A型肉毒毒素聯合硅酮敷料在面部手術應用中的療效分析

陳 瀟，何 平

(常德市第一人民醫院皮膚科 湖南 常德 415003)

面部大塊的黑色素痣以及面部皮膚損傷、面部瘢痕增生、面部老化等對面部美觀有較大影響，給患者造成很大的精神壓力，是許多人選擇面部美容手術的原因。尤其是黑色素痣增大、色素加深，或有破潰、瘙癢、出血等情況時可能是惡性病變，大塊黑色素痣具有更大的惡變幾率，因此，有必要進行早期手術治療[1]。通常面部瘢痕修復、黑色素切除或體表腫物切除后手術切口恢復較好，但隨著時間延長切口會變寬，瘢痕增生，遠期美觀性較差。目前，已有的激素注射治療、激光治療等方法取得的美容效果并不理想，淡化面部整形美容后切口瘢痕成為整形外科急需解決的問題[2]。動力性皺紋中A型肉毒毒素（Botox A）應用較多，且面部瘢痕寬窄變化與皮膚張力有關，考慮A型肉毒毒素能減少皮膚張力，從而淡化手術切口[3]。本研究聯合A型肉毒毒素和硅酮敷料用于面部手術后美容修復，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 納入及排除標準：納入標準[4-5]：①18歲≤年齡≤80歲；②簽署知情同意書；③對A型肉毒毒素、硅酮敷料均無過敏反應。排除標準[6-7]：①有嚴重肝、腎、腦、心等重要臟器嚴重病變；②惡性腫瘤；③有結締組織疾??；④有精神疾病史或意識障礙等無法獨立完成研究相關量表填寫。剔除標準[8]：①中途因任何原因退出研究；②未完成12個月隨訪；③研究期間同時接受其它可能影響研究結果的治療措施。本研究獲得醫院倫理委員會審批。

1.2 臨床資料：選取2016年1月-2016年12月筆者醫院符合本研究各項標準的面部手術患者100例，在患者自愿的情況下雙盲法分為兩組。觀察組：50例，男16例，女34例；年齡22～70歲，平均（38.95±8.12）歲；病變部位，面頰部23例，額顳部17例，下頜頦部10例；病程4～61年，平均（22.02±8.21）年；病變類型，色素痣31例，瘢痕增生8例，面部老化11例（穩定瘢痕或伴色素沉著），在手術基礎上使用A型肉毒毒素和硅酮敷料；對照組：50例，男18例，女32例；年齡23～68歲，平均（38.21±9.45）歲；病變部位，面頰部21例，額顳部20例，下頜頦部9例；病程2～58年，平均（21.03±8.62）年；病變類型，色素痣29例，瘢痕增生9例，面部老化12例（穩定瘢痕或伴色素沉著），僅行手術治療。兩組患者上述資料比較，均P＞0.05，具有可比性。

1.3 方法：手術前患者皮損部位局部浸潤麻醉（麻醉藥物為含1:100 000腎上腺素，1%利多卡因），麻醉生效后用11號刀片將病損部位完整切除，切口深度到皮下淺筋膜層，給予電凝止血，將切口兩側皮下進行銳性分離，用5-0可吸收線將皮下層完全縫合，使用5-0尼龍線將皮膚層間斷縫合；當切口長度超過30mm時可使用“Z”成形術以緩解皮膚張力。觀察組：手術后注射A型肉毒毒素（保妥適，美國Allergan公司，注冊證號：S20120067；規格：100單位/支），在切口四周外緣1cm皮內注射1U，注射點間距1cm，從切口兩側注入，總注射量不超過100U，兩點間距通常超過1cm，切口邊緣與注射點距離為1cm；對額顳部及口周處病損不僅要進行切口周緣A型肉毒毒素注入，還需在對側注入，注射完成后，給予貝復新重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司，國藥準字：S20040001，規格：5g/支）涂抹切口；拆線后給予硅酮敷料自粘性硅凝膠敷料（瑞典墨尼克醫療用品有限公司，注冊證號：國食藥監械（進）字2010第2640173），將敷貼覆蓋在創口，敷貼邊緣距創口邊緣＞0.5cm；每日外涂貝復新后使用1次硅酮敷料敷貼，起初每日只貼4h，之后延長至8h，皮膚適應后每日至少用12h確保療效，根據患者適應度延長到20h以上，使用3個月[7-8]；對照組：將病損部位切除后完全縫合，不做切口A型肉毒毒素注射，給予貝復新凝膠，將凝膠涂抹在切口，用紗布包扎切口，術后24h更換藥物和敷料，使用75%酒精、雙氧水清洗傷口，涂抹貝復新凝膠；術后5～7d拆線，拆線2d后給予康瑞寶積雪苷軟膏外涂，每日3次，連續使用6個月。

1.4 觀察指標：隨訪12個月。記錄兩組患者手術切口愈合時間，觀察切口愈合情況（滲出液、腫脹等情況），若無滲出液、腫脹等異常情況，瘢痕明顯淡化提示愈合良好。使用視覺模擬評分評估手術切口疼痛程度，由輕到重為0～10分。由兩名經驗豐富的醫師觀察患者瘢痕恢復情況，并填寫觀測者瘢痕評價表（0SAS），其中包括彈性、寬度、顏色、平整度4個月維度，分值越高則外觀恢復越差[9]?；颊咦晕矣^察瘢痕外觀恢復情況，填寫患者主觀瘢痕評價量表（PSAS），共6個維度，總分60分，最低6分，分值越高則外觀越差[10]。醫師使用溫哥華瘢痕評估表（VSS）評估瘢痕色澤、血管分布、柔軟度和厚度，各項0～5分，分值越低則恢復越好[11]。根據患者自愿拍攝照片，分析效果。

1.5 統計學分析：使用SPSS 18.0統計學軟件分析數據，計量資料以xˉ±s表示，用t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者切口愈合情況：觀察組術后切口VAS評分低于對照組，愈合時間較對照組短，愈合良好率較對照組高，均P＜0.05；兩組切口愈合良好率比較，無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

2.2 瘢痕評估：術后6個月、12個月隨訪，觀察組OSAS中瘢痕彈性、瘢痕寬度、瘢痕顏色及瘢痕平整度得分均低于對照組，均P＜0.05，提示觀察組瘢痕恢復更好,見表2。

2.3 患者瘢痕自評總分及溫哥華瘢痕評分對比：術后3個月及6個月，觀察組患者VSS評分及PASA評分均低于對照組，均P＜0.05，提示無論是患者主觀評價還是科學測評工具客觀評價，均顯示觀察組瘢痕外觀恢復更滿意，均P＜0.05，見表3。

表1 兩組手術切口愈合情況比較 （例，xˉ±s）

表2 兩組患者術后OSAS評分比較 （分，xˉ±s）

表3 兩組患者術后VSS評分及PASA評分比較 （分，xˉ±s）

3 典型病例

病例1：女，65歲，下眼瞼腫物4年色素痣擴大，病程40年，于筆者科室診治。體查：左眼眶外下方緣色素痣腫物，邊界較清晰，表面粗糙，皮損長15mm，寬10mm，確診為“面部色素痣基底細胞癌”。局麻切除色素痣后沿皮損外緣0.3cm擴大切除，術中給予A型肉毒毒素。術后5d預備拆線，術后7d拆線，拆線后給予硅酮敷料外用。術后6個月、12個月復查并拍照，切口恢復良好。

圖1 病例1 治療前后照片

病例2：女，27歲，體查：下眼瞼色素痣突出，邊緣清晰，皮損長0.3mm，寬0.3mm，術中給予A型肉毒毒素。術后6d拆線，拆線后給予硅酮敷料外用，術后6個月復查，幾乎無手術瘢痕，12個月時手術部位皮膚光滑自然。

4 討論

面部手術通常在1個月后會出現切口瘢痕增生、變紅、發硬，以及突出于正常皮膚表面，瘢痕增生通常持續3～6個月，也可持續1年。瘢痕增生也伴隨切口增寬，一部分瘢痕修復甚至恢復到原來瘢痕寬度，對手術效果造成嚴重影響。本研究分析了在面部手術中應用A型肉毒毒素聯合硅酮敷料及常規外涂藥物對患者瘢痕的影響。發現術后12個月患者瘢痕退化，皮膚逐漸有光澤、彈性。

圖2 病例2 治療前后照片

A型肉毒毒素在整形外科祛除面部動力性皺紋中應用普遍，能通過麻痹切口周圍表情肌降低表情肌肌力，減少表情肌運動，減弱切口皮膚張力，從而達到預防術后瘢痕增生的作用，現有研究已證實在減張壓迫法面部手術切口中應用A型肉毒毒素能防止瘢痕變寬[12]。本研究將A型肉毒毒素注射在切口兩側周緣，拆線后使用硅酮敷料，發現觀察組愈合時間較對照組短，P＜0.05。A型肉毒毒素加快面部手術切口愈合，淡化瘢痕的機制可能有：①麻痹切口周邊表情肌，減少切口兩側皮膚張力，抑制瘢痕增生；②大鼠模型研究證實阻止創面愈合中炎性細胞浸潤，提高膠原纖維密度，同時抑制TGF-β1分泌，加速愈合并提高愈合質量[13]；③減少愈合過程中跨表皮水分蒸發，抑制轉換生長因子-β（TGF-β）和腫瘤壞死因子（TNF-α）分泌，從而加快愈合，改善瘢痕外觀[14]。故觀察組OSAS中瘢痕彈性、瘢痕寬度、瘢痕顏色及瘢痕平整度得分均低于對照組，均P＜0.05；④能減少愈合期間膠原多度沉淀，避免瘢痕增生；⑤不僅能抑制增生瘢痕膠原蛋白合成和成纖維細胞增殖，還能誘導增生性瘢痕等成纖維細胞凋亡[15]。而觀察組VAS評分低于對照組，可能與A型肉毒毒素麻痹肌肉，抑制神經肌肉過度活躍等有關，且目前已經證實其緩解慢性疼痛的效果[16]。

硅酮敷料主要成分為硅酮，硅酮是高分子有機化合物，用于人體治療已經長達40多年，該成分無刺激、無毒、無致畸、無致癌、無抗原性，且有較強的生物相容性[17]。1982年被外國學者發現硅酮能預防并治療瘢痕增生后引起廣泛關注，但至今尚不清楚其作用機理，主要從水潴留以及其生物學因素進行研究推測。本研究觀察組加用硅酮敷料，治療后6個月及12個月患者VSS評分及PASA評分均低于對照組，均P＜0.05。硅酮敷料治療面部手術瘢痕的機制可能是：①水潴留作用。硅酮敷料能阻擋瘢痕表層水蒸發，降低水分通透性，限制瘢痕生長對毛細血管的需求，有效抑制毛細血管增生，緩解膠原沉淀，從而有效阻止術后瘢痕增生[18]；②水合作用。對于陳舊瘢痕及干裂瘢痕，硅酮敷料能增加皮膚角質層水量，發生水化作用，增加瘢痕中水溶蛋白和低分子量水溶炎性混合物通透性，促使其向瘢痕表面擴散，減少間質內水溶產物；減輕流體壓力，軟化瘢痕，為皮膚新生創造條件[19]。此外，硅酮敷料能抵擋紫外線，減少恢復期間色素沉著[20]。為確保療效，患者皮膚適應敷貼后應延長敷貼時間，盡可能超過20h；傷口拆線后形成完整上皮細胞后盡早使用；結合局部加壓能抑制瘢痕增生，對增生瘢痕有軟化作用，加壓時間以3～6個月為宜，瘢痕穩定、成熟后無攣縮情況方能停止使用。

綜上所述，面部手術應用A型肉毒毒素聯合硅酮敷料創造了利于切口愈合的條件，能預防瘢痕增生，改善瘢痕外部美觀性，可臨床推廣應用。

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