非致殘性缺血性腦血管事件的流行病學及預后

周夢圓，陳瑋琪，荊京，王擁軍，王伊龍

目前世界范圍內卒中流行病學數據較為充分，但非致殘性缺血性腦血管事件（nondisabling ischemic cerebrovascular events，NICE）在全部缺血性腦血管病中的比例及其流行病學趨勢的相關數據較少。檢索并查閱近年文獻，整體而言，非致殘缺血性腦血管事件比例呈逐年升高趨勢。

1 短暫性腦缺血發作的流行病學特征

國際范圍內腦血管病流行病學調查大部分都關注卒中而忽視短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA），考慮有以下兩個原因：①TIA有著癥狀可逆的特點，因此在對發病率的調查中，早期的疾病診斷存在客觀難度；在回顧性的患病率調查中被訪視者不容易描述和回憶癥狀，對于診斷也存在一定難度；②相對于卒中，TIA更容易被誤解為是一種具有良性預后的疾病，不易引起患者的重視，不能及時就診，同時對于部分醫生而言也容易忽視。以上原因致使TIA雖有較高的患病率，但知曉率、診治率低，未就診率高，尤其是在教育程度低下、經濟欠發達的國家和地區。

1.1 短暫性腦缺血發作發病率 1955-1969年在美國明尼蘇達州羅契斯特市進行的多次TIA發病率調查顯示其發病率為33/100 000，而到了1985-1989年為68/100 000[1]。另一項大辛辛那提/北肯塔基卒中研究（The Greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study，GCNKSS）于1993-1994年對北肯塔基州常駐人群新發腦血管病事件進行登記，結果顯示，其TIA發病率為83/10 000[2]。科珀斯克里斯蒂（基本）項目（Brain Attack Surveillance in Corpus Christi Project，BASIC）于2000年1月-2002年12月對德克薩斯州44歲以上常駐人群新發腦血管病事件進行登記，結果顯示墨西哥美國人和非西班牙白人的TIA發病率分別為72/10 000和72/10 000[3]。在歐洲，英國牛津郡TIA流行病學調查在時間維度以及方法學均堪稱典范。依托于1981-1984年的英國牛津郡社區卒中項目（Oxford Community Stroke Project，OCSP）研究和2002-2004年的牛津血管研究（Oxford Vascular Study，OXVAS），英國對牛津郡的常住人口進行了新發腦血管疾病的登記，研究顯示1981-1984、1985-1986、2002-2004年牛津郡TIA年發病率分別為4.3/10 000、5.2/10 000、5.8/10 000人年[4]。荷蘭鹿特丹研究的亞組分析（community-dwelling Rotterdam Study）選取了1990-1993年入組并隨訪至2005年的6062例55歲以上非卒中、心臟疾病或癡呆人群，研究顯示其TIA發病率為47/10 000[5]。從上述多個研究可以看出，各個國家及地區TIA發病率差異很大，但整體上呈現逐年上升趨勢，這可能與人種、社會環境因素、參與統計的人群年齡及診斷方法的提高有關。

1.2 短暫性腦缺血發作患病率 目前，TIA的患病率調查多為回顧性調查，代表性研究為美國TIA知曉率及患病率調查[6]。該研究于1999年由美國國家卒中協會（National Stroke Association）發起電話調查，對全美18歲以上人群進行隨機抽樣并由醫務人員進行標準的電話訪問，最終10 112人接受調查，2.3%的被訪者曾被醫生診斷過TIA；2.3%的被訪者曾被診斷過卒中，其中19%的患者回憶既往曾有TIA發作；另有3.2%的被訪者述曾有類似TIA發作癥狀但未行診治。因此，實際的TIA患病率可能更高。社區動脈粥樣硬化風險（the Atherosclerosis Risk in Communities，ARIC）研究是于1987-1989年間進行的一項前瞻性隊列研究，隊列人群來源于美國4個社區45～64歲的抽樣代表人群共12 205人，TIA的患病率男性為3%，女性為5%[7]。該研究的隊列人群年齡為45～64歲，并非全年齡段人群或成年人群，故其TIA患病率高。荷蘭鹿特丹研究（The Rotterdam Study）于1990-1993年登記了55歲以上的鹿特丹地區常駐人群并進行長期隨訪，研究顯示在55～64歲、65～74歲、75～84歲及85歲以上人群中TIA的患病率分別為0.9%、1.7%、2.3%和2.2%[8]。在亞洲，日本西部地區一項研究表明1981年Ama市TIA患病率為0.20%，1984年Daisen市的TIA患病率為0.44%，為西方國家的1/3～1/2[9]。中國的TIA流行病學調查顯示，中國人群TIA的患病率為2.27%[10]。上述多個研究表明，TIA的患病率近年來越來越高，尤其是在女性、高齡人群、吸煙、受教育程度低、發展落后的地區，及既往有過卒中、高血壓、心肌梗死、血脂異常或糖尿病病史的人群。

1.3 短暫性腦缺血發作知曉率 美國TIA知曉率調查研究結果顯示，僅2.3%的受訪者曾被確診過TIA或輕型卒中，其中64%的患者于24 h內接受診治，16%的患者1周后才接受診治，接受神經內科醫生診治者僅占23%[11]。受訪人群對TIA的認知十分有限，僅8.2%的受訪者能正確分辨。中國成年人群TIA知曉率非常有限，僅為3.08%，86%的人群未被診治過[10]。年齡、性別、種族特點、家庭收入、受教育程度均為知曉率獨立的預測因素。低知曉率往往是患病人群沒有接受及時有效治療的重要原因，同時大大增加了卒中的發生率。

2 輕型卒中的流行病學

目前輕型卒中的流行病學研究較少，主要是由于方法學的原因。對基于人群的流行病學研究而言，在患病率的流行病學研究中，因為不能評估患者發病時的狀態，因此無法得到輕型卒中患病率的數據；在發病率的流行病學研究中，能夠獲得患者發病狀態的相關信息，但由于輕型卒中定義缺乏統一，而且有些發病率調查未涉及嚴重程度信息的收集，因此輕型卒中發病率的報道也比較少。

澳大利亞于1998年8月至2000年12月進行了為期30個月的全國范圍的卒中登記，由15個卒中單元收錄2313例發病24 h內的缺血性卒中和原發性顱內出血患者。研究結果顯示，TIA和輕型卒中在所有患者中的比例分別為15%和21.3%[12]。2007年丹麥奧爾胡斯研究表明奧爾胡斯地區的TIA及缺血性卒中發病率分別為72.2/10萬人年和129.5/10萬人年[13]。在全部缺血性腦血管病事件中，TIA和輕型卒中的比例高達30.4%和35.1%，該研究指出TIA和輕型卒中已經成為最常見的缺血性腦血管病類型。中國國家卒中登記研究（China National Stroke Registry，CNSR）共有21902例卒中患者完成了基線信息的登記，其中缺血性卒中為66.3%、TIA為6.2%。在CNSR-Ⅱ登記中，25 027例卒中患者完成了基線信息的登記，其中缺血性卒中為78.4%，TIA為7.9%。分析這兩次中國卒中登記，在全部缺血性腦血管病事件中，兩次登記的NICE比例也逐步增加，分別為44%和51.2%，呈上升趨勢[14]。雖然中國的數據為兩次卒中登記結果比較，并不是一般人群的疾病發病率，但也體現出一定的發病趨勢。

3 非致殘性缺血性腦血管病事件的預后特征

NICE早期復發風險高，尤其是早期卒中發生的風險增高。一項從1997年3月-1998年2月的隊列研究納入了16家美國北加利福尼亞醫院急診診斷為TIA的患者，共1707人，結果表明TIA發病早期卒中發生風險高達10.5%，其中一半患者發生在2 d內，并提出著名的“加利福尼亞曲線”[15]。同時，TIA發病早期心血管事件、TIA復發及死亡的風險也很高，為25.1%。

隨后完成的OXVAS研究從2002年4月1日-2003年3月31日納入了來自英國牛津郡9個家庭健康中心的90 542例被訪者，其中有87例TIA患者和87例輕型卒中患者。研究再次證實“加利福尼亞曲線”并提出輕型卒中后卒中風險也存在“加利福尼亞曲線”，且復發風險高于TIA，TIA患者發病后7 d、30 d和90 d的卒中復發風險分別為8.0%、11.5%和17.3%；輕型卒中患者發病后7 d、30 d和90 d的卒中復發風險分別為11.5%、15%和18.5%[16]。

TIA登記的研究人群來源于21個國家61家醫院年滿18歲，發作時間小于7 d，改良Rankin評分為0～1分的TIA和輕型卒中患者共4583例，其結果顯示，TIA和輕型卒中后2 d、7 d、30 d、90 d和1年發生卒中的風險為1.5%、2.1%、2.8%、3.7%和5.1%[17]。與以往的隊列研究相比，2 d、7 d、30 d、90 d和1年發生卒中的風險要低一半，這可能與及早給予預防措施以及預防手段的提高有關。

同時，有研究探討了TIA和輕型卒中的長期預后。腦缺血后長期存活（Life Long After Cerebral ischaemia，LiLAC）研究對TIA和輕型卒中患者進行了長達10年的隨訪跟蹤，結果顯示，TIA和輕型卒中遠期風險均很高，高達60%的患者死亡，且54%的患者發生過一次血管事件，平均10年死亡風險高達42.7%[18]。

隨著醫療水平的提高及人們對TIA及輕型卒中認識的深入，TIA的發病率及卒中復發風險在西方國家呈逐漸下降的趨勢。澳大利亞的一項研究顯示，維多利亞地區10年內男性TIA發病率由5.8/1000下降至4.8/1000；女性TIA發病率由5.3/1000降至4.2/1000；90 d卒中發生風險僅為3.1%，遠低于9.2%；經過校正性別及年齡，TIA后90 d卒中復發風險每年下降3%[19]。

根據英國指南建議[16]，TIA和輕型卒中患者應在2周內于醫院就診，但OXVAS研究的數據顯示有很大比例的患者在就診前就會發生卒中，因此在TIA或輕型卒中發作后的數小時或數天內預防卒中是必要且有效的。由于很大比例的TIA患者未能受到良好的診治，因此，進一步改進TIA的定義、提供正確的治療措施迫在眉睫。為了有效預防卒中，提高人群對TIA和輕型卒中的知曉率亦顯得尤為重要，以使人群在發生TIA和輕型卒中后及時尋求醫療救助。同時也需要盡快完善相關的醫療服務，進行進一步的研究確定預防早期卒中的最佳策略。

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