伏格特-小柳-原田綜合征腦實質(zhì)損害癥狀的臨床分析

李琳，王佳偉，2

伏格特-小柳-原田綜合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKHS）是一種多系統(tǒng)疾病，以眼部、神經(jīng)系統(tǒng)、前庭和皮膚受累為主的慢性肉芽腫性自身免疫性疾病，該疾病在20世紀初期被報道[1]。VKHS的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)也較常見，文獻報道中神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)卒中樣癥狀，本文總結(jié)了2009-2016年首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院收治的VKHS患者，對其神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)進行了總結(jié)，并著重對其卒中樣癥狀進行回顧分析。

1 研究方法

1.1 研究對象 納入2009年1月-2016年6月于首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的VKHS患者。

入組標準：①符合2007年Rao等提出的VKHS修訂診斷標準[2]（表1）；②既往無腦血管病病史；③臨床資料完整。

排除標準：①既往腦血管病病史；②臨床資料不完整影響評價。

1.2 研究方法 本研究為回顧性研究，根據(jù)患者的門診記錄和住院病例收集其臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、實驗室及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查結(jié)果、治療等數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計方法 計數(shù)資料采用率表示；正態(tài)分布計量資料采用表示，非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)進行描述。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入36例患者，男20例，女16例，發(fā)病年齡13～62歲，平均（36.39±13.00）歲。

按照診斷標準判斷該組病例中有不完全VKHS 34例，完全VKHS 2例。31例患者為首次發(fā)病，5例患者為復發(fā)病程，病程7 d至半年，中位數(shù)為30 d。34例患者行腰椎穿刺術及腦脊液檢測；35例患者行頭顱或視神經(jīng)MRI檢查；16例患者行視覺誘發(fā)電位檢查；12例患者行腦電圖檢查。

2.2 臨床表現(xiàn) 該組患者全部有眼部癥狀（36例，100%），包括視力下降、眼紅痛、畏光、流淚等；有耳部癥狀者15例（41.67%），主要為耳鳴及聽力下降、眩暈；有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者30例（83.3%），其中頭痛29例（80.56%），頭暈6例（16.67%），惡心7例（19.44%），嘔吐5例（13.89%），頸強直1例（2.78%），意識模糊1例（2.78%），右上肢及面部麻木1例（2.78%），直線行走困難1例（2.78%）。類似卒中癥狀包括肢體及面部麻木、步態(tài)不穩(wěn)和意識模糊。

2.3 實驗室檢查 34例患者行腰椎穿刺術，21例（61.8%）出現(xiàn)腦脊液白細胞增高[（1～218）×106/L]，分類以單核細胞為主；15例（44.1%）腦脊液蛋白升高（49.1～122.6 mg/dl）。腦脊液細菌及病毒抗體檢測均為陰性。

表1 2007年VKHS修訂診斷標準

2.4 影像學檢測 35例患者行頭顱或視神經(jīng)MRI檢查，眶內(nèi)容物及視神經(jīng)異常信號者13例（37.1%），顱內(nèi)異常信號者9例（25.7%）。顱內(nèi)異常信號包括白質(zhì)脫髓鞘病灶（6例），陳舊性缺血灶（5例），血管間隙（1例）。無急性腦梗死病灶。

2.5 治療及預后 36例患者中26例行甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊+口服甲潑尼龍片遞減治療，療程3個月至1年；10例患者口服甲潑尼龍片1 mg/kg治療及球后注射地塞米松治療。所有患者眶部癥狀、耳部癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均不同程度緩解。

3 討論

關于VKHS發(fā)病機制的研究很多，但其準確的病因仍不清楚。目前普遍認為它是一種自身免疫性的炎癥性疾病。T細胞介導的自身免疫反應作用于黑色素細胞的一種或多種抗原性物質(zhì)而致病[3-5]。其臨床表現(xiàn)包括眼部、耳部、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。文獻報道的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為51.68%～80%不等[6-9]，其中最常見的是頭痛，嚴重者可出現(xiàn)意識障礙。本組病例中中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)率為80.56%，同樣以頭痛最為常見。少數(shù)病例可見肢體及面部麻木等腦實質(zhì)損害癥狀，但相對應病例影像學檢查中并未發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死病灶，而是以顱內(nèi)白質(zhì)脫髓鞘病灶及陳舊性缺血灶為主。

雖然本組病例中無新發(fā)梗死灶，但查閱文獻發(fā)現(xiàn)VKHS可合并顱內(nèi)缺血性梗死或短暫性腦缺血發(fā)作。1995年Ryan等[10]報道了1例家族性VKHS病例，該家族中有VKHS患者顱內(nèi)動脈多發(fā)狹窄引起短暫性腦缺血發(fā)作；2014年Vergaro等[11]報道了一例12歲男性VKHS患者，以雙側(cè)葡萄膜炎、急性單側(cè)聽力喪失及左側(cè)肢體癱瘓、姿勢不穩(wěn)、搏動性頭痛為主征，頭顱MRI顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死灶。患者經(jīng)靜脈和口服類固醇激素后好轉(zhuǎn)。

目前關于VKHS病例中出現(xiàn)腦梗死灶的機制尚不清楚，可能的解釋為自身免疫反應累及了內(nèi)皮細胞相關抗原；另一種可能的機制為腦膜炎癥反應波及相鄰的動脈，正如非病毒性腦膜炎相關的腦血管事件一樣[12]。此外VKHS腦實質(zhì)損害癥狀還可出現(xiàn)顱內(nèi)脫髓鞘性改變[13]。

因VKHS發(fā)病率較低，本研究樣本量較小，且僅為描述性分析，而且回顧性的分析中部分患者的檢查資料不全，可能會影響結(jié)果的分析。在以后的研究中計劃通過前瞻性方法來進行進一步研究。

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10 Ryan SJ，Pettigrew LC. Cranial arteriopathy in familial Vogt-Koyanagi-Harada syndrome[J]. J Neuroimaging，1995，5：244-245.

11 Vergaro R，Cordelli DM，Miniaci A，et al. Cerebral ischemic involvement in Vogt-Koyanagi-Harada disease[J]. Pediatr Neurol，2014，51：119-122.

12 Riou EM，Amlie-Lefond C，Echenne B，et al.Cerebrospinal fl uid analysis in the diagnosis and treatment of arterial ischemic stroke[J]. Pediatr Neurol，2008，38：1-9.

13 Keles S，Ogul H，Pinar LC，et al. Teaching neuroimages：cerebral white matter involvement in a patient with Vogt-Koyanagi-Harada syndrome[J].Neurology，2013，81：e85-86.

【點睛】通過對伏格特-小柳-原田綜合征的回顧性調(diào)查顯示該類患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率較高，少數(shù)患者會出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀，但影像學上沒有急性的腦梗死灶。