醫聯體模式下高血壓的規范管理和診治路徑探索

鐘慧婷

醫聯體模式下高血壓的規范管理和診治路徑探索

鐘慧婷

隨著我國社會的發展，各種慢性非傳染性疾病已經對我國人群的健康構成嚴重威脅，其中高血壓占較大比例［1］。研究表明，高血壓疾病的發病率和患病率呈現上升趨勢［2］。將高血壓的防治重點下放至各個社區，才是對高血壓患者進行有效控制的根本手段［3］。但如何在社區中開展高血壓患者的有效防控，還是一個尚待解決的問題。較多地區均嘗試使用各種方法對基層社區內的高血壓患者進行防控，應用醫聯體模式進行高血壓患者的規范管理就是其中之一［4］。本文探討醫聯體模式下高血壓患者的規范管理和診治路徑，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以紹興文理學院附屬醫院為中心、以孫端、鑒湖、稽山三個社區醫院為參與單位的醫聯體，自2016年5月至10月該醫聯體范圍內收治高血壓患者700例，年齡45～78歲，平均年齡（57.16±12.37）歲。納入標準：（1）按照《內科學》第七版的標準被診斷為高血壓。（2）患者對此次研究能夠依從，且預期存活時間＞5個月。（3）患者身體未患有嚴重合并癥等可能對檢測結果造成影響的疾病。（4）患者神志清晰，可以進行正確的自我信息表達。（5）患者及家屬對本項目知情且簽署同意書。排除標準：（1）患者或者家屬拒絕接受檢測與治療。（2）患者或家屬拒絕提供相應的病例資料。（3）患者及家屬拒絕簽署知情同意書。（4）患者有意識障礙，無法配合。（5）患者確定或者疑似對研究中使用的器材或藥品有過敏現象。本項目經本院醫學倫理委員會批準。患者按照干預方法不同分為2組，對照組200例，觀察組500例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義。

1.2 方法 （1）對照組患者行常規化管理：患者醫院就診時根據患者主訴和病情進行相應的檢查和處置，按照常規要求患者服用高血壓藥物，并叮囑定期隨診和進行門診健康宣教。（2）觀察組患者則按照醫聯體管理模式進行管理，該模式下的高血壓規范化診療與管理路徑涵蓋患者健康教育、定期隨訪、定期義診、定期復診、合理用藥等諸多方面，同時配合醫師教育、雙向轉診、分診等多項措施，具體如下：①首先醫務人員對患者的情況進行全面的評估：包括年齡，飲酒、吸煙情況，血脂情況，慢性病家族史，體重腰圍數值，個人生活方式等，均按照《2010版中國高血壓防治指南》進行仔細評估。按照評估的結果，將患者施行分層管理。②不同危險度的患者采取不同的入戶隨訪措施，高?；颊唠S訪1次/15d，中危患者隨訪1次/1個月，低?；颊呙侩S訪1次/2個月，醫師進行隨訪的主要內容包括患者進行治療的情況反饋，包括藥物治療和非藥物治療的手段，對患者進行血壓測量，根據患者病情進行治療方案的調整并進行相應的健康教育。③為患者建立個人健康檔案，根據個體的差異指定個性化有針對性的治療方案，在醫聯體的各個醫院設置專病門診對高血壓患者開辟專用綠色通道，使上下級醫院之間的轉診更為方便。④設立專門的高血壓管理專員，可以是醫師，也可以是社區內的居民擔當，需要經過專業的培訓后才能上崗，該專員負責轄區內高血壓患者的溝通與聯絡，利用手機和網絡等現代化信息傳播方式對患者的治療和服藥情況進行定期的督導，并帶領患者進行正確的行為干預，比如改變不良的生活方式，戒煙限酒，加強運動，自我在家測量血壓等，并時刻了解患者在治療過程中所出現的問題，向患者的社區主管醫師進行反饋。干預時間為5個月。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的一般情況，如性別，年齡，BMI，飲酒，吸煙等。觀察兩組患者治療前后的血壓變化，高血壓治療率，血壓達標率，規范管理率等指標并比較。高血壓治療率：在14d內按照治療方案規律服用高血壓藥物的患者占全部患者的比例。血壓達標率：患者的血壓控制在收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg的人數占全部患者的比例。規范管理率：實現高血壓分級管理的人數占所有患者的比例。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后各指標比較 見表1。

表1 兩組患者干預前后各指標比較（x±s）

2.2 兩組患者干預后高血壓治療率、血壓達標率、規范管理率比較 見表2。

表2 兩組患者干預后高血壓治療率、血壓達標率、規范管理率比較［n（%）］

3 討論

大量統計數據表明［5-7］，高血壓已經成為眾多致命疾病的獨立危險因素。早在2002年進行的中國居民營養調查和健康狀況分析報告中就指出，我國人群中，成年人的高血壓患病率已＞18%，按照我國人口基數進行理論計算，全國范圍內高血壓的患者數將＞2億，故高血壓疾病的防控工作具有著重大意義［8］。

通過多年對于高血壓的研究，學者們一致認為僅在臨床上針對高血壓進行治療是遠不能滿足高血壓防控要求，做好高血壓的防控工作，必須從基層人群做起，將預防工作推進到社區中。基于以上的理論，國外首先開展了社區進行高血壓防控的研究，且取得較多成功的經驗。我國早在上個世紀70年代，就有研究在北京的石景山地區以當地的社區為依托，建立了全國第一個高血壓的防控基地。在上世紀的90年代，加拿大報道應用面對公眾的高血壓管理方法，使社區人群對于高血壓的治療依從率從＜15%提高至＞65%，贏得世界的關注。在近些年來，國內外在針對高血壓施行社區管理的方法中，也有較多成功的模式，如家庭內部的管理，醫務人員應用電話及網絡手段進行遠程監測或簽訂管理協作契約等，各種方法均有其優勢與缺陷，關鍵是找到適合地區和人群方法。在本資料中，采用的以醫聯體為依托的高血壓管理模式，該模式下的高血壓規范化診療與管理路徑，涵蓋患者健康教育、定期隨訪、定期義診、定期復診、合理用藥等諸多方面，同時配合醫師教育、雙向轉診、分診等多項措施。

醫聯體模式是從國外引進的概念，其基本核心內容是患者的分級診療，世界上較多國家，實行分級診療是整個醫療體系進行發展的必由之路，當然也是醫療體制進行改革的重點和難點。WHO一直在號召各個國家的政府應以患者的健康需求為中心進行分級診療。以這個理論為指導思想，就出現了社區衛生服務中心作為首診，執行合理的轉診為特征的體系，較多國家已經將這種醫療體系完善，比如英國的醫療體系就是個典型的例子。我國也意識到進行傳統醫療體制改革的重要性，逐步推行以城市醫院和各個社區衛生服務機構組建醫聯體，形成分工明確的協作醫療模式，改變以前所有患者均集中涌向大醫院的問題。盡管在2009年，我國政府就開始此項工作的探索，且加大對基層社區衛生機構的投入，但統計數據表明，僅20%左右的人群選擇到基層的社區衛生機構就診，城市居民進入社區衛生服務中心就診的比例仍＜15%。2013年，醫聯體的概念被正式提出，其具體內容為以一個區域內的三級醫院為核心，與多家二級以下的醫院包括社區衛生服務中心組建成醫聯體，實行對就醫患者的分級診療。研究數據表明，這種醫聯體模式對于高血壓患者的規范管理十分有效，一旦患者進入醫聯體模式進行高血壓管理，患者所要面對的就不僅是三級醫院診室中的專家，可能就是和自己鄰居的社區醫師，或者是醫師所培養出來的家庭保健員。作為患者也不用擔心醫師的水平問題，如社區醫師無法治療，患者就會按照醫聯體的運行模式，走綠色通道直接轉診到上級醫院，甚至可以直接預約到專家進行診治。醫聯體模式將患者進行高血壓控制和治療的范圍從局限在醫院內，擴大至從醫院到家庭的范圍之內。以治療效果分析，這種醫師與患者均要主動參與健康管理型的模式，不僅使患者治療的積極性和依從性上升，且高血壓控制結果也較滿意。

綜上所述，應用醫聯體模式對社區高血壓患者進行規范管理，可以對患者的血壓、血脂等指標進行有效的控制，且提高高血壓治療率、血壓達標率和患者的規范管理率，值得在更廣大醫療范圍內進行推廣。

［1］ 王響,張祎然,趙衛國,等.高血壓的社區管理模式概況.中國老年學雜志,2016,36(24)：6317-6318.

［2］ 羅耀靈.高血壓社區管理和綜合干預的控制效果觀察.中國醫藥指南,2016,14(13)：8-9.

［3］ 王勇,王斯,陳曉平.高血壓社區管理的現狀及展望.中華高血壓雜志,2015,23(7)：630-632.

［4］ 原露露,李雪瑩,李小寒.高血壓社區管理模式的國內外研究進展.護理研究,2015,29(7)：2308-2311.

［5］ 姜峰,張虹.高血壓社區管理的現狀及進展.國際心血管病雜志,2015,42(3)：172-174.

［6］ 鄧俊國,謝榮愛,于佳麗.高血壓社區干預和自我管理效果對比.中國分子心臟病學雜志,2015,(2)：1277-1279.

［7］ 吳三兵,胡焱.分級診療制度的實質與我國分級診療制度建設的出路.中華醫院管理雜志,2016,32(7)：485-487.

［8］ 黃顯官,王林智.醫聯體模式及其發展的研究.衛生經濟研究,2016,(3)：10-12.

浙江省醫學會臨床科研資金項目（2016ZYC-A87）

312000 浙江紹興 紹興文理學院附屬醫院