CT 血管造影 檢查在對患者施行股前外側穿支皮瓣移植術前評估中的應用價值

陳育鋒，壽奎水，朱澤遠

(1.徐州仁慈醫院放射科，江蘇 徐州 221004；2.徐州仁慈醫院顯微外科，江蘇 徐州 221004)

CT 血管造影 檢查在對患者施行股前外側穿支皮瓣移植術前評估中的應用價值

陳育鋒1，壽奎水2，朱澤遠1

(1.徐州仁慈醫院放射科，江蘇 徐州 221004；2.徐州仁慈醫院顯微外科，江蘇 徐州 221004)

目的:探討 CT血管造影（CTA）檢查在對患者施行股前外側穿支皮瓣移植術前評估中的應用價值。方法:將2016年4月至2017年4月在徐州仁慈醫院接受股前外側穿支皮瓣移植術的49例患者作為研究對象。在術前對其施行下肢CTA檢查，對其股前外側動脈降支第一穿支穿出闊筋膜點進行體表定位，評價該穿支的分型及內徑，然后與術中測量值進行對照分析。結果:本次研究中的患者在進行CTA檢查后，均成功完成股前外側穿支皮瓣移植術，為其移植的所有皮瓣均成活。在這些患者中，經CTA檢查準確定位皮瓣股前外側動脈降支的第一穿支穿出闊筋膜點的患者有43例，對其進行影像學檢查與術中探查結果的符合率為87.7%。這些患者皮瓣的第一穿支起始部內徑的術前影像學測量值為（1.963±0.164）mm，術中實際測量值為（2.013±0.104）mm，二者相比差異無統計學意義(P=O.174）。在這些患者中，有6例（占12.2%）患者皮瓣動脈的穿支為肌間隙皮支，有36例（占73.4%）患者皮瓣動脈的穿支為肌皮動脈穿支，有7例（占14.2%）患者皮瓣動脈的穿支為直接皮動脈穿支。結論: CT血管造影檢查在對患者施行股前外側穿支皮瓣移植術前評估中的應用價值較高，值得在進行股前外側穿支定位、皮瓣移植方案設計等方面推廣應用，可作為接受股前外側穿支皮瓣移植術的患者進行術前檢查的常規項目。

股前外側穿支皮瓣；血管造影；體層攝影

股前外側穿支皮瓣具有供區隱蔽、血供豐富等優點，被廣泛用于頭頸、四肢等部位組織的修復及重建[1]。但不同患者股前外側穿支血管位置和走行的差異較大。在施行穿支血管手術前對患者進行CT血管造影（CTA）檢查及穿支的體表定位，并與術中所測的血管數據進行對比，可評估對其進行CTA檢查的準確性，進而指導臨床醫師對其進行術前皮瓣設計。本次研究主要探討CTA檢查在對患者施行股前外側穿支皮瓣移植術前評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究中的49例患者均為2016年4月至2017年4月在徐州仁慈醫院接受股前外側穿支皮瓣移植術的患者。在這些患者中，有男37例，女12例，其年齡為16～54歲，平均年齡為39歲。

1.2 方法

采用Toshiba-AquilionCXL64排128層螺旋CT掃描儀對本組患者進行CTA檢查，掃描參數：電壓值為120kV，電流值為300mA，掃描視野為350mm，重建層厚為0.5mm，層距為0.3mm。掃描范圍為髂前上棘至髕骨下緣。選用碘海醇注射液作為對比劑(用量為1.8 ml／kg體重，350 mgI/mL)，用高壓注射器以5 ml／s的速率經肘前靜脈團注，然后用30 ml的生理鹽水沖管。采用surestart智能跟蹤功能，把檢測點放在髂動脈，當檢測點CT值達到18O HU時自動觸發掃描。掃描完畢，將CT容積數據傳輸到VitreaLT三維后處理工作站，采用最大密度投影(MIP)、容積再現(VR)、曲面重建(CRP)、血管探針(VP)等三維后處理技術顯示股前外側動脈降支及第一穿支。對第一穿支血管的內徑進行測量，對其穿出闊筋膜點進行體表定位。定位方法：測量穿支穿出筋膜點與髕骨上緣的垂直距離及與大腿最外側緣的橫向距離，然后在人體上進行精準定位。由2名影像科主治醫師和2名手外科主治醫師對每例患者進行CTA檢查的情況與術中所見的情況進行對照分析。

2 結果

本次研究中的患者在進行CTA檢查后，均成功完成股前外側穿支皮瓣移植術，為其移植的所有皮瓣均成活。在術后，這些患者中僅有2例患者發生血管危象。我們選擇旋股外側動脈降支最粗大的分支作為適用于皮瓣移植的第一穿支進行評估（詳情見圖1）， 結果顯示，在這些患者中有6例（占12.2%）患者皮瓣動脈的穿支為肌間隙皮支，有36例（占73.4%）患者皮瓣動脈的穿支為肌皮動脈穿支（圖2），有7例（占14.2%）患者皮瓣動脈的穿支為直接皮動脈穿支。經CTA檢查準確定位穿支穿出闊筋膜點的患者有43例，對其進行影像學檢查與術中探查結果的符合率為87.7%(詳情見圖4)。 這些患者皮瓣的第一穿支起始部內徑的術前影像學測量值為（1.963±0.164）mm，術中實際測量值為（2.013±0.104）mm，二者相比差異無統計學意義(P=O.174）(詳情見圖3、圖5)。

3 討論

3.1 股前外側穿支皮瓣的解剖結構

股前外側區的血供主要來自旋股外側動脈。旋股外側動脈有旋股外側動脈升支、旋股外側動脈橫支和旋股外側動脈降支三個分支，其中以旋股外側動脈降支最為粗大。旋股外側動脈降支的外側支向外行于股外側肌與股直肌之間，沿途發出分支至股外側皮膚，多數為肌皮穿支，少數為肌間隙皮支[2]。股前外側動脈的穿支可分為 肌皮穿支、肌間隙穿支、直接皮動脈穿支、無分支。魏富全等在研究中發現，在504例進行皮瓣(或筋膜皮瓣)移植術的患者中，有439例(占87.1%)患者皮瓣動脈的穿支為肌皮穿支；有65例(占12.9%)患者皮瓣動脈的穿支為 肌間隙穿支[1]。在本研究的患者中，有6例（占12.2%）患者皮瓣動脈的穿支為肌間隙皮支，有36例（占73.4%）患者皮瓣動脈的穿支為肌皮動脈穿支，有7例（占14.2%）患者皮瓣動脈的穿支為直接皮動脈穿支。這可能是因為，本次研究中納入的患者不多，導致本次研究的結果與上述研究的結果存在差異。

3.2 股前外側 穿支的影像學分析

對股前外側穿支進行影像學定位的方法主要為進行彩色多普勒超聲（CDS）檢查。部分學者認為，采用CDS檢查穿支動脈、皮支穿出部位和皮支數目的準確率可達92%，但不能觀察穿支動脈的起源、走行和變異情況[3]。進行CTA檢查可直觀顯示穿支血管主干的來源及闊筋膜下穿支，可同時顯示雙側穿支動脈、分析穿支血管的走形、類型及位置，讓臨床醫生直觀地選擇位置較佳、管徑較大的血管，避免因術前不了解供血動脈的情況而導致對患者進行皮瓣移植手術失敗，從而可提高該手術的成功率。芮永軍等[4]認為，在對患者進行CDS和CTA聯合檢查時，定位其相關穿支的符合率為93．33%，明顯高于單純對其進行CDS檢查定位其穿支的符合率(87．50%)及單純對其進行CTA檢查定位其穿支的符合率(85．71%）。在本次研究中，經CTA檢查準確定位穿支穿出闊筋膜點的患者有43例，而對其他6例患者定位穿支穿出闊筋膜點失敗。其原因可能是，對這6例患者進行穿支穿出闊筋膜點定位時，未使定位尺與地面平行，而是直接將定位尺放置在患者大腿的表面進行定位，致使定位點偏離穿支真實的淺出點。

3.3 將CTA檢查用于對患者施行股前外側穿支皮瓣移植術前評估的注意事項

1)穿支血管的管徑較細，其中血液的流速與大血管相比明顯較慢。在對穿支血管進行CTA檢查時應選擇合適的掃描速度和時機，如果過早或過遲地觸發掃描可能無法顯示穿支小血管。將CT造影劑的閾值設定為180HU進行CTA掃描，在顯示穿支動脈方面的效果較好。2)在一次性進行雙下肢的CTA檢查時掃描的視野（FOV）較大，圖像的空間分辨率較低。因此，在對患者進行CTA檢查時，可每次僅掃描其一側大腿的供皮區，縮小FOV，提高對小血管的顯示效果。3)CTA檢查具有輻射劑量過大、患者易因攝入碘造影劑而發生不良反應等缺點。因此，在對患者進行CTA檢查時應盡量使用迭代低劑量掃描技術，在對其進行CTA檢查后應囑其盡量多飲水，以降低其機體受到的不良影響。

綜上所述，CT血管造影檢查在對患者施行股前外側穿支皮瓣移植術前評估中的應用價值較高，值得在進行股前外側穿支定位、皮瓣移植方案設計等方面推廣應用，可作為接受股前外側穿支皮瓣移植術的患者進行術前檢查的常規項目。

圖1 股前外側動脈降支及第一穿支。

圖2 橫截面顯示，第一穿支為肌皮型。

圖3 其內徑長軸為2.2 mm，短軸為1.6 mm。

圖4 進行第一穿支定位。

圖5 判斷穿支類型及測量穿支血管的管徑。

[1] 劉玉鳳，歸來，張智勇．股前外側皮瓣的解剖及應用[J]．創傷外科雜志，2007，9(3)：283-285

[2] 鄧葉平，邵新中，曲憲芳.聯合應用股前外側皮瓣與游離植皮修復全足皮膚缺損[J]．河北醫藥，2005，27(10)：752

[3] Iida H，Ohashi I，Kishimoto S，et a1．Preoperative assessme nt of anterolateralthigh flap cutaneous perforators by colour doppler flowmetry[J]．Br J Plast Surg 2003，56(1)：21—5．

[4] 芮永軍，張雁，楊紅，等.術前不同定位方法在股前外側穿支皮瓣應用的對比分析[J]．中國顯微外科雜志，2015，38(1)：33—37．

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2095-7629-（2017）20-0178-02