王玉林教授治療心房顫動臨床經驗

伍柏靈，劉維琴*

（貴陽中醫學院，貴州 貴陽 550000）

心房顫動（atrial fibrillation，AF，簡稱房顫）是臨床最常見的心律失常之一，房顫發生時機體心搏出量明顯減少，對高齡患者及原有的缺血性疾病極為不利，是誘發腦卒中、心衰的強烈獨立危險因素[1]，流行病調查發現房顫患病率在60歲以上人群中達到6%，80歲以上人群中達8%以上，AF患者死亡率是普通人的2倍，心臟猝死發生風險高出3倍[2]。現代醫學認為其發病機制主要為異位興奮灶觸發、多發子波折返維持、心房重構等[1]。目前該病治療以西醫為主，中醫為次，提倡中西醫并用及個體化診療，可提高患者生活質量，改善預后，降低住院率和病死率。

王玉林系主任醫師、教授，為全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，2014年被評選為貴州省名中醫，并成立王玉林全國名老中醫藥專家傳承工作室。其從事中醫臨床工作40余年，在持續性心房顫動（持續時間超過7天的房顫）的治療上形成了自己的特色和優勢，強調五臟在治療心房顫動中的重要地位，注重從脾胃論治心病，個體化辯證診療。本文總結王玉林教授治療持續性心房顫動的臨床經驗，為臨床提供參考。

1 祖國醫學對心房顫動的認識

祖國醫學無“房顫”病名的記載，房顫的主要癥狀為心悸、脈結代，常伴有頭暈、胸悶、氣短等，據其主要臨床表現可歸屬“心悸”、“怔忡”、“驚悸”等范疇。房顫的病機主要為本虛標實，尤以本虛為關鍵，張仲景認為氣血不足，心失所養，驚恐所觸導致心悸，《金匱要略》中講到“寸口脈動而弱，則為驚，則為悸”。《黃帝內經》中認為宗氣外泄，心脈不通，發而為心悸 “驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。”，并指出心悸預后不佳，“脈絕不至曰死，乍疏乍數日死。”《丹溪心法?驚悸怔忡》提出心悸當“責之虛與痰”的理論；段文慧[3]根據房顫發病急驟，發展迅速的特點，以“風邪”論治其病因病機，指出外感及內生風邪皆可擾亂心神而發房顫。徐承秋教授[4]認為房顫之病位在心，根在腎，腎陰虛，熱內盛，上擾心神為其主要病機。綜上，王玉林教授認為房顫之病位在心，累及多個臟腑，又以心脾為甚，性屬本虛標實，氣血陰陽虧虛為本，風、瘀、熱、毒等實邪為標，以血虛痰瘀多見；心與小腸互為表里，小腸泌別清濁失司，濁邪上擾，蒙及心神，則發生房顫；脾胃功能失司，不能運化水谷，故津血無法化生，心脈無法充盈致心血不足，心神失養故見動悸，則維持甚至加重房顫；脾為生痰之源，脾失健運，胃失和降，痰濕內生，擾動心神，心神不安則發病；房顫后期發病時虛實夾雜，互為因果，共同致病，導致其遷延不愈，病程日久。

目前西醫治療房顫的原則[1]為抗栓、控制心室率、控制節律，常用藥物包括β受體阻滯劑、洋地黃類及抗心律失常藥物等，非藥物治療則以導管消融治療為要，藥物服用時間過長或劑量過大可能會產生其他心律失常或心臟外毒性等毒副作用，而手術的風險性和并發癥很難被大多數患者所接受[5]。

王玉林教授通過多年的臨床實踐指出心臟病病位在心，但與脾胃關系密切。心屬火，脾（胃）屬土，火土相生，二者為母子關系，相互依存，相輔相成。人至老年多氣血陰陽虧虛，血液的充盈賴于后天氣血生化，而脾胃腐熟、運化水谷為氣血生化主要來源；虛里為胃之大絡，位于左乳下心尖博動之處，是宗氣的表現，而宗氣由谷氣與自然界之清氣組成，與脾胃功能密切相關，心與小腸互為表里，小腸受盛化物功能對脾胃生化氣血的質量起著關鍵作用，其加強心與脾胃之聯系，故補脾胃不忘調小腸氣機。王老強調中醫治病貴在“伏其所主，先其所因”，囑患者平素注意飲食調養，少食膏梁厚味，禁酒禁煙，避免傷胃。

2 典型案例

患者楊某，男，58歲，2017年08月07日初診，心悸，時發時止，5～7次/日，持續約5～10分鐘，不能工作，受驚后易發作，頭昏，胸悶煩躁，失眠多夢，口干，大便2～3日一解，小便短赤，舌紅苔白膩，舌下脈絡曲張，脈促，平素嗜食肥甘厚膩。既往有1+年“心房顫動”病史，目前服用華法林抗凝治療。查體：P：90次/分，R：20次/分，BP：110/66 mmHg，心界不大，心率112次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，余無特殊。

輔助檢查：心電圖：①房顫心律，心室率約110次/分；②電軸不偏；③ST段：Ⅱ、Ⅲ、avF輕度下移＜0.05 mv。心臟彩超：①左室室壁節段運動功能正常；②二、三尖瓣輕度反流；③左室收縮功能測值正常，左室舒張功能測值異常。24 h動態心電圖結果待回。腎功能：尿酸473.2 μmol/L，空腹血糖5.92 mmol/L，B型腦鈉肽480.4 pg/mL，其余化驗檢查均未見明顯異常。

中醫診斷：心悸（痰濕擾心證）治法：化濕祛痰、鎮靜安神方藥：半夏15 g，陳皮15 g，枳實12 g，瓜蔞12 g，薤白12 g，厚樸12 g，茯苓12 g、澤瀉15 g，火麻仁10 g，檳榔10 g，丹參15 g，鍛龍骨30 g，煅牡蠣30 g，炙甘草6 g，7付，水煎服，1付/日，2次/日（100 mL/次）。方中半夏燥濕化痰，配伍厚樸，一升一降調節氣機，瓜蔞、薤白豁痰理氣，寬胸，茯苓、澤瀉泄濁清熱，枳實、陳皮行氣滯，破痰結，助血行，配伍丹參以活血通絡，火麻仁潤腸通便，檳榔宣利小腸壅滯，龍骨牡蠣鎮靜安神，調攝陰陽，攝陽以歸土，助脾胃之運化，同時引泛濫之水歸宅，炙甘草調和諸藥，諸藥配伍，共奏化濕祛痰、鎮靜安神之功效。

二診：1周后復診，心悸發作3～4次/日，持續約5分鐘，胸悶煩躁較前緩解，納眠尚可，大便1次/日，小便可；心電圖提示房顫心律，心室率84次/分。24 h動態心電圖示：①房顫心律，平均心室率90次/分，②頻發房性早搏，時成對出現；③st-t改變。原方去火麻仁，繼予7付。

三診：1周后復診，心悸發作1～2次/日，持續約1～2分鐘，時有胸悶，無煩躁，納眠可，二便調，舌淡紅苔白，脈促。心電圖提示房顫心律，心室率72次/分。原方去檳榔、鍛龍骨、鍛牡蠣，繼續予7付。隨訪3個月，數次復查心電圖提示房顫心律，平均心室率76次，患者無心悸、胸悶等不適。囑患者繼續服用華法林抗凝。

本例患者平素嗜食肥甘厚膩，易生痰濕，阻遏氣機，致脾胃運化功能失司，脾失健運，痰濕內生，擾動心神，心神不安而發心悸、胸悶，胃失和降，痰阻清竅，小腸不能上承清氣，濁氣上逆，故見頭昏、口干；痰濕瘀阻中焦，瘀而化熱，氣機運行不利，致大腸糟粕不傳，小腸清濁倒逆，則見大便結，小便短赤；結合舌、脈癥，故辯證為心悸之痰濕擾心證，治以化濕祛痰，鎮靜安神。