部分半椎板與半椎板入路顯微切除椎管內神經鞘瘤的療效比較

蘇 星， 張 宇， 施 煒， 陳 建， 陳建國

南通大學附屬醫院神經外科，南通 226001

部分半椎板與半椎板入路顯微切除椎管內神經鞘瘤的療效比較

蘇 星， 張 宇， 施 煒， 陳 建， 陳建國*

南通大學附屬醫院神經外科，南通 226001

目的比較經部分半椎板入路與半椎板入路治療椎管內神經鞘瘤的臨床療效及安全性。方法選擇24例經部分半椎板入路顯微手術治療的椎管內神經鞘瘤患者，以及同期采用半椎板入路治療的30例椎管內神經鞘瘤患者。比較兩組患者手術時間、術中失血量、術后并發癥及脊柱穩定性、住院時間及費用的差異。結果兩組患者腫瘤均獲全切除，患者癥狀和體征術后均明顯改善。與半椎板入路組相比，部分半椎板入路組手術時間短、術中失血量少、住院時間短、住院費用低，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后均無明顯并發癥與脊柱畸形發生，差異無統計學意義。結論經部分半椎板入路較半椎板入路創傷更小，不增加手術風險與并發癥，用于治療椎板節段間椎管內神經鞘瘤安全而有效。

部分半椎板；半椎板；神經鞘瘤；顯微手術

神經鞘瘤是椎管內最常見的腫瘤，約占椎管內原發腫瘤的25%[1]。神經鞘瘤對放化療均不敏感，手術治療是目前臨床上最有效的方法。傳統的全椎板入路會損傷脊柱的后柱結構，影響了脊柱的穩定性，術后往往造成患者脊柱畸形。近年來，為減少手術創傷，半椎板入路被廣泛應用于椎管內腫瘤的治療并取得滿意的療效[2-3]。但是，半椎板入路仍可對單節椎板的連續性造成破壞。因此，本院近年來采用經部分半椎板入路顯微手術切除神經鞘瘤。本研究探討了經部分半椎板入路治療神經鞘瘤的療效及安全性，并與半椎板入路相比，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月至2016年2月本院神經外科收治的椎管內54例神經鞘瘤患者，所有患者均具有不同程度的脊髓或神經根受壓癥狀與體征。54例患者中，經部分半椎板入路手術治療者24例，作為觀察組；經半椎板入路治療者30例，作為對照組。觀察組中，男性15例，女性9例；年齡28～72歲，平均(45.9±4.7)歲；腫瘤部位：頸段5例，胸段10例，腰段9例。對照組中，男性17例，女性13例；年齡23～69歲，平均(43.2±6.3)歲；腫瘤部位：頸段6例，胸段13例，腰段11例。

納入標準：腫瘤位于相鄰椎板間，髓外膜內呈偏側生長，頸段腫瘤長徑不超過2 cm，胸腰段腫瘤長徑不超過2.5 cm。排除標準：腫瘤位于腹側中線部位；術前診斷為髓內腫瘤者。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置及大小等差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者全身麻醉后均取俯臥位。腫瘤位于頸段則行Mayfield三釘頭架固定頭顱。術中兩組常規行“C”形臂X光機精確定位切口位置，取后正中縱行切口，骨膜下剝離患側椎旁肌，保留棘突和棘間/上韌帶，均采用單根椎板拉鉤牽開椎旁肌，顯露并確認腫瘤所在的椎板節段。半椎板入路組切口長8～10 cm，采用椎板咬骨鉗或氣磨鉆去除相應節段的椎板。部分半椎板入路組切口長約5 cm，僅磨除腫瘤所涉及的上一節段椎板下緣和下一節段椎板上緣的椎板，以保留上、下椎板部分椎骨弓形結構，不破壞椎板連續性(圖1)。術中可將棘突基底部骨質向對側呈楔形磨除以及結合手術床的傾斜角度進行調節，以獲得更佳的手術顯露。另外，局部腦脊液排放可為顯微手術提供更大的操作空間。顯微鏡下沿腫瘤與脊髓蛛網膜界面分離腫瘤。對于體積較小的腫瘤可在顯微鏡下整塊切除(圖2)；若腫瘤體積較大或質地偏韌，則需要瘤內先縮小腫瘤體積后分塊切除。腫瘤切除及創面止血徹底后予以5-0可吸收縫線嚴密縫合硬脊膜，硬脊膜表面使用生物膠局部噴敷，將剝離的椎旁肌嚴密縫合在棘間韌帶上，術中均無需放置硬脊膜外引流管。

圖1 半椎板與部分半椎板入路骨窗范圍示意圖

圖2 部分半椎板入路顯微切除C5～6神經鞘瘤

1.3 觀察指標 術前均行椎管MRI平掃和增強掃描以明確腫瘤位置、大小范圍以及與周圍組織的關系，術后3 d、3～6個月復查椎管MRI平掃和增強掃描，并每年定期隨訪復查MRI，結合CT掃描加三維重建，以確定腫瘤切除、有無復發及脊柱穩定性情況。手術節段脊柱正位曲度變化≥12°或側位曲度變化≥15°視為脊柱不穩定。

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間、術中失血量、術后住院時間及費用比較 結果(表1)表明：部分半椎板入路組手術時間、術中失血量、術后住院時間、住院費用均少于半椎板入路組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者手術時間、術中失血量、術后住院時間及費用對比

*P<0.05與半椎板組相比

2.2 兩組患者術后并發癥及脊柱穩定性比較 部分半椎板入路組術后MRI結合CT三維重建(圖3)顯示：所有患者腫瘤均獲得全切除，無患者出現脊柱畸形。半椎板入路組所有患者腫瘤亦獲得全切除，無脊柱畸形發生。部分半椎板入路組1例發生切口線結反應而延遲愈合；半椎板入路組1例發生切口處皮下積液，經局部加壓處理后吸收。兩組患者術后并發癥及脊柱穩定性差異無統計學意義。

圖3 部分半椎板入路切除不同部位神經鞘瘤術前與術后影像

A: C5～6神經鞘瘤術前矢狀位MRI；B：C5～6神經鞘瘤術后矢狀位MRI；C：C5～6神經鞘瘤術前與術后軸位MRI；D：C5～6神經鞘瘤術后CT三維重建；E：T11～12神經鞘瘤術前矢狀位MRI；F：T11～12神經鞘瘤術后矢狀位MRI；G：T11～12神經鞘瘤術前與術后軸位MRI；H：L3～4神經鞘瘤術前矢狀位MRI；I：L3～4神經鞘瘤術后矢狀位MRI；J：術后CT軸位顯示L4部分半椎板保留；K：L3～4神經鞘瘤術后CT三維重建；L：隨訪MRI顯示L3～4無腫瘤復發與脊柱畸形

3 討 論

隨著神經外科顯微技術的快速發展、高速氣磨鉆及顯微鏡等在手術過程中的廣泛應用，椎管腫瘤手術的安全性得到很大提高。在盡可能減少脊髓損傷基礎上全切除腫瘤，維持脊柱穩定性是手術治療追求的目標。完整的中柱和后柱結構對于維持脊柱穩定性尤為關鍵[4]。椎管內腫瘤傳統的手術入路為后正中全椎板入路，術中操作對脊柱骨性結構或韌帶的損傷會影響脊柱的穩定性，進而影響患者的生活和工作[5]。有學者[6-7]采用全椎板+復位重建治療椎管內腫瘤，雖然該術式減少了骨性結構的丟失，有助于保證術后脊柱解剖結構的完整和功能的穩定，但椎管重建所需植入材料的使用增加了術后感染風險及患者的經濟負擔。近年來國內外學者針對椎管內腫瘤手術入路的選擇做了一些嘗試。Pompili等[2,8]采用半椎板入路切除椎管內硬膜下腫瘤取得了良好的效果。國內卞留貫等[9]經半椎板開窗治療椎管內腫瘤，隨訪結果良好，無脊柱畸形與手術并發癥。

神經鞘瘤多位于脊髓背側且常偏向一側，患側的椎板顯露已滿足顯微鏡下的顯微手術操作，過多的椎板去除往往無必要，且腫瘤與脊髓之間界面多清晰[10]。因此，本院嘗試采用部分半椎板入路切除椎管內神經鞘瘤，以進一步減小脊柱骨性結構的破壞。由于部分半椎板入路術中需要磨除的骨性結構較半椎板入路更少、所以手術時間更短、失血量更少，同時避免了不必要的脊髓暴露，從而減少了脊髓損傷的機會。部分半椎板入路與半椎板入路相比，在保留了對側椎板、棘上韌帶、棘間韌帶及對側椎旁肌肉基礎之上盡可能的保留患側椎板的部分椎骨弓形結構，能更好地維持脊柱骨性結構的連續性和完整性，更有利于術后脊柱力學穩定的維持。本組隨訪均未發現脊柱畸形者，進一步的評價有待于積累更多的病例和更長時間的隨訪。

采用部分半椎板入路顯微切除椎管內神經鞘瘤除術前需精確定位外，還需要注意以下幾點。(1)部分半椎板入路切除椎管內神經鞘瘤并非適合所有的病例。本課題組認為，利用椎間隙，再加上下部分椎板骨質的磨除，在頸段可以獲得約2.0 cm×1.5 cm大小的骨窗，而在胸腰段可以獲得約2.5 cm×1.5 cm大小的骨窗。因此，該入路適用于頸段腫瘤長徑不超過2 cm、胸腰段腫瘤長徑不超過2.5 cm的患者；若腫瘤長徑大于2.5 cm則不建議采用此入路。(2)該入路下可以獲得較好的手術視野與操作空間，如果術中通過打開蛛網膜下腔而充分釋放腦脊液，同時調整手術床的傾斜角度，將有助于獲得更佳的手術顯露。(3)術者應具備嫻熟的顯微外科手術操作技巧，操作應準確、輕柔，特別是當腫瘤位于頸、胸椎管時應行分塊切除，切忌強行整塊切除。此外，完備的手術器械及照明設備也很重要。

綜上所述，部分半椎板入路切除位于椎板節段間椎管內神經鞘瘤的方法安全可行，與半椎板入路相比較，不增加手術風險與并發癥，由于創傷更小，更有利于維持脊柱的長久穩定性。但是，該入路的應用需要嚴格掌握適應證，選擇合適的病例；若腫瘤位于脊髓腹側或與因與脊髓粘連緊密而難以分離時，建議改行全椎板入路切除腫瘤。

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Efficacy comparison of hemi-semi-laminectomy and hemilaminectomy approach for microsurgical treatment of spinal schwannomas

SU Xing, ZHANG Yu, SHI Wei, CHEN Jian, CHEN Jian-guo*

Department of Neurosurgery, the Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001, Jiangsu, China

Objective： To compare the clinical effect between hemi-semi-laminectomy and hemilaminectomy approach for treatment of spinal schwannomas.MethodsClinical data of patients with spinal schwannomas who underwent microsurgical treatment were retrospectively analyzed, among them, 24 cases for hemi-semi-laminectomy approach and 30 cases for hemilaminectomy approach. The duration of operation, intraoperative blood loss, postoperative complications, spinal stability, stay time and costs of hospitalization were compared between two groups.ResultsThe tumors were totally removed, and the symptoms and signs were improved significantly after operation in both groups. Compared with hemilaminectomy approach group, hemi-semi-laminectomy approach group had shorter operation duration, less intraoperative blood loss, shorter hospitalization stay and lower costs (allP<0.05). However, there were no significant differences in incidences of complications or spinal deformity between two groups.ConclusionsHemi-semi-laminectomy approach can achieve a further reduction in iatrogenic trauma compared with hemilaminectomy approach without increasing surgical risk and incidences of complications, which is a safe and effective approach for microsurgical treatment of spinal schwannomas between two vertebral plates.

hemi-semi-laminectomy; hemilaminectomy; schwannomas; microsurgery

2017-10-13接受日期2017-11-17

江蘇省“六大人才高峰”項目(2014-WSW-028). Supported by “Six Major Human Resources” Project of Jiangsu Province(2014-WSW-028).

蘇 星，博士，副主任醫師. E-mail：suxing2627@163.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 0513-81160801, E-mail：ntchenjian9079@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170865

R 739.42

A

[本文編輯] 姬靜芳