膨體聯合自體肋軟骨治療短鼻塌鼻鼻基底凹陷癥的臨床應用研究

向宏偉，鄭海梅，鄭海山，譚宙濤

（深圳樂美醫療美容門診部整形美容外科，廣東 深圳，518101）

短鼻塌鼻鼻基底凹陷癥主要是由于鼻部以及上頷部發育不完全，該疾病主要臨床表現為扁平臉患者的鼻骨處于不正常位置、前鼻嵴短小等[1-3]。短鼻塌鼻鼻基底凹陷癥的發病受到較多因素的影響，目前對短鼻塌鼻鼻基底凹陷癥治療的主要手段就是手術治療[4]。本院為了研究膨體聯合自體肋軟骨治療短鼻塌鼻鼻基底凹陷癥的臨床應用研究，選取例在本院進行治療的20例短鼻塌鼻鼻基底凹陷癥患者作為研究對象，已取得較為令人滿意的結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取近年來本院就診的20例短鼻塌鼻鼻基底凹陷癥患者作為研究對象，其中男性患者共有2例，女性患者共有18例，患者的年齡在20～35歲之間，平均（27.4±2.1）歲。本次研究選取的20例患者均存在鼻背凹陷、鼻尖低平鼻中隔偏曲以及鼻基底凹陷等方面的缺陷。

1.2 手術方法

1.2.1 自體肋軟骨切取 患者取仰臥位，經口插管全麻，于患者的右側乳房作一約1.5cm切口，逐層切開皮膚，電刀切斷皮下至肋骨表面上的肌肉，切斷位置應當到第7肋軟骨和第6肋軟骨的轉角處，T形切開骨膜，取第6肋軟骨轉角約4.5cm左右為取骨區。切取的肋軟骨按照需要切割成長條狀、片狀、塊狀。

1.2.2鼻軟骨支架成形 設計鼻小柱（Goodman）。倒V切口入路，延伸到外側軟骨外側腳，然后將皮瓣掀起，再將上側外軟骨和下側外軟骨完全分離，同時將上下兩外側的軟骨間的韌帶進行分離，以利于下外側軟骨能更好的向下向上牽拉。將鼻中隔膜性層從下外側軟骨和內側腳之間向后的位置進行分離處理，將鼻中隔軟骨尾側緣顯露出來，用剝離子游離出鼻中隔黏軟骨膜下腔隙。之后使用兩條撐開物將患者的鼻中隔夾住，然后在使用線縫合固定技術進行固定，使患者的鼻中隔軟骨的支撐力度得到提升。雕刻合適的長方形軟骨塊作為鼻小柱支撐移植物（sturt），在sturt下方開叉便插入前鼻束好穩定支架，使支架后期不下移。將sturt調整到合適位置后與SEG縫合固定。從鼻背至鼻根部的骨膜下腔隙進行分離后，然后將上外側軟骨進行縫合處理在重新連接在鼻中隔背側用PDS5-0線把下外側軟骨穹窿掛在Sturt頂部，來拉高鼻尖高度及延長短鼻。取小軟骨片作下外側軟骨支撐加強，大小合適的小軟骨片作盾牌移植物及帽狀移植物。突出鼻尖的美學角度及表現點。如果鼻頭皮膚薄，可用肋軟骨覆蓋在鼻頭處使形態圓潤柔和，如鼻部皮膚及鼻腔粘膜不足，在鼻部血運安全前提下可作，較大范圍內松解及游離處理。把雕刻好的鼻背膨體放入此腔隙內以提升鼻背高度。

1.2.3 鼻基底凹陷填充 鼻基底凹陷填充：選取上唇口內黏膜和牙齦交界線尖牙上方大約1cm左處作橫行切口，在上頜骨骨膜上進行鈍性分離顯露，即兩側塌陷的梨狀孔，將雕刻好的小肋骨填塞到該部位。以此達到矯正鼻翼基底凹陷、抬高鼻基底的目的。最后縫合切口，鼻中隔處放置負壓引流或膨脹海綿填塞鼻腔，鼻背夾板塑形固定。

2 結 果

本次所選取的20例研究對象均進行例1年以上的隨訪，隨訪時間最長的患者達到了5年。20例患者切口均為一期愈合，瘢痕不明顯。鼻部形態改變，鼻小柱鼻梁長度、高度以及面中部凹陷全部都得到了一定程度的改善，對手術滿意。

3 討 論

短鼻塌鼻鼻基底凹陷癥是以面中部凹陷和鼻畸形為特點，可以是先天性或醫源性，臨床比較常見。短鼻塌鼻鼻基底凹陷癥的患者常常會因為自身的面部情況而出現各種不良情緒，選擇什么時間對患者進行手術治療能夠達到最好的治療效果目前暫無標準[5]。但普遍認為在患者的面部骨骼發育結束之后進行手術治療治療能夠達到較為令人滿意的效果[6,7]。如為后天性如醫源性手術后鼻彎縮塌陷等，可在鼻部確定無感染的情況下修復（最后一次手術后8個月）。手術主要目的是恢復鼻長度、鼻高度及填充鼻基底凹陷。對于面部凹陷程度較輕者，只需使用正畸治療便能夠掩飾患者的面中部凹陷不足；中度患者便可以使用骨、軟骨移植或結合人工材料填充來修復或者是重塑患者的鼻部畸形和治療患者的面中部凹陷不足的情況；而對重度患者來說不僅需要修復鼻部畸形，還需要對上頜骨畸形進行矯正[8,9]。

本研究主要是以短鼻、塌鼻或者是鼻基底凹陷的患者作為研究對象，采用膨體聯合自體肋軟骨雕刻成鼻假體支架來對患者的面部畸形進行矯正。與截骨矯正面中部凹陷的手術方式相比，膨體聯合自體肋軟骨治療方法易操作、痛苦小，風險低，恢復快、復發低等優勢。

鼻支架材料的選擇：治療短鼻塌鼻當中鼻支架的材料不同，也會出現不同的問題[10]。使用鼻中隔軟骨鼻部外形進行矯正，雖然手術的時間較短，但是由于軟骨量有限，術后鼻部隆起效果不佳，術后吸收效果也不穩定。而移植鼻翼基底周圍的骨質，其平均的吸收時間是2年。自體肋軟骨移植量足，外形較為穩定。通過長期的隨訪研究發現患有肋軟骨移植能長時間保持良好的形態[11]。筆者認為使用肋軟骨鼻支架成形術對鼻部形態的改善效果最佳，并且肋軟骨鼻支架成形術的支撐和塑形效果均優于耳軟骨、鼻中隔軟骨、人工骨、膨體等[12]。故肋軟骨移植物的優點：①取材長度和厚度足夠，易于雕刻成形；②支架穩定，不易變形；③軟骨吸收率相對較低；④自體組織，無排斥反應。

筆者經驗，在治療短鼻塌鼻癥中，運用局部筋膜組織瓣覆蓋能夠降低移植物顯形的風險，同時還能夠讓患者的鼻尖形態更加柔和自然。如支架搭好后出現皮膚量不足，可作皮膚松解增加皮膚利用度。需要注意的是，完美的鼻部畸形矯正，離不開基本的操作技術，基本操作技術包括以下幾點：①如何小切口取足量；②肋軟骨移植物雕刻技術；③支架搭建技術；④側鼻軟骨穹隆分離；⑤鼻部皮膚及粘膜分離松解技術；⑥梨狀孔凹陷腔隙填充；⑦鼻背膨體雕刻及無菌操作技術。手術修復鼻畸形的方法較多，但總的原則還要遵循“穩定、安全、可靠”的原則進行綜合修復，才能有較好的遠期效果。

綜上所述，使用膨體加自體肋軟骨治療短鼻塌鼻鼻基底凹陷癥，手術效果肯定，術后并發癥少，有一定的優勢。