卒中茶后
——Bonet最先匯集分析卒中病例

張和

瑞士人Theophile Bonet（1620-1689，圖1）是醫生和早期的病理學家，以出版了一本匯總了3000例患者病理的巨著而聞名于醫學世界。

Bonet對卒中的貢獻是打破傳統的單一新病例報道模式，首次大規模的匯集和分析已/未發表的卒中病例，總結疾病規律，開啟了卒中臨床觀察結合病理發現的研究時代。

1679年，Bonet在世界上首次出版了一本系統的病理解剖書——《墓碑，實用解剖學》（Sepulchretum sive Anatomicum Practica），內含3000個尸檢病例，長達1700頁，引用了400篇文章（圖2）。

這本書的卷一是腦部疾病，卷二是胸部疾病，卷三是腹部疾病、糖尿病、淋病等，卷四是發熱、腫瘤、骨科和痛風。包含的病例從古希臘到16-17世紀，文章佐印旁征，包羅萬象。

Bonet歷史性首創的病理解剖巨著影響了整個歐洲，促進了醫學發展。幾乎百年之后，意大利的病理學巨匠和卒中祖師Giovanni Battista Morgagni（1682-1771，圖3）1761年才在《墓碑》的基礎上，采用類似Bonet的病例匯集模式，寫出了現代臨床病理學《疾病的部位和原因》（De Sedibus et Causis Morborum）一書，取代了它的地位（圖4）。

圖1 Theophile Bonet

圖2 《墓碑，實用解剖學》著作

圖3 Giovanni Battista Morgagni

在《疾病的部位和原因》中，Morgagni高度贊揚了Bonet的書：《墓碑》收集全面，按解剖和疾病分類，把3000例病例融為一個整體，使得過去無數紛亂不堪、毫無關聯的病例報告，變成有規律有臨床意義的佐證。

圖4 《疾病的部位和原因》著作

Bonet大規模收集過去的尸檢報道，結合臨床觀察重新分類，尋找疾病的規則，開創了現代醫學研究的先河。

匯集文獻資料進行分析，多么簡單的一件事，但是在當時只有Bonet想到并實施了。現在所有的醫學綜合分析文章，尤其是所謂的大數據處理，應該都是Bonet醫學思想的繼續。

想起宋人邵堯夫在水滸傳的開篇：

“紛紛五代亂離間，一旦云開復見天。草木百年新雨露，車書萬里舊江山。

尋常巷陌陳羅綺，幾處樓臺奏管弦。人樂太平無事日，鶯花無限日高眠。”

Bonet的歷史性巨著著重展示了16-17世紀的尸檢報告，按疾病和癥狀分類，含內科、外科和藥理學，既有傳統醫學理念，也有同時代理論進展，尤其強調神經病理。

B o n e t出身于一個法國醫生世家，父親和祖父都是醫生。他因為信仰新教（Protestantism），在宗教壓迫中逃到瑞士。Bonet在歐洲多地求學，訪問游歷，1643年在意大利的博洛尼亞大學(University of Bologna)獲得醫學博士學位。

畢業后23歲的Bonet先在日內瓦行醫，后來去了納沙泰爾（Neuchatel）城，在1656-1666年間行醫有成，并且成為Longueville爵士（亨利二世）的私人醫師。

行醫順利、收入穩定、背靠貴族、有閑研究，同時，豐富的臨床經驗有益于Bonet的學術探索。Bonet喜歡做筆記，既保存了他對古今文獻的評判，又收集了大量的百科書一樣的臨床和病理資料。

在Bonet之前，文獻中有許多卒中個例報道，學者們根據不同觀察角度，各抒己見，互有側重，如盲人摸象。Bonet突破了上述的千年傳統研究模式，匯集總結前人和同行的發現，把解剖結果與臨床觀察相結合，尤其是在思想理論上獨立求新。

在學術上，思想和理論的改變是最艱難的。

比利時的解剖圣人Andreas Vesalius（1514-1564）在解剖上挑戰了古希臘古羅馬的教義；英國的William Harvey（1578-1657）展示了血液循環的概念。Bonet推出獨立的卒中理論思考則更難，也更緩慢。

17世紀，古希臘古羅馬醫學理論逐漸沒落，臨床觀察與傳統醫學理論相逆，但是又沒有新的理論指導。一籌莫展之時，Bonet收集了幾乎所有的而且看起來似乎是毫無頭緒、互不相關的病理資料，然后按癥狀和不同疾病分類，找出規律，推斷出合理的診斷和治療體系，理清一條新的醫學思路，功德無量。

Bonet還是個高產作家，在1668年出版了第一本書——《醫生》（Pharos Medicorum），評論了當時的文獻和醫學實踐；1682年又出版了擴充版——《水星，行醫指南》（Mercurius Compilatitius sive Index Medico-Practicus）。隨后，他又出版了《北方醫學》（Medicina Septentrionalis Collatitia），收集了丹麥、英國和德國醫學界的報道。

不幸的是，Bonet 50歲時出現了失聰，無法行醫。之后，他將全部精力用于寫作，完成了病理學歷史上第一本巨著《墓碑》。Bonet也因此成為病理解剖學的鼻祖之一。

16世紀，Jean Francois Fernel（1497-1558）在1544年發表了《醫學全書》（Universa Medicina），描述了1例腦中有血塊的卒中病人。

17世紀，Johann Jakob Wepfer（1620-1695）1658年在《卒中歷史》（Historae Apoplectirum）一書中描述了4例腦出血病人，使Wepfer成為歷史上第一個認識到腦出血是卒中的人。

在《墓碑》第一卷的第二部分，Bonet列舉了70例卒中病人，是當時文獻報道中最多的病例，使人們對卒中的臨床表現和相應的病理改變第一次有了全面的了解。該書還總結了卒中病人的病理發現，揭示了相關的癥狀學、病理生理學、病因學和當時的主要治療方法。

可以說，Bonet的歷史性病例巨著，尤其是其中的卒中和偏癱病例，對推翻古羅馬醫生

Claudius Galen（129-200）統治醫學界1500多年的“四行”和“元氣”學說——卒中是因為冷痰和黑膽汁在腦室淤積的推論，起到了積極的影響。18世紀，Bonet的巨著發表百年之后，Morgagni的《疾病的部位和原因》一書則是埋葬Galen理論棺材上的最后一顆釘子。這本書中，Morgagni繼承和發揚了Bonet的精神，提出以器官為基礎的卒中理論，在病理上否定了Galen的“四行-元氣”學說。

在尸檢的基礎上，Morgagni提出卒中的兩個分類，一是出血性卒中，二是漿液性卒中（尸檢時腦部有大量液體）。

但是歷史證明，理論的改變并不直接導致臨床行醫的改變。卒中治療的改變需要更換至少一代醫生（在政府主導下可以縮短這一進程）。所以，雖然Morgagni更新了卒中的病理理念，認識到卒中是腦血管疾病，然而在治療上人們仍然沿用希波克拉底和Galen“四行-元氣”學說的放血療法，直到300年后，到20世紀初期才開始放棄這些治療。

Bonet對醫學的另一個貢獻是最先描述了慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）。Bonet發現了肺氣腫、肺擴大，認為這是呼吸困難的原因。在《墓碑》一書中，Bonet使用了Voluminous Lungs一詞來形容肺氣腫。

回顧Bonet一生，他為醫學做出3大貢獻：

一是身為病理解剖先驅，出版了第一本系統性病理解剖專著《墓碑》；二是發現COPD；三是首次大規模匯集和分析卒中病例，結束了傳統的單一病例報道、各抒己見的時代，臨床結合病理，為后來的卒中研究奠定了基礎。

因此，Bonet與瑞士醫生Johann Jakob Wepfer、英國醫生和解剖學家Thomas Willis（1621-1675）為三駕馬車，并駕齊驅，領導了17世紀的卒中研究。

然而與Wepfer和Willis在卒中界如日中天的盛名相比（比如歐洲卒中獎以Wepfer命名，美國卒中獎以Willis命名），Bonet似乎落入凡塵，默默無聞。希望此文能還給Bonet一點應得的榮譽。

送給Bonet一首魏晉時期曹操的《龜雖壽》：

神龜雖壽，猶有竟時。

螣蛇乘霧，終為土灰。

老驥伏櫪，志在千里。

烈士暮年，壯心不已。

盈縮之期，不但在天；

養怡之福，可得永年。

幸甚至哉，歌以詠志。