他汀類藥物在高齡患者中的研究進展

寧海珊，劉曉堃*，安雪聰，張伯亨，姚家雪，3，張岱曦

（1．華北理工大學研究生院，河北 唐山 063000；2．唐山市工人醫院，河北 唐山 063000；3．河北醫科大學，河北 石家莊 050017）

近年來，隨著國人生活水平的提高、飲食結構的改變，中國人群血脂異常的患病率明顯增加[1]。2012年中國人群血脂異常總體患病率高達40.40%，在過去的10年間血脂異常的患病率大幅度上升[2]。眾多證據表明血脂異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）密切相關，血脂異常是ASCVD重要且獨立的危險因素[1,3]。而ASCVD是導致老年人死亡和影響生活質量的主要疾病[4]。因此進行積極、有效地調脂治治療對ASCVD的預防及控制、提高老年人生活質量等方面有十分重要的意義。他汀類藥物已被廣泛應用于ASCVD的一級預防及二級預防。然而，由于高齡老年人人群的特殊性，使得他汀類藥物在高齡老年人中的使用嚴重不足。本文針對高齡老年人血脂特點、人群特殊性、他汀治療循證醫學證據及他汀類藥物的使用情況進行闡述。

1 高齡老年人血脂特點及人群特殊性

血脂的高低受眾多因素影響，例如生活習慣、飲食結構、遺傳因素及年齡等。目前我國血脂異常患者中，年齡在60歲以上者占70%以上。研究表明，隨著年齡的增加血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及甘油三酯（TG）逐漸升高[5]，雖然高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平沒有明顯降低，但其抗氧化能力卻削弱了。這些變化可能與老年人脂類攝入減少、合成能力下降等特點相關。老年人群血脂異常引起的心血管系統危害可能比年輕人更嚴重，這可能是因為年齡的增長與血脂異常對心血管系統的危害存在疊加效應。因此高齡老年人的調脂治療應受到足夠重視，不能讓年齡成為調脂治療的阻礙。

高齡老年人人群特殊性：（1）高齡老年人常合并多種疾病，服用藥物數量、種類較多，各臟器功能常有不同程度的損傷，調脂藥的類型及劑量選擇應更謹慎；（2）高齡老年人經濟水平較低，記憶力減退，用藥依從性較差；（3）高齡老年人應激能力、自身調節及修復能力下降，是不良反應的好發人群；（4）高齡老年人常被大部分研究排除在外，調脂治療在高齡患者中的獲益情況研究較少，爭議較多；（5）高齡老年人文化水平通常不高，對疾病及他汀類藥物的了解較少，醫患溝通效果常不理想。

2 高齡老年人他汀治療的循證醫學證據

他汀類藥物在ASCVD一、二級預防中的重要地位已得到大量臨床證據支持，但是這些研究的納入人群大多不包括高齡老年人，因此他汀在高齡人群中的研究仍偏少。JUPITER共納入了17802例低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜3.38 mmol/L且超敏C蛋白（CRP）≥2.0 mg/L的無心血管病患者，其中70歲以上患者有5695人，研究結果顯示瑞舒伐他汀20mg/d組一級終點事件低于安慰劑組[6-7]。HPS（Heart Protection Study）是一項針對2萬多名患者進行的長達5年的研究，研究結果顯示給予75～80歲的冠心、外周血管疾病或糖尿病患者口服辛伐他汀40 mg 1/日可使患者的全因死亡率及心血管事件明顯降低，其獲益效果與年輕亞組類似[8]。雅典注冊研究的納入人群是年齡在80歲以上的急性心肌梗死患者，其研究結果顯示他汀類治療降低全因死亡率及心血管疾病死亡率[9]。Chloe等[10]研究結果顯示高齡老年人進行他汀治療獲益更顯著。除此之外，多項研究也都得出了高齡心血管疾病患者在他汀治療中獲益的結論。

3 他汀類藥物的使用情況

2015年《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》指出年齡不應該成為高齡老年人使用他汀類藥物的障礙，應充分權衡利弊，積極、穩妥的選擇調脂藥，進行個體化的血脂管理[3]。然而他汀類藥物在我國老年人群中的使用情況卻不容樂觀。相關資料顯示2004年在我國65歲以上的老年人群中血脂達標率不足1%。2007年進行了一項涵蓋了我國10個城市39家三級醫院的大型調查，其結果顯示：6198例冠心病患者中，僅有59.2%的患者接受了他汀治療，其中還包括未堅持他汀治療者[11]。我國共展開了兩次中國臨床血脂控制狀況多中心協作研究，這兩次研究間隔了6年時間，結果顯示與第一次相比，第二次調查血脂達標率雖然有所提高，但總達標率仍只有50%[12-13]。他汀類調脂藥在高齡老年人群中的使用嚴重不足不僅是我國正面臨的問題，國外也有諸多類似報道。

究其原因可能是多方面的。第一，高齡老年人壽命較短，是否能在他汀治療中獲益仍存在爭議；第二，高齡老年人常對調脂治療的認識不足，依從性差；第三，高齡老年人常同時服用多種藥物，肝腎功能常有不同程度的損害，出于對藥物相互作用及不良反應的擔憂，導致他汀類藥物使用不足；第四，他汀類調脂藥的價格偏高，而高齡老年人的經濟水平普遍不高，長期服用他汀類調脂藥經濟負擔較重。

綜上所述，由于高齡老年人人群的特殊性，高齡患者進行調脂治療時應更謹慎，治療方案應個體化，但高齡不應成為調脂治療的禁區。應根據ASCVD風險評估，結合其合并癥、合并用藥等情況，權衡利弊，決定是否進行調脂治療，選擇合適的調脂藥及藥品劑量。對需要進行調脂治療者，臨床醫生應與患者充分溝通，提高患者對調脂治療重要性的認識；提醒患者定期復查，提高患者用藥依從性。高齡患者調脂治療的相關研究仍偏少，其在他汀治療中的獲益情況、他汀治療的安全性等仍存在爭議，期待更多大規模的臨床研究為高齡患者調脂治療提供依據與方案。