程遠教授治療肝郁化火型不寐臨床醫案一則

王 宇，程 遠*

（1．長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2．長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021）

程遠，醫學博士，教授，主任醫師，碩士研究生導師，從事臨床工作20余載，臨床經驗豐富，筆者在跟師學習的過程中，發現導師在治療肝郁化火型失眠頗有研究，他通過調和陰陽的治療新思路，強調脾胃的重要性，以胃不和，臥不安為入手點，用疏肝降火和胃為治療原則，在臨床上取得了很好的療效，現將1則醫案分享如下。

張某，男，38，主訴：失眠8個月，加重10天。患者為出租車司機，于8個月前晚班遭遇3次劫掠，極度驚嚇，當晚寢不安寢，未予重視，1個月后，就診于吉林省中研醫院，服用安定1月余，未見明顯改善，之后自行應用艾司唑侖，癥狀未減輕，10天前由于生氣上述癥狀加重，遂于2018年4月1日就診長春中醫藥大學附屬醫院腦病門診?，F癥：夜不能寐，常夢魘，心悸，易恐，動則多汗，偶有獨語，煩躁不安，遇事易怒，面紅目赤，口干苦，小便赤痛，大便干，3日1行。舌質絳紅，苔黃，脈弦滑。中醫診斷為：不寐病。方用：柴胡加龍骨牡蠣湯加減。 具體藥物如下：柴胡25 g，茯苓20 g，梔子10 g，夏枯草20 g，黃芩15 g，淡豆豉15 g，合歡皮30 g，炒六神曲30 g，知母10 g，磁石15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，桂枝5 g，炙甘草5 g，上藥水煎取汁，每日1付，早晚分服，服藥前三日，可配合西藥右佐匹克隆一起服用，解決了中藥起效慢的弊端，又不會產生副作用。服藥1周后復診，已經可以入睡，但仍有夜間驚醒，心悸等不適癥狀，上方磁石改為20 g，神曲40 g，同時囑患者每晚配合藥浴治療，藥浴方主要以玫瑰花、綠萼梅、首烏藤、菖蒲、遠志為主，制成藥囊，浸于水中。經治療三周后，患者到門診表示感謝，自述每晚可以平靜安然入睡，已停止服用藥物，只是偶爾泡藥浴洗澡。

失眠的病因病機關鍵在于陽不入于陰，在治療上首先辨陰陽，很顯然，患者屬于陽癥，在具體劃分，可辨證為肝郁化火兼有心膽不和證。方藥采用《傷寒論》中柴胡加龍骨牡蠣湯，方中以柴胡、黃芩疏解少陽，柴胡在《本經疏證》[1]中曾記載：“柴胡苦辛，微寒，歸肝膽經，性善調達肝氣，疏肝解郁”。 以此扶正驅邪為君藥；煅磁石質重沉降，以入心、腎二經為主，能鎮靜安神，并有清瀉心肝之火的功效，可震懾浮陽，顧護真陰，安定神志。龍骨主要入肝經，具有較強平肝潛陽作用，具有滋補肝體之陰的功效；牡蠣咸寒質重，主入肝經，有滋陰、養陰之功?，F代研究，牡蠣粉有鎮靜，抗驚厥作用。上述三味藥合用可以達到重鎮理怯，神明得安、除煩止驚；梔子性味苦寒，使三焦火邪得以宣泄，可治療肝郁化火而出現的失眠；淡豆豉性味辛散，可散外邪，又能宣散在里的郁火，上兩位藥，取梔子豉湯之意，《傷寒論》[2]中曾有記載此方：“發汗吐下后，虛煩不得眠，”，正是本方之意；夏枯草性味為辛苦寒，主歸肝膽之經，善疏肝瀉火；《本草綱目》[3]中記載：“夏枯草稟純陽之氣，補厥陰血脈，故治此如神，以陽治陰也”。梔子、淡豆豉、夏枯草三藥合用，疏肝瀉火，清熱除煩；炒六神曲性味甘溫，宜健脾開胃，防止磁石等傷害脾胃，也是注重和胃之理，共為臣藥；加入茯苓、桂枝以助陽化氣以行津液，通利三焦，同時桂枝辛甘溫煦，善于宣陽氣于衛分，暢營血于肌表，小劑量的桂枝可以散火邪，宣郁熱，同時可以制約本方中寒涼之藥，防止寒性損傷陽氣。合歡皮甘平，入心、肝經，善解肝郁，適用于情志不遂，忿怒憂郁，煩躁失眠，心神不寧等癥，《神農本草經》[4]中記載合歡皮：“主安五臟，和心志，令人歡樂無憂”。知母甘寒質潤，可滋陰清熱瀉火。二藥合用清熱瀉火，解郁安神共為佐藥，炙甘草起調和諸藥之效，為使藥。

上述諸藥，從大體可分為2類，一則滋陰，一則潛陽，以調和陰陽為著手點，也是本方應用精妙之處，此外柴胡配桂枝，既能起到疏解肝經郁邪，又可以給邪以出路。再加入知母、梔子、夏枯草等清肝瀉火藥，以達到清肝而不傷陽，祛邪而不助熱之功。炒六神曲配合磁石、龍骨、牡蠣等石類，貝殼類重鎮安神之品，安神而不傷胃，上述藥物合用，既有疏肝化火之功，又有解郁安神之效。

藥浴方：玫瑰花為芳香之品，性味苦，善疏肝行氣，有解郁醒脾和胃，行氣止痛之功。綠萼梅也為芳香之品，主入肝胃，善舒解肝郁，理氣和中；首烏藤味甘，以心肝二經為主，善養心安神。現代藥理作用：“有鎮靜催眠作用”。菖蒲，辛開苦燥溫通，善方香走竄，能入心經，開心竅。其現代藥理研究：“其所含揮發油均有鎮靜作用”。遠志味辛苦性溫，性善宣泄通達，寧心神，開心氣。其現代藥理研究：“全遠志有鎮靜，催眠的功效”。上述諸藥，放置藥囊中，浸泡于適宜溫度的熱水中，取其芳香走竄之性，以達人體經脈，從鼻入腦，使患者情緒穩定，從外部環境調節情緒，降低壓力，以達舒緩減壓之功。

心得體會：失眠是以入睡困難和（或）睡而易醒所致的睡眠質量下降而影響白天活動的一種表現，是最常見的睡眠障礙性病種。其患病率逐年增高，歐美等國家的患病率為20%～30%[1]。在中國進行的一項研究發現，失眠的發病率為5.9%[5]。它是以不能獲得正常睡眠為特征的一類病證[6]?！笆摺币辉~首見于《外臺秘要》。歷代中醫對失眠病因病機的闡述越來越深入，其大致分為營衛失和、陰陽氣血不足、臟腑功能失調3大方面。中藥治療失眠癥具有不可替代的優勢，與單純使用西藥相比，具有療效高、不良反應少等優點，并可以協調諸多睡眠因子的相互作用，所以中藥越來越受到人們的信賴[7]。然而，中藥在臨床上的應用效果雖好，但往往有療效慢的弊端，而失眠患者往往伴隨焦慮，見效慢會造成患者依從性差，所以在治療過程中不可拘泥于中藥，更要發揮中醫理療的優勢和西藥見效快的優勢，標本同治，才能達到最好的療效。