神經內鏡在顱內動脈瘤外科治療中應用的研究進展

張鑫， 袁 媛， 張曉彪， 楊志剛*

1.復旦大學附屬中山醫院神經外科，上海 200032 2.同濟大學醫學院，上海 200092 3.上海澤顧護理院，上海 200082

神經內鏡在顱內動脈瘤外科治療中應用的研究進展

張鑫1,2， 袁 媛3， 張曉彪1， 楊志剛1*

1.復旦大學附屬中山醫院神經外科，上海 200032 2.同濟大學醫學院，上海 200092 3.上海澤顧護理院，上海 200082

神經內鏡在動脈瘤夾閉術中對于觀察顱內動脈瘤與周圍血管、神經的關系有獨特的優勢。隨著技術進展，利用內鏡的光源和顯示系統輔助夾閉動脈瘤，能使部分顱內動脈瘤手術夾閉效果明顯提高。盡管目前仍存在缺乏景深、鏡體本身占位、醫源性損傷等不足，但隨著內鏡設備和手術方式的改良，神經內鏡將在動脈瘤的外科治療中發揮良好的作用。

神經內鏡；顱內動脈瘤；外科夾閉

自發性蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是一類致死率和致殘率較高的出血性卒中，而顱內動脈瘤是其主要病因。目前，顯微外科手術夾閉仍是治療顱內動脈瘤的主要方法之一[1]。神經內鏡是神經外科中一項發展迅速的新技術。有研究[2]顯示，其使顱內動脈瘤手術夾閉的療效明顯提高。本文對神經內鏡在顱內動脈瘤顯微外科治療中的應用綜述如下。

1 神經內鏡輔助顯微外科治療顱內動脈瘤的發展歷史

1977年，Apuzzo等[3]用帶有側角的內窺鏡觀察Willis環上的動脈瘤，并提出在顯微神經外科手術中應用內鏡技術輔助的理念。1994年，Fischer和Mustafa[4]首先使用神經內鏡輔助顯微外科技術治療顱內動脈瘤，發現在動脈瘤夾閉前后利用神經內鏡能充分觀察瘤體周圍解剖結構和動脈瘤夾閉效果，并發現一些在顯微鏡下認為夾閉滿意的動脈瘤在神經內鏡下顯示夾閉不全。因此，他們認為在動脈瘤夾閉術中使用內鏡技術可充分探查分支血管走行情況，合理調整動脈瘤夾的位置，提高手術效果。此后，神經內鏡越來越多地應用于動脈瘤手術[5-6]。Kalavakonda等[7]認為，“內鏡輔助顯微外科”是顱內動脈瘤外科治療的巨大進步。在我國，自趙繼宗等[8]2000年起開展神經內鏡輔助顯微外科手術治療顱內動脈瘤以來，經過不斷改良和發展，該技術已成為顱內動脈瘤外科治療的主要技術之一。

2 神經內鏡輔助顯微外科治療顱內動脈瘤的基礎

完全夾閉動脈瘤瘤頸，確保載瘤動脈血流通暢，盡量避免病變周圍分支及穿支血管的誤夾閉，是手術夾閉顱內動脈瘤的原則[9]。在顯微外科手術中，顯微鏡的垂直視角常限制手術視野，動脈瘤及周圍解剖結構難以觀察完全，術后血管造影發現動脈瘤瘤頸夾閉不全、分支血管誤夾閉、載瘤動脈狹窄等情況時有發生。有文獻[10-13]報道，動脈瘤夾閉手術后，發生瘤頸殘留的比例達19.0%，發生分支血管誤夾閉的比例為0.3%～12.0%。術中對于載瘤動脈及周圍穿支血管的充分觀察、合理調整動脈瘤夾，是提高手術成功率的重要方法[14]。然而，顯微外科手術中更多的顯露會增加操作及損傷。

隨著神經內鏡設備的改良和鏡下手術操作技術的優化，其在顯微外科手術中的應用范圍不斷擴大[15]。神經內鏡在動脈瘤外科中的應用主要包括內鏡輔助顯微神經外科(endoscope-assisted microneurosurgery，EAM)與內鏡控制顯微神經外科(endoscope-controlled microneurosurgery，ECM)[16]。術中在動脈瘤夾閉前使用神經內鏡輔助觀察，充分顯示瘤體、瘤頸形態和病變周圍分支、穿支血管走行情況；夾閉后再次置入內鏡，觀察瘤頸夾閉情況，是否存在載瘤動脈狹窄或穿支血管誤夾，根據觀察結果合理調整動脈瘤夾，至動脈瘤夾閉滿意，屬于EAM治療方法。在顯微神經外科常規操作基礎上，手術全程應用神經內鏡光源，在內鏡顯示系統監測下進行動脈瘤夾閉，則屬于ECM。ECM中神經內鏡的作用更大，避免了頻繁進行內鏡-顯微鏡的切換[8]，但目前應用較少。

3 顯微外科治療顱內動脈瘤使用神經內鏡的指征

在動脈瘤夾閉手術中，神經內鏡輔助有助于更全面了解動脈瘤周圍解剖結構，在動脈瘤暴露、分離過程中可減少對載瘤動脈、腦組織等結構的牽拉；也便于選擇合適型號的動脈瘤夾，縮短臨時阻斷載瘤動脈的時間[17]，降低術中動脈瘤破裂風險，減少術后腦血管痙攣、腦挫傷等并發癥。因此，其尤其適用于位置深或瘤體形態復雜的動脈瘤手術[18]，以及腦血管發育不良、側支循環代償不佳的患者。

神經內鏡使用時需要必要的操作空間和清晰的手術視野[19]。因此我們認為，未破裂或血腫吸收良好的顱內動脈瘤、Hunt-Hess分級低(Ⅰ～Ⅱ級)的顱內動脈瘤更適合神經內鏡輔助手術夾閉；而對于Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅴ級的顱內動脈瘤患者、破裂出血急性期且術中釋放腦脊液不能有效降低顱內壓的動脈瘤患者，該技術不適用。

3.1 在特殊形態動脈瘤治療中的應用 顱內巨大動脈瘤由于瘤頸寬大、占位效應明顯、瘤內血栓形成、載瘤動脈增粗、硬化扭曲等因素，導致治療非常困難。而常用的血管內介入治療有血栓脫落、栓塞不完全、栓塞導致占位效應、易復發、費用高以及介入材料受限等缺陷。神經內鏡可幫助術者觀察巨大動脈瘤的瘤頸情況，例如對于頸內動脈床突段巨大動脈瘤，瘤頸多位于前床突下方，傳統手術往往需要磨除前床突，風險較大[20]。若使用30°神經內鏡輔助，可顯露動脈瘤頸形態及其與海綿竇、頸內動脈的關系，動脈瘤與前床突間有無粘連，避免盲目磨除前床突時導致動脈瘤破裂。

對于顱內形態復雜的動脈瘤(如有子囊的動脈瘤或分葉狀動脈瘤)，夾閉術中因瘤體遮擋，瘤頸和載瘤動脈常常無法在顯微鏡下直視觀察，給動脈瘤夾的選擇和放置造成困難。動脈瘤的復雜形態也會影響夾閉之后使用吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)造影觀察夾閉效果和判斷是否誤夾載瘤動脈[21]。Mielke等[22]通過對比結合內鏡和單獨顯微鏡下ICG造影的效果，認為神經內鏡結合ICG熒光造影觀察瘤頸和載瘤動脈具有明顯優勢，有利于手術效果和患者預后的評估。

3.2 在特殊部位動脈瘤治療中的應用 單用顯微鏡分離動脈瘤瘤頸時，對一些深部結構，尤其是隱藏在頸內動脈或動脈瘤底面的結構無法看清，容易造成穿支血管的損傷[14]。神經內鏡可輔助術者對這些部位的動脈瘤瘤頸進行充分觀察和分離。特殊部位顱內動脈瘤顯微外科夾閉手術中，神經內鏡同樣有助于在夾閉動脈瘤之前明確動脈瘤頸的準確位置、穿支血管走行路徑，對于選取合適的動脈瘤夾提供幫助，還可以在放置動脈瘤夾后及時發現夾閉不全和誤夾，提高手術療效。

對于脈絡膜前動脈動脈瘤，當瘤體較大、合并粘連或瘤頂指向天幕緣下外側時，載瘤動脈可能因瘤體本身或動脈瘤夾的阻擋而顯露不理想。為了顯露結構而過度牽拉周圍組織時，可能導致動脈瘤破裂[18]。若使用內鏡輔助技術，可清晰顯露載瘤動脈和動脈瘤夾閉效果，提高手術安全性和療效。對于基底動脈主干及頂端動脈瘤，基底動脈向后走行的穿通支在顯微鏡下無法看到，用內鏡觀察則可防止穿支血管誤夾或瘤頸殘留[23-24]。典型的后交通動脈瘤通常指向外側，如果術中將頸內動脈向內側牽拉，動脈瘤頂端受到牽拉可能導致破裂[25]。使用神經內鏡輔助，能夠詳細觀察動脈瘤周圍的信息，避免不必要的牽拉所致的動脈瘤破裂。

4 神經內鏡與不同手術入路的聯合應用

微創鎖孔手術原則是通過最直接準確的入路到達病灶，避免對正常結構的過多暴露和牽拉，從而最大限度降低手術損傷，適用于顱內動脈瘤的外科治療。但小骨窗的鎖孔手術不利于光源投射，導致顯微鏡術野的照明和觀察受限。而神經內鏡具有廣角成像的特點，可形成“魚眼”效應，能彌補鎖孔手術的不足[26]。Ho等[27]認為，眶上鎖孔入路結合神經內鏡輔助夾閉破裂的幕上動脈瘤安全有效。使用鎖孔手術治療周圍解剖結構復雜、術野觀察可能受限的顱內動脈瘤時，結合神經內鏡輔助技術可有效擴大術中觀察范圍，有助于動脈瘤及周圍解剖結構的顯露，避免術中重要結構損傷，提高夾閉成功率。近年亦有研究[28-29]嘗試神經內鏡輔助結合改良經鼻入路及血管內治療方式，進行前、后循環動脈瘤的外科手術夾閉，手術效果良好。

5 目前神經內鏡輔助顯微外科治療顱內動脈瘤的不足

作為還在成長中的新興技術，目前神經內鏡在動脈瘤外科治療中還處于探索階段，也有自身的局限。有學者[7,18]認為，神經內鏡并不能為動脈瘤手術提供更多信息，使用內鏡輔助還可能導致動脈瘤破裂、誤傷其毗鄰結構或發生更多術后并發癥；神經內鏡技術學習曲線較長，術者需要有一定的內鏡操作經驗并在熟悉解剖的情況下，才可將神經內鏡應用于輔助動脈瘤夾閉術中；應在術前充分評估使用內鏡的利弊，并對可能出現的意外做好充分的應對準備。

此外，內鏡獲得的信息為二維圖像，缺乏景深感。若希望通過內鏡獲得更直觀的手術視野，需將內鏡置入到合適的解剖部位。由于動脈瘤位置深在，手術空間狹小，鄰近腦組織、周圍其他血管、動脈瘤體本身均可能影響內鏡置入。在使用帶有側角的神經內鏡時，僅顯示側方圖像，對于鏡頭前方和后方的結構無法同時顯示，經驗不足同樣增加損傷機會[25]。

6 神經內鏡輔助顯微外科治療顱內動脈瘤的展望

目前對于神經內鏡輔助顯微外科治療顱內動脈瘤的報道相對較少，這一技術仍限于部分有經驗的術者在合適的病例中使用。然而，盡管這一技術存在內鏡下手術視野變化、軟質內鏡分辨率不足、神經內鏡手術學習曲線較長等局限，但神經內鏡局部良好照明、繞角觀察等優勢是目前其他神經外科技術沒有的。隨著操作者經驗的積累、內鏡三維視野的發展、內鏡下動脈瘤夾閉器械的改進、內鏡下熒光素造影[22]以及仿真內鏡的推廣[30]，神經內鏡在動脈瘤外科治療中將發揮更大的作用。

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Application of the neuroendoscope in the surgical treatment of intracranial aneurysms: research progress

ZHANG Xin1,2, YUAN yuan3, ZHANG Xiao-biao1, YANG Zhi-gang1*

1.Department of Neurosurgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China 2.Tongji University School of Medical, Shanghai 200092, China 3.Shanghai Zegu Nursing Home, Shanghai 200082, China

Neuroendoscope has unique advantages in observing the relationship between intracranial aneurysms and peripheral vessels and nerves during intracranial aneurysm clipping. With the development of neuroendoscope technology, as well as the assistance of endoscopic light and display system, the clipping effects of some intracranial aneurysms have significantly improved. Although there are still the lack of depth of the operation field, the space occupying of the endoscope itself and iatrogenic injury, with the development of endoscopic equipment and operation methods, neuroendoscope will play its role in the surgical treatment of intracranial aneurysms.

neuroendoscope; intracranial aneurysm; surgical clipping

2017-06-06接受日期2017-09-22

上海市科委醫學引導類項目(14411967600).Supported by Medical Guidance Project of Shanghai Municipal Science and Technology Commission(14411967600).

張 鑫, 同濟大學醫學院本科生.E-mail：zhang_xin9313@163.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail：yang.zhigang1@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170484

R 739.41

A

[本文編輯] 姬靜芳