自動化腹膜透析在終末期腎病患者并發急性左心衰及高鉀血癥中的應用

張天英，胡 宏，余堂宏，張耀全，張麗英，林 潔

（江蘇省江陰市人民醫院腎內科，江蘇 無錫 214400）

終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）是各種病因所致的慢性腎臟疾病的最終階段，近年來隨著人口老齡化進程的加速，ESRD的發病率逐年提高，據統計，全球患有慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的人數占總人口的10%，其中約有600萬人已達到ESRD的水平，每年約有150萬人開始接受腎臟替代治療，已成為危害人類健康的公共衛生問題[1]。隨著腎臟替代治療技術的不斷提高，接受腎臟替代治療的的患者生存期逐漸延長，目前透析治療仍然是ESRD患者最主要的治療方法，自動化腹膜透析（APD）作為一種新型的腹膜透析技術，在世界范圍內約有三分之一的腹膜透析患者在使用APD治療[2]，在美國使用APD治療的患者占腹膜透析患者的60%，歐洲各國約為30%～60%，同為發展中國家的墨西哥也有將近35%的腹透患者使用APD治療[3-5]。在中國，APD開展方面雖然處于起步階段，但也日益受到重視[6]。本院在23例終末期腎病并發急性左心衰及高鉀血癥患者住院期間使用夜間間歇性自動化腹膜透析（NIPD）代替普通持續性非臥床腹膜透析（CAPD）治療，獲得了不錯的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2016年12月1日～2017年4月31日在本院行CAPD的ESRD合并急性左心衰及高鉀血癥患者共23例進行研究，其中男性17例，女性6例，平均年齡（54.69±13.58），原發病類型為：慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病6例，高血壓腎損害4例，腎小管間質病變1例，所有患者均出現急性左心衰及高鉀血癥的癥狀，表現為：血清鉀＞5.5 mmol/L，突發嚴重呼吸困難、強迫坐位、面色灰白、發紺、大汗、煩躁，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰，不同程度水腫，聽診兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音等。心功能NYHA分級為Ⅲ級的患者18例，心功能Ⅳ級的患者5例。

1.2 治療方法

①腹膜透析方法：患者入院前均行CAPD，入院后由臨床經驗豐富的醫師向以上患者講明本次研究的目的，在征得患者同意并簽署知情同意書之后研究正式開始，患者透析方式改為APD（福州東澤醫療器械有限公司，型號PDGO）治療，方式為NIPD，白天干腹，夜間給予葡萄糖透析液進行交換，葡萄糖濃度為1.5%或2.5%，每日總量為10～12 L，每次灌入800-1000 mL，腹腔停留2小時進行交換，每日交換8～10次，共8～12 h，共透析3天；②對癥支持治療：APD治療時同時進行病因治療，使用硝普鈉注射液或硝酸甘油擴張血管、短時間使用洋地黃制劑；有殘余腎功能患者使用呋塞米利尿劑利尿；合并高血壓和糖尿病的患者使用降壓與降糖藥物；積極控制感染、糾正貧血等綜合治療。

1.3 觀察指標及療效判斷

（1）APD治療前后的觀察指標：①客觀指標：BNP、血清鉀、血肌酐、左室射血分數（LVEF）；

主觀指標：心功能NYHA評級；②觀察APD治療前后呼吸困難、紫紺程度、水腫程度、肺部聽診情況等癥狀的變化情況。

（2）療效判斷標準：①治愈：急性左心衰及高鉀血癥癥狀完全消失；②好轉：血鉀恢復正常，左心衰竭癥狀較發病時緩解，心功能恢復至Ⅰ、Ⅱ級；③無效：急性左心衰及高鉀血癥癥狀無明顯緩解。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行分析處理，計數資料以例（n），百分數（%）表示，采用x2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床表現

23例患者經APD治療后，4例患者呼吸困難、強迫坐位、發紺、水腫、兩肺濕性啰音癥狀消失，19例患者癥狀較發病前明顯好轉。23例患者治療后腹透每日超濾量（1376±190.45）mL，體重指數為（24.10±1.28）。

2.2 監測指標

①客觀指標：APD治療后，23例患者BNP、血清鉀、血肌酐（Scr）、收縮壓、舒張壓較治療前下降，左室射血分數（LVEF）較治療前增加，差異具有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01，見表1）。

②主觀指標：4例患者經治療后，心功能恢復至Ⅰ級，19例患者心功能恢復至Ⅱ級。

表1 APD治療后各項監測指標的前后比較（s）

表1 APD治療后各項監測指標的前后比較（s）

監測指標 治療前 治療后 P血BNP（pg/mL） 1158.10±989.40 723.31±639.48 ＜0.05血鉀（mmol/L） 7.35±1.55 5.30±1.10 ＜0.01 LVEF（%） 34.56±7.41 47.25±9.05 ＜0.05 Scr（μmol/L） 989.50±260.50 804.75±192.25 ＜0.05收縮壓（mmHg） 167.90±14.40 150.98±16.76 ＜0.01舒張壓（mmHg） 96.23±13.08 85.43±6.72 ＜0.05

3 討 論

心力衰竭是CKD患者，特別是ESRD患者常見的惡化因素及死亡原因，臨床研究結果顯示腎功能不全的CKD患者心力衰竭的發生率是腎功能正常的CKD患者15.1倍，而且隨著腎功能惡化，心力衰竭的發生率也相應增加[7-8]。CKD患者的心臟損害機制，主要的一些危險因素有：（1）透析不充分、水鈉攝入過多及腎素-血管緊張素-醛固酮系統活化導致的水鈉潴留，引起不同程度的皮下水腫或體腔積液，血容量及左室內壓升高導致心力衰竭；（2）高血壓：長期高血壓心臟壓力負荷（后負荷）過重，引起左心室肥厚和擴張，高血壓急癥時心臟負荷加重，導致急性左心衰竭；（3）貧血：中至重度貧血時全身循環血量增多，導致容量負荷（前負荷）過重，早期心室腔代償性擴大，后期失代償易誘發心力衰竭。其他危險因素還包括高脂血癥、糖尿病、胰島素抵抗、肥胖和吸煙、營養不良、交感系統活性增高、血甲狀旁腺激素升高、晚期糖基化終末產物增高、炎癥、高同型半胱氨酸血癥、氧化應激反應、細胞因子分泌等[9-11]。

ESRD維持性透析患者由于上述多種原因易導致急性左心衰竭，常常合并高鉀血癥，是常見的致命并發癥之一，此前對此類維持性腹膜透析患者的救治多采用間歇性腹膜透析（IPD）治療，即頻繁換藥、短時間腹腔保留（1000～2000 mL，腹腔保留2～3 h，操作8～12次），此需專職人員，不僅操作繁瑣，且增加了導管、腹腔感染，腹膜炎的機率，癥狀嚴重時則需急診中心靜脈置管行緊急血液透析治療，然而由于患者發作急性左心衰時難以平臥，加大了中心靜脈插管的風險，中心靜脈置管有血栓、導管感染等并發癥風險，透析過程中循環動力學存在不穩定性，容易合并急性心血管事件（CVD）[12-14]，而且行血液透析治療還加劇了腹膜透析患者殘存腎功能的丟失，且血液透析包括連續性腎臟替代治療（CRRT）治療費用高，大大增加了治療費用，對維持性腹膜透析患者后續的治療帶來不利的遠期影響。

APD利用機械自動完成腹膜透析過程中的透析液交換，操作簡便，患者可在家里進行，對患者及其家庭負擔不重，并且可在晚上患者休息時進行，對白天工作影響甚小，對調整患者的社會角色，緩解其精神心理壓力，均明顯優于其他腹膜透析[15]。而智能化裝置使透析過程更精準，遠程調控能將治療信息實時反饋給醫務工作者，且透析模式比較多，使治療方案個體化，可靈活調整透析劑量，使清除小分子能力好、透析效能高。APD由于減少了透析過程中大量的手工操作，減少了腹腔污染的機會，腹膜炎發生率較CAPD低。因APD血流動力學穩定、無需抗凝、操作簡便、安全易行、顯著改善了患者的生活質量等優勢，它是心力衰竭、腹膜高轉運、超重及無尿患者的優選方案[16]。

本文中的23例ESRD維持腹膜透析的患者并發急性左心衰及高鉀血癥的主要原因是透析不充分、水鈉攝入過多等導致的水鈉潴留、電解質紊亂，引起的容量負荷過重。本研究發現，使用APD治療容量負荷過重的急性左心衰竭，可明顯改善心功能，使患者心功能恢復至Ⅰ、Ⅱ級，LEVF、BNP、血壓等心衰指標較治療前好轉或恢復正常，達到快速超濾脫水、降低血鉀、減輕心臟負荷進而糾正心衰及高鉀的療效，主要考慮APD可根據患者病情靈活調整灌入量、透析劑量及留腹時間等，使治療方案個體化，大大減少了操作次數，提高了透析效能。但APD機器價格昂貴，需要患者自費購買，相關經濟補償制度尚不完善，目前發展中國家的使用率明顯低于發達國家，我們仍需積累更多臨床經驗，為維持腹膜透析患者并發危重急癥行APD治療提供更多的依據。

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