動力髖螺釘及InterTan治療老年人股骨轉子間骨折臨床療效對比

楊路德， 殷 勇， 吳曉波， 徐小平

上海交通大學附屬仁濟醫院嘉定分院骨科，上海 201800

動力髖螺釘及InterTan治療老年人股骨轉子間骨折臨床療效對比

楊路德， 殷 勇， 吳曉波， 徐小平

上海交通大學附屬仁濟醫院嘉定分院骨科，上海 201800

轉子間骨折；InterTan；動力髖螺釘；內固定；老年人

股骨轉子間骨折是臨床常見骨折，好發于老年人，女性多于男性，既往多采用保守治療，但需長時間臥床，全身及局部并發癥發生率高[1-2]。目前多主張閉合復位內固定，早期下床活動，減少并發癥發生，降低死亡率[1]。但選擇何種內固定方式，臨床上一直存在爭議。因此，本研究回顧性分析了我院2011年1月至2017年1月采用動力髖螺釘(DHS)和InterTan治療的轉子間骨折患者的臨床資料，對比分析兩種內固定方法的臨床療效，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2017年1月，我院收治的老年人股骨轉子間骨折患者145例，分為InterTan組與DHS組。InterTan組70例，男性34例，女性36例；年齡65～94歲，平均(79.6±10.3)歲；左側39例，右側31例；按Evans分型[2]：1型15例，2型21例，3型24例，4型10例；同時合并有內科慢性疾病33例(47.1%)，其中肺氣腫3例、冠心病9例、高血壓9例、腦梗死6例、糖尿病6例。DHS組75例，男性36例，女性39例；年齡60～96歲，平均(77.6±9.8)歲；左側42例，右側33例；按Evans分型[2]：1型18例，2型21例，3型27例，4型9例。同時合并有內科慢性疾病36例(48.0%)，其中肺氣腫4例、冠心病10例、高血壓10例、腦梗死6例、糖尿病6例。兩組患者在性別比、年齡、骨折類型、合并癥方面差異無統計學意義。本研究獲得我院倫理委員會批準，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 InterTan組 采用全麻或椎管內麻醉，麻醉成功后患者仰臥于手術臺，雙下肢置于骨科手術牽引床上，會陰處放置對抗牽引柱，骨盆置于水平位，雙足用綿紙保護，將患肢內收或將軀干向對側外展10°～15°，以便順利地將釘插入股骨髓腔，對側肢體屈膝屈髖外展位，以利于C型臂X線透視。將患肢內收內旋位下牽引，在C型臂X線透視下進行骨折閉合復位。髓內釘的選擇以股骨峽部的寬度作為所選髓內釘的直徑。皮外觸及大轉子頂部，沿頂端向上方平行股骨干做一長約3～5 cm的切口，切開皮膚、皮下筋膜，顯露臀中肌筋膜，縱行切開，沿肌纖維方向用血管鉗鈍性分開臀中肌，透視下在股骨大轉子尖以骨錐開孔后插入導針，不擴髓(個別插釘困難的適當擴髓)，但釘尾部髓腔需擴大，將安裝好的髓內釘順導針插入髓腔，邊插釘邊退出導針，透視見髓內釘插入深度滿意，向股骨頸內打入股骨頸螺釘導引針，其最佳位置應滿足正側位透視下導針位于股骨頭、頸中心線，至少應位于股骨頭、頸中央1/3的位置，導針正、側位位置滿意后，將其插入至距離股骨頭軟骨下0.5～1 cm處。位置滿意后測量所需螺釘的長度，順導針擴大后擰入股骨頸螺釘，再擰入下方的抗旋加壓螺釘，根據需要在導引器引導下置入1枚動態或靜態鎖釘，安放釘蓋。再次X線觀察，以檢查主釘和鎖釘的位置(圖1)。本組因創傷小、出血少，一般不負壓引流[3]。

圖1 右側股骨轉子間骨折采用InterTan內固定典型病例

患者男性，82歲，右側股骨轉子間骨折.A：術前X線示右側股骨轉子間骨折；B：術后X線示螺釘位置

1.2.2 DHS組 麻醉、體位、C型臂X線機操作與InterTan組基本相同，但傷肢無需內收。在C型臂X線機監控下，閉合復位滿意后，消毒鋪巾，取股外側切口，自股骨粗隆頂點向遠端行長10～17 cm切口，平均13 cm，逐層切開，自股外側肌止點1.5 cm “L”形切開，顯露近端股骨，于粗隆下2～3 cm進針。向股骨頭內打入加壓螺釘導引針，在C型臂X線機監控下，測量長度，擴髓后旋入加壓螺釘，置入側方鋼板，螺釘固定(圖2)。0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口，逐層關閉，切口內放置負壓引流管[4]。兩組均由同一組有經驗的醫師操作。

圖2 右側股骨轉子間骨折采用DHS內固定典型病例

患者男性，61歲，右側股骨轉子間骨折. A：術前X線示右側股骨轉子間骨折；B：術后X線示螺釘位置

1.3 術后處理 按目前臨床路徑給予預防性抗凝治療，抗感染1～2 d，監測生命體征，同時治療內科并發癥。DHS組在術后1～2 d內拔除傷口引流管。術后第1天即可主動活動踝關節及股四頭肌收縮。若患者一般情況允許，術后1～2周鼓勵并指導患者扶拐不負重行走；對于結構穩定(即內側支撐的股骨距皮質及小轉子完整)的轉子周圍骨折，術后1～2周允許早期完全負重。術后3個月，每月1次門診隨訪，拍攝X線檢查骨折愈合情況；對于結構不穩定的患者，骨痂形成后可允許患肢部分負重，當骨折愈合后方可完全負重。

1.4 療效評定標準 按照Kudena改良Merle D” Aubigne標準[5]評定臨床療效：≥17分為優，13～16分為良，9～12分為可，≤8分為差。

1.5 統計學處理 采用 SPSS 10.0統計軟件，定量資料采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 療效評價 根據髖關節功能Merle D” Aubigne標準，DHS組優39例，良18例，中12例，差6例；InterTan組優42例，良19例，中6例，差3例。DHS組、InterTan組療效優良率分別為76.0%、85.7%，InterTan組明顯優于DHS組(P<0.05)。

2.2 術后隨訪及并發癥 所有患者隨訪1～2年，因內科疾病死亡4例，InterTan組1例、DHS組3例。結果表明：InterTan組較DHS組切口長度短、手術時間短、術中失血量少、術中X線照射少，差異均有統計學意義(P<0.01，表1)；InterTan組心律失常及心絞痛、尿路感染、髖內翻及螺釘切割股骨頭、股骨干骨折、鎖釘斷裂、骨不連及延遲愈合等術后并發癥的發生率低于DHS組(P<0.01，表2)。

組 別n手術切口長度l/cm手術時間t/min術中X線照射次數f/次術中失血量V/mLDHS組7213．5±3．545．8±4．922．0±2．8380．8±177．9InterTan組694．5±1．5??36．4±3．7??12．0±2．0??52．0±30．0??

**P<0.01與DHS組相比

表 2 DHS組與InterTan組術后并發癥發生情況的比較 n(%)

**P<0.01與DHS組相比

3 討 論

以往對于老年人股骨轉子間骨折多主張采用非手術治療，但老年人股骨轉子間骨折死亡率較高(10%～35%)[6]。目前，老年人股骨轉子間骨折多采用手術治療，手術的目的之一就是要達到骨折端堅強而穩定的固定，重建股骨轉子間的連續性和穩定性，從而減少患者的臥床時間，降低并發癥的發生率，盡可能恢復髖關節功能，但采用何種手術方式尚存在爭議。

目前，對于股骨轉子間骨折髓外還是髓內固定爭論的焦點在于AO分型的A2型、A1型髓內、髓外都可以，有些情況下也可以保守治療；A3型大部分情況下選擇髓內固定；A2型要根據不同的情況選擇髓內還是髓外固定。而老年人多數合并骨質疏松，大部分都是A2、A3型。髓內固定有很多方式，從最初的Gamma釘到AO通過改良設計的PFN再到目前常用的InterTan，其優點得到了逐步提升。生物力學的研究顯示，采用微創方法的髓內固定InterTan較髓外固定DHS對老年患者股骨轉子間骨折更有利[7]。DHS結合了滑動加壓鵝頭釘與髓內固定的優點，符合微創原理，曾經是治療各種股骨轉子間骨折最經典的方法，但由于合并較高的術中、術后并發癥，故近期隨著髓內固定InterTan的出現，其應用受到了進一步的限制[8]。

本研究回顧性分析了2011 年11月至2017年1月采用DHS及InterTan治療的轉子間骨折患者共145例，評價兩種內固定方法的優劣。結果顯示：InterTan組在手術切口長度、手術時間、術中失血量、術中X線照射次數均小于DHS組。InterTan為微創技術，故手術切口長度明顯比開放性手術DHS短，因而術中失血量也較少、手術時間相應較短。與DHS相比，InterTan治療能明顯降低對血容量和心肺系統的干擾。因此，本研究中InterTan組術后全身性并發癥減少，心血管意外和尿路感染的發生率明顯低于DHS組。

Smith-Nephew通過改良設計出股骨近端髓內釘InterTan的優勢在于：(1)股骨頸內兩根獨特的聯合交鎖釘設計，提供了良好的穩定性及抗旋轉能力，及在擰入加壓螺釘過程中的顯著加壓效果，不易松動退出，InterTan依靠兩根螺釘實現抗旋轉和穩定支撐，其抗切割穩定性比傳統的螺釘系統高，抗旋轉穩定性和抗內翻畸形能力強，能很好地防止髖內翻及螺釘切割股骨頭頸。本研究中，InterTan組所有病例未出現上述并發癥，但DHS為單釘攻絲后擰入，固定骨折端存在潛在旋轉性及剪切力，本研究DHS組有2例發生上述并發癥。(2)股骨干骨折是DHS的特有并發癥，難以克服，本研究DHS組有3例發生股骨干骨折、鎖釘斷裂[9]。而InterTan主釘近端較DHS有4°外偏角，方便從大粗隆頂部插入，主釘遠端獨特的發卡形分叉設計，可使插入更方便并避免股骨干局部應力的集中，減少出現斷釘及釘尾處再骨折，本研究中InterTan組所有病例未出現上述并發癥。(3)對于大轉子嚴重粉碎性骨折，DHS因螺釘進骨皮質點及受力部位靠近大轉子，股骨頭頸有向外側移位的風險，因而有股骨頸螺釘退釘現象。而InterTan進釘點及受力部位在粗隆下更低平面，故內固定牢靠。故老年人股骨轉子間骨折合并骨質疏松者應首選InterTan。(4)InterTan較DHS可選擇動態交鎖或靜態交鎖，故能促進骨折愈合，減低骨不連及延遲愈合的發生率。本研究中InterTan組有1例因合并粗隆下骨折伴骨缺損，復位較差，而且該患者未能遵從醫囑戒煙，發生了骨折延遲愈合，后通過戒煙，去除遠端鎖定改成動力化，達到加壓骨折端從而促進骨折愈合，1年后骨折愈合。InterTan也有一定的局限性：對于嚴重骨質疏松的老年人，大粗隆嚴重粉碎性骨折、合并粗隆下粉碎性骨折時，股骨頸螺釘在大粗隆下有向外側移位的風險而導致骨折內固定不穩，對于這種類型的骨折，建議使用股骨近端鎖定鋼板，或者加長的帶大轉子支持鋼板的DHS固定較理想[3,8]。此外，InterTan在操作上比其他股骨近端髓內釘較為復雜而且費用較高。

綜上所述，本研究結果表明，針對骨質疏松的老年人，InterTan相對于DHS具有設計合理、抗扭轉、防切割能力強、減少應力集中、可滑動持續加壓的優點，作為一種新型股骨近端髓內固定系統更能縮短手術時間、減低術中失血量、減少術中X線照射次數，從而減少手術創傷，降低術中、術后并發癥，利于患者早期負重及功能鍛煉，是治療老年人股骨轉子周圍骨折較理想的內固定物。

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Comparison of dynamic hip screw and InterTan in treatment of intertrochanteric fracture in the elderly

YANG Lu-de, YIN Yong, WU Xiao-bo, XU Xiao-ping

Department of Orthopedics, Jiading Branch of Renji Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 201800, China

intertrochanteric fracture; InterTan; DHS; internal fixation; the elderly

2017-06-12接受日期2017-11-20

上海市衛生和計劃生育委員會課題(2007048). Supported by Project of Shanghai Municipal Health and Family Planning Commission(2007048).

楊路德，碩士，副主任醫師. E-mail: yld5203093@sina.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170501

R 683.42

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[本文編輯] 廖曉瑜，賈澤軍