月內接受過關節鏡檢查、治療，或關節腔注射治療者。

1.2 一般資料 選擇2015—2016年四川省眉山市人民醫院康復科住院患者118例，隨機分為2組。治療組60例，男13例，女47例；年齡49～73歲，平均(61.91±8.627)歲；病程47～65個月，平均(57.60±6.686)個月。對照組58例，男16例，女42例；年齡50～75歲，平均(63.02±6.987)歲；病程50～75個月，平均(63.02±6.987)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予中西醫結合三聯療法治療。

1.3.1.1 牽引 治療時患者取臥位，伸直患膝，腘窩下墊枕(視關節活動度調整枕的高度。活動度差，枕低；活動度好，枕高，但不能使膝關節屈曲超過30°)，用下肢牽引帶套住小腿，做縱向牽引，牽引質量為5～15 kg，持續30～60 min。

1.3.1.2 關節松動術 股脛關節松動方法：患者仰臥位，健側下肢伸直(膝關節在床尾上5～10 cm為宜)，助手雙手緊扣患者大腿中下段固定上部，操作者站在床尾患者雙下肢之間，雙手緊握小腿上部，然后進行以下操作。①長軸牽引：操作者與助手相向用力做縱向牽引，使股脛關節有分離感為宜，持續1 min。②前后滑動及左右滑動：操作者使患者膝關節分別在伸膝0°，屈曲30°、60°、90°、120°、最大限度時做前后向、后前向滑動，左側方、右側方滑動，使用Ⅰ級松動手法。③旋轉松動：操作者一手握住髕骨(拇指與其他四指分別置于髕骨內、外側，固定髕骨，并控制膝關節屈曲度)，另一手緊握患肢小腿遠端，分別在伸膝0°，屈曲30°、60°、90°、120°、最大限度時做內、外旋。內旋時，緊握患肢小腿遠端的手向內轉動小腿，外旋時向外轉動小腿，使用Ⅰ級松動手法。④膝過伸松動：操作者一手握住患肢髕骨，另一手緊握患肢小腿中下段，并將患肢下端夾在上臂與軀干之間，雙手配合屈髖、屈膝，內、外旋轉髖部，突然伸髖、伸膝，握髕骨的手向下用力，并控制過伸度數，另一只手縱向向下、向上用力(患者輕度疼痛，或聽到關節彈響為宜)，到位后維持該動作30 s，然后做輕微的上、下擺動，使用Ⅰ級松動手法。

髕股關節松動方法：患者仰臥位，健側下肢伸直，然后進行以下操作。①分離牽引：患肢伸直，操作者一只手緊握患肢小腿中上段縱向向下用力，另一只手五指緊扣髕骨，向上用力，做分離牽引，持續1 min。②滑動：伸直位時，腘窩下墊枕，雙手緊扣髕骨，做各個方向的推動，使用Ⅲ級松動手法；屈曲位時，操作者一只手緊握患肢小腿中上段控制膝關節屈曲度數(分別屈曲30°、60°、90°、120°、最大限度)，另一只手五指緊扣髕骨，做各個方向的推動，使用Ⅰ級松動手法。每個松動術持續30～60 s，反復5～10次。

1.3.1.3 推拿手法 關節松動術結束后，操作者以均勻、深透的扌袞法施術于患膝大腿前后內外側，重點在股四頭肌、股二頭肌、闊筋膜張肌、內收肌群及髂脛束區域，反復操作3～5遍；然后再以柔和的彈撥法施術于上述部位，力度以患者能耐受為度；用一指禪推法及穴位點按法施術于血海、梁丘、犢鼻及阿是穴等，主要位于側副韌帶及髕骨周圍；以紅花油為介質，行合掌擦法施于膝關節交叉韌帶及髕骨兩側側副韌帶，以透熱為目的；最后患者俯臥位，操作者以均勻有力的一指禪推法施術于肝俞、脾俞、腎俞、命門各1 min，再用點按法施術于以上穴位，以患者耐受為度。

治療順序為先牽引，后關節松動術，最后用推拿手法進行整體的放松。其部位為疼痛且有功能障礙的患膝，若兩側均有癥狀，則同時治療，但評定以疼痛嚴重的一側為對象。上述順序治療完1次為1組，每日上午、下午各1組，持續6周。

1.3.2 對照組 予鹽酸氨基葡萄糖膠囊聯合股四頭肌訓練。鹽酸氨基葡萄糖膠囊(常州四藥制藥有限公司,國藥準字H10950085)750 mg，每日2次口服，連續服用6周。股四頭肌訓練方法：患者靠墻站立，患肢單腿勻速下蹲到膝關節屈曲60°～90°，以不引起明顯疼痛為度，堅持5 s，緩慢站起；然后進行股四頭肌等長收縮訓練，患者仰臥或長坐位，在不引起膝關節活動的情況下，患者主動收縮繃緊大腿前部的股四頭肌，堅持10 s，然后放松。上述2種動作重復15次為1組，每次2組，每日早、中、晚各1次，連續6周。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛程度評定 采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)法評定2組患者治療前后疼痛改善情況。0分為無痛，10分為疼痛難以忍受，若患者雙膝均有疼痛，以疼痛較重的一側為評價對象[3]。

1.4.2 病情程度和功能狀態 分別采用Lequesne指數[4]及美國紐約特種外科醫院(HSS)膝關節評分法評定[5]。Lequesne指數廣泛應用于評估KOA患者的病情程度和功能狀態，以問卷調查的方式進行，包括3個部分：第1部分為疼痛或不適評分(0～8分)，疼痛越嚴重分數越高；第2部分為行走距離評分(1～8分)，行走越困難分數越高；第3部分為每日活動能力評分(1～8分)，活動能力越差分數越高。HSS膝關節評分法包括了局部情況及機體的整體功能，總分為100分，其中疼痛30分，行走能力22分，活動范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩定性10分。Lequesne指數分別于治療前、后各評定1次，HSS膝關節評分法分別于治療前、治療結束后及治療后3個月評定1次。

2 結 果

2.1 2組治療前后疼痛VAS比較 見表1。

表1 2組治療前后疼痛VAS比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后Lequesne指數評分比較 見表2。

表2 2組治療前后Lequesne指數評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療組治療后Lequesne指數疼痛、行走距離及每日活動能力評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且均低于對照組治療后(P<0.05)。對照組治療后疼痛及每日活動能力評分均較本組治療前降低(P<0.05)，行走距離評分無明顯變化(P>0.05)。

2.3 2組治療前后HSS膝關節評分比較 見表3。

表3 2組治療前后HSS膝關節評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療結束后及治療后3個月HSS膝關節評分均較本組治療前提高(P<0.05)，且治療組高于對照組同期，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

KOA是最為常見的骨關節病之一，多見于中老年人，可導致關節畸形而影響患者正常生活和工作。有數據顯示，在我國60歲以上的老年人有疼痛、行走障礙表現的KOA患者超過1 500萬[6]。而KOA的發病機制仍未完全明了，因此目前尚無有效的治療藥物及方法能夠完全逆轉其病變過程[7]，久治難愈,且易復發。就目前現狀來看，臨床上治療KOA的方法主要分為保守治療及手術治療，且以保守治療為主，以改善癥狀、緩解疼痛、延緩病變進展、提高患者生活質量為主要目的。2001年，國外有研究提出將運動療法作為KOA的首選治療方法[8]。如本研究對照組針對股四頭肌肌群進行訓練[9]，能明顯提高股四頭肌肌力和軀體功能，緩解患者疼痛。但運動療法的作用在治療結束后隨著時間的推移逐漸下降甚至消失，且存在著訓練方法單一、粗略、訓練方案不規范、患者依從性差等問題。治療K0A的用藥可分為全身用藥及局部用藥，其中全身用藥可分為控制癥狀藥物和改善病情藥物。氨基葡萄糖是存在于關節軟骨中的氨基單糖,是關節軟骨基質中合成蛋白聚糖所必需的成分,能夠選擇性地作用于骨性關節,刺激軟骨細胞產生有正常多糖聚體結構的糖蛋白,抑制損傷細胞的超氧化物自由基的產生，減少關節結構破壞；抑制白細胞介素-1β活性,減少促炎癥細胞因子和其他參與骨關節炎的因子，阻斷骨性關節炎的病理過程,起到抗炎、緩解疼痛、改善關節功能、阻止病程發展、改善病情的作用[10]。

KOA屬于中醫學“痹證”范疇。《素問·痹論》載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”認為風、寒、濕三外邪侵襲筋骨，閉阻經絡，氣血不暢，引起肌肉、筋骨、關節等痠痛、麻木、重著、伸屈不利、活動受限。而內因，歷代醫家多責之于肝、腎二臟。《張氏醫通》曰：“膝為筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者。”《諸病源候論》曰：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也。”肝主筋,筋之用系于肝血的盛衰，肝血充盈,淫氣于筋，則筋壯以束骨；腎主骨,腎精充盈才能生髓養骨，使骨生長、強壯。而人至中年以后，正氣漸衰，腎元虧虛，肝血不足，則骨髓失充，筋骨失養。除此之外，部分醫家認為除了肝、腎，KOA還與脾密切相關，提出“本痿標痹，痿痹并存”[11]的學術觀點。而《醫學入門·外集》載“痹久亦成痿”，及葉天士提出的“大凡邪中于經為痹，邪中于絡為痿，今痹痛全止，行走痿弱無力，經脈受傷，陽氣不為護持”也在一定程度上佐證了此觀點。也有醫家用治痿之法來治療KOA，強調脾肉系統，也多能取效[12]。《素問·痿論》載“治痿獨取陽明”，痿的病機多強調脾以及“脾之合肉”[13]。《素問·痿論》云“脾主身之肌肉”，《素問·熱論》云“陽明主肉，其脈挾鼻絡于目”，《素問·太陰陽明論》亦云“四肢皆稟氣于胃，必因于脾，乃得稟。今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉皆無氣以生,故不用焉”，《靈樞·本神》曰“脾氣虛則四肢不用”。脾乃后天之本，氣血生化之源，人體五臟六腑及四肢肌肉皆有賴于脾胃運化水谷精微的充養。脾虛則氣血難以資生、不能通達四肢，則肌肉軟弱無力。由此可見，肝、脾、腎所主之筋、肌肉、骨與KOA的發病息息相關。亦有現代研究證明，KOA的發病與膝關節周圍的股四頭肌、股二頭肌等核心肌群肌力下降以及周圍韌帶穩定性下降密切相關[14]，此與下肢力線理論相吻合。可以說，核心肌群、骨關節、膝周韌帶共同承重。若肌肉、韌帶的穩定性下降，必然會導致骨關節承重負荷增加，誘發KOA或加重病情。這也解釋了為何近年來國內外大量指南以及在諸多骨關節炎康復治療專家共識中均尤為重視核心肌群以及承重的問題[15]。而早在幾千年前，我國醫學典籍《靈樞·經脈》中也有同樣的認識“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，可見肌肉、筋、骨三者相互關聯，缺一不可。而本研究正是基于“肌—筋—骨”系統，采用牽引、關節松動術及推拿手法三者合用治療KOA。

牽引不僅可以對核心肌群的肌肉進行牽伸，緩解肌肉痙攣，從而改善癥狀。同時其對關節本身也作用明顯，能夠恢復被打破的生物力學平衡，增加股脛關節之間的間隙，緩解其對滑膜、半月板等的卡壓。關節松動術是康復治療中最重要的治療技術，而提高膝關節的穩定性是KOA康復的關鍵。關節松動術具有以下幾方面的作用：提高關節活動度，增加關節軟骨及軟骨盤的營養，緩解疼痛，防止關節退變；抑制脊髓、腦干致痛物質的釋放，提高痛閾，緩解疼痛；松解組織粘連，保持組織的伸展性，增加本體反饋。本研究中的關節松動手法在不同的關節活動度下分別對股脛關節、髕股關節進行松動，一方面增加了股脛關節間隙，緩解了關節對滑膜、半月板的卡壓，從而促進了關節生理及附屬運動功能的恢復[16]；另一方面恢復了髕股關節位置，使髕股關節面更加吻合。而至于最后的推拿，扌袞法不僅可以消除膝周條索、結節，增加膝關節的穩定性，還可以緩解周圍肌肉疼痛，解除肌肉痙攣，滑利關節；而彈撥法針對膝關節周圍肌腱、韌帶、痛性筋索等病理性條索狀組織，具有剝離粘連、調理筋膜、消散結聚、緩解疼痛的作用；點按法針對膝周阿是穴和“筋節”部位，指力滲透，直達筋骨縫隙深處病所，“以痛止痛”；用紅花油為介質的合掌擦法，其摩擦力強而幅度大，具有祛風散寒、溫經止痛、蠲痹勝濕的作用，直指KOA的外因風、寒、濕三邪；最后針對肝、脾、腎三臟背俞穴的一指禪推法，正是內外結合、標本同治的思想體現。

本研結果顯示，治療組患者治療后疼痛VAS、Lequesne指數評分均較本組治療前降低(P<0.05)，HSS膝關節評分升高(P<0.05)，且改善較對照組更明顯(P<0.05)，遠期療效更佳(P<0.05)。以上結果說明從脾、肝、腎三臟出發，基于“肌—筋—骨”系統的整體觀，采用牽引、關節松動術結合推拿手法治療KOA比鹽酸氨基葡萄糖膠囊聯合股四頭肌訓練治療效果更好。

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ClinicalobservationoftripletherapycombinedwithtraditionalChineseandwesternmedicineonkneeosteoarthritisbasedonthetheoryofmuscle-tendons-bone

SONGQingjun.

DepartmentofRehabilitation,thePeople'sHospitalinMeishanCity,Sichuan,Meishan620010

ObjectiveTo observe the curative efficacy of triple therapy combined with traditional Chinese and western medicine on knee osteoarthritis (KOA) based on the theory of muscle-tendons-bone.Methods118 KOA patients were randomly divided into two groups. 60 cases in treatment group were treated by triple therapy of traction, joint mobilization and massage, 58 cases in control group were treated by glucosamine and quadriceps femoris training, continuously treatment for 6 weeks. The Visual analog scale (VAS) and Lequesne index were compared between before and after treatment in two groups, and the knee joint score of the American Hospital of Special Surgical (HSS) were compared before,after treatment and 3 months after treatment.ResultsThe VAS after treatment decreased in two groups (P<0.05), and which in the treatment group was lower than that in the control group (P<0.05).The pain, walking distance and daily activity of Lequesne index after treatment reduced in the treatment group (P<0.05), and which in the treatment group was lower than that in the control group (P<0.05). The score of pain and daily activity after treatment reduced in the control group (P<0.05), and there was no significant change on the walking distance (P>0.05). The knee joint score of HSS after treatment and 3 months after treatment increased in the two groups (P<0.05), and which in the treatment group was higher than that in control group at the same period (P<0.05).ConclusionTriple therapy combined with traditional Chinese and western medicine based on the theory of muscle-tendons-bone on the treatment of KOA, can significantly improve symptoms of patients with lasting effect and worthy of promotion.

Osteoarthritis; Knee; Integrated Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.016

R684.305.8

A

1002-2619(2017)12-1832-05

※ 項目來源：四川省眉山市科學技術局2016年市科技計劃(指導性)項目(編號：201616)

宋慶軍(1977—)，男，副主任中醫師，學士。從事康復、針灸推拿工作。

2017-10-06)

曹志娟)