從中風辨證探討急性腦梗死患者典型眼底改變的證候特點*

曹利民 王競男 馮曉燕 李紅琴

（浙江中醫藥大學附屬江南醫院，浙江 杭州 311201）

腦梗死屬中醫學“中風病”的范疇，其發生、發展過程是臟腑功能失調、陰陽平衡破壞、氣血運行失常而產生風、火、痰、瘀、氣、虛六端的病理演變過程的具體體現［1］。眼底血管與腦血管有著共同的胚胎學、解剖學、生理學基礎［2］。眼底檢查是唯一能直接觀察到腦血管的窗口，眼底改變與腦梗死具有相關性［3］，故通過眼底的觀察來進行中醫病機辨證勢在必行。鑒于此，筆者自2014年開始，前瞻性地收集在本院神經內科住院的急性腦梗死患者750例，應用眼底照相，采集典型眼底改變，并進行中醫證候分型，探討二者的相關性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2015年6月至2016年12月在浙江中醫藥大學附屬江南醫院神經內科住院的急性腦梗死患者750例。納入標準：年齡30～80歲，發病到入院時間≤3 d；均能完成頭顱CT或MRI及眼底照相檢查；符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》［4］診斷標準，均經頭顱CT或MRI證實，是本次發病的責任病灶。排除標準：大面積腦梗死導致意識障礙者；或精神障礙及嚴重癡呆者；合并有心、肝、腎、肺等臟器功能衰竭、重癥感染、風濕免疫系統疾病、遺傳病家族史等影響眼底改變的患者；眼部有各種炎性反應者；近半年有眼部手術及其他影響眼底改變的情況；雙眼屈光間質均混濁，眼底像無法判讀者；不能配合眼底檢查及中風證候評定者；后循環系統腦梗死患者。

1.2 研究方法 1）根據《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）》［5］對患者進行神經功能缺損程度評分：最高分45分，最低分0分；輕型0～15分，中型 16～30分，重型31～45分。2）眼底檢查及分析：所有納入患者雙眼均接受眼底照相檢查。采用日本NIDEK公司AFC-330眼底照相儀，由接受眼科照相及眼底疾病診斷專科培訓的醫師在暗室對患者進行眼底照相，以視乳頭為中心的20°視野，獲取患者雙眼眼底圖像，雙眼眼底圖像均清晰可判讀者，選擇表現較重眼評價；如一眼的眼底圖像模糊不清無法評價者，選擇較清晰的另一眼進行判定；有多種眼底改變者，則分別記錄。根據文獻［6］的相關診斷標準，按照眼底血管改變程度分級記錄和分析以下典型眼底變化：視網膜動靜脈交叉征、微血管瘤、蠟樣滲出、棉絨狀斑和出血斑。3）中風辨證依據《中風病辨證診斷標準》規定的中風病風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽亢的證候診斷標準［7］：滿分均為30分，證候診斷得分≥7分為該證候診斷成立。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率或構成比表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料 見表1。研究期間共納入750急性腦梗死患者，男性316例，女性434例；年齡42～80歲，平均（65.53±9.18）歲；患者數與眼底改變例數比 1∶1.45；患者數與中風證型例數比1∶2.39。眼底改變例數與中風證型例數隨神經功能缺損程度分型的加重而增多（P＜0.05）。

表1 眼底改變及中風證型在神經功能缺損程度分型中比較

2.2 眼底改變在神經功能缺損程度中的比較 見表2。結果示，視網膜動靜脈交叉征占71.60%，但在神經功能缺損程度各分型中比較差別不大（P＞0.05）。微血管瘤在輕型、中型、重型3組中差別不大，占比例較低（12.00%），蠟樣滲出以重型的比例明顯增多（P＜0.05）；棉絨狀斑、出血斑則隨病情加重而在各型中的比例遞增（P＜0.01）。

2.3 中風證型在神經功能缺損程度中的比較 見表3。結果示，風證在病例中占81.73%，其在神經功能缺損程度分型中比較差別不大（P＞0.05）；痰證、氣虛證、陰虛陽亢證在各分型中差異差別不大 （P＞0.05），火證、瘀證在神經功能缺損程度分型中隨病情加重而有增加趨勢（P＜0.01）。

表2 眼底改變在神經功能缺損程度分型中的比較n（%）

表3 中風證型在神經功能缺損程度中的比較n（%）

2.4 典型眼底改變在中風證型中的比較 見表4。動靜脈交叉征及微血管瘤在中風各證型中差別不大 （均P＞0.05）；蠟樣滲出、棉絨狀斑以痰證為優勢 （P＜0.01）；出血斑以火證為優勢（P＜0.01）。

表4 典型眼底改變在中風證型中的比較n（%）

3 討 論

眼底動脈是顱內動脈最為表淺的分支，也是人體唯一能肉眼直接觀察到的動脈［8］。眼底血管的病變可一定程度上直接反映腦部甚至全身血管病變狀況，可作為評估體內動脈硬化的一個指標［9］。目前國內外對眼底血管改變分級與急性腦梗死相關性的關注度越來越高。Kawasaki等［10］研究報告顯示眼底血管改變與腦梗死風險之間具有高度相關性；Henderson AD等研究認為，眼底血管改變分級與腦梗死患者病死率呈正相關［11］；呂志勤等研究發現眼底動脈改變能反映腔隙性腦梗死患者病灶數目及部位，提示眼底改變的分級能反映腦血管病變的程度［12］。本研究（表1）表明急性腦梗死，出現典型眼底改變的比例為病例數的1.45倍，隨著神經功能缺損程度的加重，出現眼底典型改變的例數呈相應的增多，病情越重，出現眼底改變的例數及類型越多。眼底改變對判斷急性腦梗死的的輕重具有重要價值。表2表明視網膜動靜脈交叉征占71.60%，各分型差異無顯著性，提示視網膜動靜脈交叉征為腦梗死的基礎表現，動脈硬化為腦梗死的基礎病變；微血管瘤在3組中差異顯著性不明顯，占比例較低（12.00%），對病情輕重反應不是很敏感，可能與例數少有關；而蠟樣滲出以重型的比例明顯增多，在3組中差異有統計學意義；棉絨狀斑、出血斑則隨病情加重而在各型中的比例遞增，提示病情越重，眼底改變程度及出現比率遞增。

腦梗死屬中醫學中風病范疇，本研究表明神經功能缺損程度分型越重，出現中風的證候群越多，證型越復雜（表1）。風證在中風病中占主導地位（81.73%），在神經功能缺損程度各分型中差別不大，提示風證為中風病的基本證候，與中風病起病突然，證見多端，變化迅速的特點相符；火、瘀證型隨病情加重而出現的比例增多，急性期病情越重，火瘀越重。與火為陽邪，其性炎上及瘀滯腦絡有關；痰在證候分布中排第3位，比例較高，但在3型中差異無顯著性，為中風病之共性；而氣虛及陰虛陽亢證型在急性腦梗死中比例偏少，而且在分型中差異無顯著性，分析可能與急性期以標實證居多有關（表 3）。

人體是一個有機的整體，眼底的改變與患者發病時的病機有著不可分割的聯系。如何通過眼底的客觀改變來進行中醫病機辨證勢在必行，目前臨床上雖然沒有專門報道中風病眼底典型改變的中醫辨證分型，但在近年來有關眼底血管病變的一些文獻中可以找出相應的中醫分型。如對眼底出血的患者，江運長等辨其病性證素為血瘀氣滯［13］；蘆偉等認為多由火熱所致；蠟樣滲出、棉絨狀斑［18］，劉小紅等辨為痰證［14］。 本研究發現，蠟樣滲出、棉絨狀斑以痰證為優勢，滲出多痰濕；出血斑以火證為優勢與火熱迫血妄行相符。動靜脈交叉征及微血管瘤在中風各證型中差別不大，但動靜脈交叉征在各型中比例較高（60%以上），考慮其為眼底改變之初級病變故，而微動脈瘤則與例數少有關。

綜上，本文認為視網膜動靜脈交叉征、風證為急性腦梗死的基礎病變，神經功能缺損程度分型越重，眼底改變及中風證型越復雜，蠟樣滲出、棉絨狀斑多痰證，出血斑多火證。

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