“相火學說”在肝病診治中的應用*

楊 震 郝建梅

陜西省西安市中醫醫院肝病科 (陜西 西安， 710021)

“相火學說”是元代醫家朱丹溪在《內經》“少火、壯火”學說的基礎上，繼承劉河間“火熱論”、李東垣“陰火論”，吸收了陳無擇、張子和的若干觀點而形成，首先在其專著《格致余論》中提出。這一學說發展和完善了內生火熱理論，使祖國醫學對火熱癥的病因、病機、辨證治療規律的認識，都有了長足進步。

筆者從醫60載，對朱丹溪所倡導的相火學說頗有體會和創新發展，應用內生火熱理論指導肝膽疾病治療，并取得較好臨床療效。

1 理論溯源——相火本質的探究

1.1 相火的概念 “相火”二字最早源于《內經》“君火以明，相火以位”。所謂“君火”是指事物生長和變化的最高主持者和動力。以自然變化來說，有了它，生化活動才能進行。相火是在君火統帥下，具體完成、促使自然界諸多生物成長變化或人體生長發育之火，處于臣使地位。有了它，君火的作用才能具體落實。

朱丹溪認為宇宙間的一切事物，皆以動為主，“凡動皆屬于火”。他在《格致余論·相火論》云：“太極動而生陽，靜而生陰，陽動而變，陰靜而合……”，“火內陰而外陽，主乎動者也，故凡動皆屬于火。以名而言，形氣相生，配于五行，故謂之君；以位而言，生于虛無，守位稟命，因其動而可見，故謂之相火”。認為事物的生存離不開動與靜兩方面，其中動是基本的、主要的。自然界產生萬物，以及人體維持生命，均以動為常。君火是針對有名稱，可構成形氣相生，可與五行相配，可保持機體正常神明活動者(有名有形)；相火是針對有產生部位，但當其不動時，在它的部位上看不到，虛無不見，好像守位待命一樣；只有在其動時，才可以看到它的象征者(有名無形)。

因此，《內經》是把君火、相火均指為外界火熱，丹溪借用這兩個名詞，用來說明人體生理、病理情況下產生火熱的不同概念，把君火指為人體正常的整體神明活動，把相火指為人體內正常或反常的局部內生火熱。

1.2 相火的產生 朱丹溪認為，相火與人體關系密切，其產生于命門，為有名無形之氣，即所謂“生于虛無”，但在生理活動及病理變化時，隨時都有火的象征。他雖說凡動皆屬于火，卻確認相火在人體是不可缺少的，其關鍵在于它“動”得是否正常。指出“彼無火之動皆中節，相火惟有裨補造化，以為生生不息之運用耳。”并在“動”字上解釋說“天主生物，故恒于動，人有此生，亦恒于動，其所以恒于動，皆相火之為也。”意為人之所以富有生命力，無不根源于相火一氣的運動。同時指出，相火的活動機能，雖然在各臟腑都具備著，但它源于肝腎。

1.3 相火的生理特點 ①是人身的動氣：相火是人體生生不息的機能活動(是人身的動氣)，《格致余論·相火論》曰“天非此火，不能生物，人非此火，不能有生……肝腎之陰，悉具相火，人而同乎天地。”認為相火以肝腎精血為其物質基礎，而能溫百骸、養臟腑、充九竅，所以后世也叫元陽、真陽。②受心火支配：丹溪認為，相火的運動是受心火支配的，“君火以明，相火以位”。相火活動的正常與否，與心火有直接關系，若心火安寧，則相火“動則中節”，即按照一定的節律，不停地運動著，發揮著正常機能。故《格致余論》曰：“二臟(肝腎)皆有相火，而其系上屬于心。心，君火也，為物所感而動，心動則相火亦動”。③與五臟功能活動有關：相火之動正常與否，與五臟功能活動情況有密切關系。“五火”之動中節，是相火正常的重要保證，如他所言“彼五火之動中節，相火惟有裨補造化，以為生生不息之運用耳。”故凡人體臟腑、經絡、氣血等正常功能活動以及生命延續，無不體現了相火的重要作用。

1.4 相火的病理特點(即相火之變) ①相火妄動為賊邪：相火活動失常，必然導致機體發生病變。引起相火妄動的原因，多為情志過極、色欲無度，飲食厚味……。丹溪認為，七情六欲之傷，常激起“臟腑之火”(即“五性厥陽之火”)，如《金匱玄鉤》云“醉飽則火起于胃，房勞則火起于腎，大怒則火起于肝，悲哀動中則火起于肺，心謂君主，自焚則死矣”，說明相火在位則有益，離位則有害。《格致余論·相火論》云“相火易起，五性厥陽之火相煽，則妄動矣”，而相火妄動，則必然消耗陰精。②陽常有余，陰常不足：相火旺盛，陰精被耗，必然出現“陽常有余，陰常不足”的不平衡狀態。《格致余論》云“相火妄動，動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗然而疏泄矣”。由于相火妄動，變化莫測，無時不有，以致“煎熬真陰，陰虛則病，陰虛則死”，其變化較多，危害甚大。

1.5 反常相火的治療 對于反常“相火”治療，《丹溪心法·卷一·火門》云“陰虛火動難治。火郁當發，看何輕，輕者可降，重者則從其性而升之。實火可瀉，虛火可補。……陰虛證本難治，用四物湯加炒黃柏，降火補陰，龜板補陰，乃陰中之至陰也。”其治陰虛相火的代表方劑為補陰諸丸，在滋陰降火時重在補肝腎。針對濕熱相火的特點，創立了以氣、血、痰、郁為綱，以六氣為目的標本先后辨證，結合地理方宜，用越鞠湯統治諸郁，用枳桔二陳湯統治濕熱相火。

綜上，外感火熱的證治從張仲景、劉河間到溫病學家已很豐富，而對內生火熱證的論述，歷代很少，丹溪在劉河間、李東垣的影響下，敢于創新，倡導相火論，用內生火熱論的觀點以七情釋病因，傷陰釋病機，陰虛測預后，奠定了內生火熱學說和滋陰學說的理論基礎，開創了滋陰療法和化濕療法的先河，將運用相火學說把對內生火熱證的研究推向高潮，為我們研究內生火熱學說，提供了卓有成效的經驗。

2 理論創新——“相火學說”在肝病診治中的應用

肝為厥陰，中見少陽之化。肝主藏血，故云體陰；肝主疏泄，故云用陽。且肝與膽相表里，內寄相火。所以肝的體陰用陽之特點，決定了肝的陰陽對立統一關系。只有在血養其本，氣資其用的前提下，肝才能調暢敷和而不病。否則最易導致“陽有余，陰不足”的病理變化。因此，筆者在臨床肝病的辨治中，創新性應用相火論的觀點，把肝病所產生的局部內生火熱按病理相火這一理論去研究，提高了對肝病病機的認識水平。同時在丹溪所分二型相火(陰虛相火、濕熱相火)證治的基礎上，按肝病的發展過程將病理性相火分為六型：即郁熱相火、血熱相火、濕熱相火、瘀熱相火、陰虛相火、相火虛衰[1]。

2.1 郁熱相火 郁熱相火是肝病發病的早期階段，其病變基礎是“氣火內郁”。主要以“內郁”為主，且有火郁迫陰之兆。病機特點是肝氣郁結，肝脾失調。辨證要點為脅下不適，情緒不安，煩躁失眠，咽干，尿黃，便秘，舌暗紅邊尖部較紅，苔薄白，脈弦稍數。調治本證，應本“見微知著”的原則。張山雷《臟腑藥式補正》曰：“肝氣乃病理之一大門，善調其肝，以治百病”。善調其肝，就是要運用疏肝、養肝、清肝的方法使氣火不致向傷陰方面轉化。具體應依《內經》“木郁達之，火郁發之”的原則，綜合疏、平、抑、調、柔各法，選用辛、酸、甘、苦、咸之類藥味，自擬“解郁合歡湯”加減以清肝、解郁、涼血。方中佛手、香椽皮辛散理氣疏肝；白芍、牡丹皮柔肝調肝；配白茅根以酸甘化陰；郁金、合歡皮調肝木之橫逆而不傷肝陰；天冬、麥冬涼血養陰以護肝；大青葉、茜草清熱涼血，化瘀通絡。共奏疏肝郁、平肝逆、清肝火、養肝陰之效。

由于“肝郁”是肝病的重要病因，“火郁迫陰”是肝病的病變基礎，所以早期截斷氣郁向迫陰轉化是至關重要的。以前對此證多使用理氣疏肝之劑，長期應用往往引起耗氣傷津，學習《相火論》后認識到“內火迫陰”問題，所以應該在其“迫陰”前就要提前防傳變。故擬本方應用于肝病早期“肝郁”階段，防患于未然，效果比較滿意。把郁熱稱為相火者，實為提醒醫者對此證應注意防止內火迫陰來臨。

2.2 血熱相火 郁熱相火治療不當，病情進一步發展，即進入血熱相火階段，而血熱相火的病變基礎是“肝經血熱”[2]。病機特點肝郁化熱，熱傷肝血。辨證要點為脅下不適或疼痛(脹痛、刺痛、隱痛交替發作)，情緒不安，咽干，尿黃，便秘，舌淡邊尖部較紅，苔薄白，脈弦稍緊。治療不用苦寒香燥之劑，遵從《王旭高醫案》“將軍之性，非可直制，唯咸苦甘涼，佐微酸微辛，以柔制剛”的原則，自擬“茜蘭湯”加減以清肝涼血。方中茜草、紫草咸涼入血，配伍板藍根、敗醬草清熱解毒，佛手、白芍理氣平肝。關于“肝經血熱”這一提法以前很少論及，類似記載，見秦伯未《謙齋醫學講稿》論肝病篇，“肝郁證的全過程，其始在氣，繼則及血”，“凡肝臟郁熱容易暗耗營血”這個病理機轉。肝炎病毒應屬伏邪范疇，肝炎早期是肝氣郁，只有病情深入，氣郁與伏邪相結合形成“血分伏邪”，郁久化熱達到“肝經血熱”之際，才導致質變。如能在治療中控制“血分伏邪”和“肝經血熱”，則可對肝炎起到較好的防治作用。

2.3 濕熱相火 肝炎經常遷延反復，加之肝病必然乘脾，脾失健運則易出現肝郁挾濕，郁久化熱，而形成濕熱相火之證。病機特點肝郁乘脾，濕滯化熱。辨證特點為胸脅脹悶，納差，腹脹，口中粘膩，四肢無力，情緒煩躁，目赤或溲黃，舌紅苔厚黃白相間，脈弦數。對肝病中的濕熱相火，治法卻不宜于丹溪的苦寒泄火法，而應采用利濕而不傷陰，清熱而不助濕之法，宜芳香化濁、辛開苦降。自擬“桃紅化濁湯”加減以疏肝健脾、清熱利濕。方中用藿香、佩蘭葉芳香化濁以醒脾困；用茵陳、白茅根、板蘭根清熱利濕以清相火；用薏仁、茯苓、香薷健脾化濕以健脾運；青皮、郁金疏理氣機，以解肝郁；桃仁、紅花疏通肝絡以防瘀結，兼作引經以清血分濕熱。

丹溪之論“濕熱相火為病甚多”是經驗之談，臨床確實多見。濕熱是病因，肝臟是病位，調治時應緊緊抓住肝郁與濕滯這一對主要矛盾，疏肝時應注意不要耗氣傷陰，化濕時不要寒涼滯脾。溫病學家治濕的理論，可以用來指導濕熱傷肝的證治。其病因為：“太陰內傷，濕飲內聚，客邪再至，內外相引”；其病機是：“熱得濕而愈熾，濕熱兩合，其病重而速”。濕熱纏綿，如油入面，膠結難分，治療較難。

2.4 瘀熱相火 肝病日久或治療不當，均可出現氣血瘀滯，病久耗氣傷陰，瘀而化熱，形成瘀熱相火之證。病機特點為瘀熱傷肝，絡脈瘀阻。辨證特點為脅痛以刺痛為主，勞累或精神不暢時疼痛增加，面色晦滯，手足心熱，面部紅縷如絲，手掌紅，舌質暗紅，舌苔少，脈沉細。針對瘀熱相火，治法不宜長期應用理氣活血法，以免日久耗氣傷陰，而應采用益氣養陰、化瘀通絡之法，自擬“三才化纖湯”加減以益氣養陰、扶正通絡。“三才湯”是《溫病條辨》治療暑邪入里，陰液元氣兩傷者，用該方益氣養陰。而本證是毒邪入里，耗傷正氣，既有氣陰兩傷，亦有肝血瘀滯，故用“三才湯”合《內經》中“四烏鲗骨一蘆茹丸”等化瘀通絡之品而成，用以益氣養陰、扶正通絡。方中用桃仁、茜草、鱉甲、地龍化瘀通絡；天冬、生地、黨參、黃芪、桑椹益氣養陰；海螵蛸、雞內金和中化積，共奏益氣養陰、扶正通絡之功。

肝病日久由氣入絡，血行滯緩，亦或臟腑瘀熱，煎熬津血，血粘滯不暢而由淤致瘀，均能因“血瘀”導致肝硬化，即“肝積、癥積、積塊”等。張仲景在《金匱要略·黃疸病脈證》中曾說：黃疸病的病機是：“痹非中風”，所以發黃者“瘀熱以行”。慢性肝病過程中的肝纖維化應屬中醫“肝痹”范疇[3]。其主要病機特點為“肝絡瘀阻”，可發生于肝病各個階段，如不盡早治療，病情易進展，導致因“瘀”致“積”，最終發展為肝硬化。

2.5 陰虛相火 肝體陰而用陽，為藏血之臟。若肝郁過久，化火必傷肝陰。肝火傷陰，既可自傷，也可傷及他臟之陰。從病變發展過程看，猶以自傷肝陰、中傷脾陰、下傷腎陰為多見。病機特點郁火傷陰，肝失所養。辨證特點為脅痛以隱痛為主，休息時痛減，且喜用手按壓，勞累或精神疲憊時疼痛增加，形體消瘦，面色晦滯，常伴有頭暈，目眩，口燥心煩，鼻衄、齒衄，手足心熱或午后低熱，體倦乏力，舌質邊尖紅，脈弦細。

治療時，自傷肝陰多用“一貫煎”以養陰柔肝。中傷脾陰，多用“滋脾飲”以滋養脾陰。方中用山藥、扁豆、蓮子肉、薏苡仁滋脾陰，雞內金、麥芽、山楂健脾消食，桔梗宣肺，葛根健脾升提，大棗和胃。下傷腎陰，若無瘀血，多用“滋水清肝飲”以疏肝養陰清熱。若兼瘀血，選用“三甲復脈湯”加減以柔肝養陰、涼血軟堅，將其創新性地應用于治療肝硬化之肝腎陰虛型，既有滋陰柔肝潛陽，又有涼血散瘀軟堅之功效，其選方思路受朱丹溪“大補陰丸”啟迪。

2.6 相火虛衰 肝內寄相火，寓一陽生化之氣，寄居腎中真陽。《相火論》認為“天非此火不能生物，人非此火不能有生”。病機特點肝陽氣虧虛。辨證特點為疲乏無力，脅下不適或隱痛，情緒抑郁，寐差易驚，納差，大便不暢，腰痛，畏寒肢冷，女子月經不調，或男子性功能減退，舌淡苔薄白，脈沉細。針對肝病中之肝氣虛，治療以補益肝氣為大法，自擬“補肝頤氣湯”加減以補肝益氣。方中柴胡、升麻益氣升提以升發肝氣；當歸、黃芪益氣養血以養肝，山萸肉、白芍理氣養陰以柔肝；茯苓、陳皮健脾化痰，遠志、夜交藤寧心安神；合歡皮疏肝解郁，共奏益肝氣、養肝體、柔肝陰之功。對于肝陽虛者，自擬“桂附二仙湯”加減以溫生肝腎陽氣。方中桂枝配白芍取桂枝加桂湯之意，張仲景用以治“氣從少腹上沖心”的陽虛陰乘證；桂枝配附子，溫補肝陽；再佐以酸肝溫養之品，如淫羊藿、巴戟天、仙茅、石楠葉等溫補肝腎；灸鱉甲、雞內金暢氣通絡；青黛、礬石取“硝石礬石散”之意，并以青黛為引經藥，咸軟直入肝血。

《蒲輔周醫療經驗集》謂：任何一臟，皆有氣血陰陽，“肝陽虛則筋無力，惡風，善驚惕，囊冷，陰濕，饑不欲食”。肝氣肝陽虛證，是導致疏泄不及的一個重要病理環節。《素問·方盛衰論》曰：“肝氣虛則夢見菌香生草，得其時則夢伏樹下不敢起”。《靈樞·天年篇》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明”。由此可見，先秦時代醫家，就已認識到肝氣虛、肝陽虛所表現出不同的病理變化規律。二者有輕重之別。氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚，兩者并無絕對界限，但有輕重之分。

3 歸納“六型相火”，研制新藥

乙型肝炎是常見病、多發病，病程長，治愈難。1984年起，我團隊應用相火論的觀點研制治療乙型肝炎之新藥，在西安醫科大學附屬二院、西安市傳染病院和西安市新城區中醫醫院三所醫院系統觀察了341例乙型肝炎患者，歸納主癥后發現煩躁脅痛者占全部病例的65.7%，納差者占42%，乏力者占54%。說明乙型肝炎是主要病因，是郁怒傷肝、飲食失調、正氣不足。在病程上，早期表現在氣分，后期在血分。將乙型肝炎的主要病因病機可歸納為毒、熱、濕、瘀、虛五大因素，中轉環節是“肝經血熱”。基于以上認識，綜合清熱解毒、涼血祛濕、理氣活血、扶正養陰幾個法則，制成“碧云砂乙肝靈”[4]沖劑。方中針對“毒、熱、濕”，選用白花蛇舌草、茜草、土茯苓、青黛等清熱解毒，涼血祛濕。諸多資料表明這些中藥對肝炎病毒、流感病毒等均有抑制作用，并能增強肝臟解毒功能。針對“瘀”，選用佛手、蠶砂、丹參、山楂等疏肝理氣，活血化瘀，實驗證明，丹參具有改善肝內循環、抑制或減輕肝細胞變性，有利于肝損傷修復與再生等作用。針對“虛”，選用靈芝、麥冬等扶正固本，益氣養陰，實驗證明，靈芝有提高肝臟代謝能力、促進肝細胞增生等作用。由此可見，本方攻中有補，寓補于攻，祛邪而不傷正，扶正而不留邪，共奏清熱解毒，理氣活血，益氣養陰之功效。該成果被評為陜西省政府1987年科技進步三等獎，經西安國藥廠批量生產使用后，被評為陜西“省優產品”，1991年應邀參加建國四十年醫藥衛生科技成果展覽會，被評為優秀展出項目。

在數十年肝病診治實踐中，學習和運用“相火學說”，按肝病中相火發病規律，擬定分期治療方藥，提高了肝病的防治水平，先后研發治肝新藥3種、院內制劑8種，體會到在理論指導下的臨床實踐研究是提高學術認識的重要途徑。