探討微創點陣排列取皮器實現無瘢痕愈合的最大間距

彭 錚，陳 陽，何 宇

（福州市皮膚病防治院整形美容外科，福建省福州市 350025）

瘢痕（scar），俗稱疤痕，是各種創傷后引起的正常皮膚組織的外觀形態和組織病理學的改變。從廣義上說，沒有瘢痕組織就沒有創傷的愈合。但瘢痕生長超過一定的限度，就會引起各種各樣的癥狀和并發癥，紅腫、疼痛、瘙癢、影響美觀，甚至破潰、癌變，出現外觀形態的破壞和活動功能障礙，給患者帶來巨大的生理和精神上的痛苦，尤其是燒傷、燙傷、嚴重外傷后遺留的瘢痕。瘢痕的形成過程即也是皮膚創傷愈合的過程。主要有兩種形式：a.完全性修復：即由原來損傷組織結構相同的細胞來修復。皮膚受輕度擦傷或由于淺II度燒傷，或皮膚受表淺的感染后所形成的損傷，一般累及表皮或真皮淺層，可以達到結構完整性和皮膚功能的完全恢復。b.瘢痕性修復：傷口在上皮化的同時以瘢痕性愈合而修復。凡損傷累及真皮深層及更深，如深II度以上燒傷、切割傷、感染、切取中厚皮片后的供皮區等。膠原的合成代謝與降解代謝之間的失衡，膠原大量沉積，形成病理性瘢痕[1]。目前外科手術中39%-68%的患者在術后遺留增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，41%女性在剖宮產術后形成增生性瘢痕。各種原因導致的意外事故，外傷后需要植皮手術或者腫瘤切除需要創面修復的病例日漸增多。而且，隨著人們生活水平的改善，大多患者不僅僅只是要求重要創面修復，保證生命安全，還要求術后恢復滿意的外觀和功能，因此植皮術后供皮區的瘢痕殘留即成為一項熱議而且重要的難題之一。今創新制作微創點陣排列，但點陣間距不同的取皮器，作用于大白兔背上，探討實現供皮區無瘢痕愈合之微創取皮器點陣排列的最大間距。

1 資料與方法

隨機選取5只健康雄性新西蘭大白兔（體重約2.0-2.5kg，許可證號：SCXK(浙）2013-0006，合格證號：311620400008948），適應性暫養一周（實驗動物房使用許可證號為SYXK(浙)2015-0008，溫度范圍 20-25℃，相對濕度范圍 40-70%）1周后，背部剃毛，分別在5只新西蘭大白兔背上用記號筆畫出3cmX3cm的9個方塊區域，每個區域間隔2cm以上。制作3組9個不同規格取皮器，將不同規格直徑的針頭（5號、7號、10號注射針頭）按不同間距點陣排列，1號取皮器取皮微柱直徑為1000μm，間距為500μm；2號取皮器取皮微柱直徑為750μm，間距為500μm；3號取皮器取皮微柱直徑為500μm，間距為500μm；4號取皮器取皮微柱直徑為1000μm，間距為750μm；5號取皮器取皮微柱直徑為750μm，間距為750μm；6號取皮器取皮微柱直徑為500μm，間距為750μm；7號取皮器取皮微柱直徑為1000μm，間距為1000μm；8號取皮器取皮微柱直徑為750μm，間距為1000μm；9號取皮器取皮微柱直徑為500μm，間距為1000μm。將1、2、3號取皮器取皮后的實驗區域分為1組（點陣間距為500μm），4、5、6號取皮器取皮后的實驗區域分為2組（點陣間距為750μm），7、8、9號取皮器取皮后的實驗區域分為3組（點陣間距為1000μm）。常規消毒后，將3組9個點陣排列不同間距的取皮器分別作用于每只新西蘭大白兔背上的9個實驗區域，刺透全層皮膚，垂直抽出，取皮后實驗區域常規消毒，覆蓋凡士林紗布，并覆蓋無菌紗布。分別在取皮后第1,2,4,8,12周觀察取皮區域瘢痕發展情況。

大白兔背上畫分實驗區域

取皮器穿刺全層皮膚

2 評估標準

2.1 溫哥華瘢痕量表（VSS）

溫哥華瘢痕量表是目前國際上較為通用的瘢痕評定方法[2]。有學者研究表明，其重復評定穩定性可靠，組內相關系數（intra class correlation coefficient, ICC）為0.81[2,3,4,5]。該量表主要從色澤（Pigmentation）、厚度（Height）、血管分布（Vascularity）和柔軟度（Pliability）4個指標對瘢痕進行描述性評估，評分標準如下[6]：色澤（Pigmentation）：0分：瘢痕顏色與身體正常部位皮膚顏色近似；1分：色澤較淺；2分：混合色澤；3分：色澤較深。厚度（Height）：0分：正常；1分：〈1mm；2分：1-2mm；3分：2-4mm；4分：〉4mm。血管分布（Vascularity）：0分：瘢痕顏色與身體正常部位皮膚顏色近似；1分：膚色偏粉紅；2分：膚色偏紅；3分：膚色呈紫色。柔軟度（Pliability）：0分：正常；1分：柔軟（在最少阻力下皮膚能變形）；2分：柔順（在壓力下能變形）；3分：硬的（不能變形，移動成塊狀，對壓力有阻力）；4分：彎曲（組織如繩狀，瘢痕伸展時會退縮）；5分：攣縮（瘢痕永久性短縮導致殘廢與扭曲）。量表總分15分，評分越高表示瘢痕越嚴重。VSS不需要借助特殊的設備，僅依靠測試者的肉眼觀察和徒手觸診對增生性瘢痕從色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個方面進行測定，具有操作簡單內容較全面的特點。

2.2 顯微鏡下病理組織學觀察

分別在取皮后第1,2,4,8,12周5個時間點切取3組共45個實驗區域皮膚組織，在顯微鏡下觀察瘢痕病理學組織變化。

3 結 果

3.1 溫哥華量表（VSS）評估

取皮后第1周：肉眼觀察5只大白兔背上3組共45個實驗區域，創面針孔迅速愈合，皮膚色澤均勻，與周圍皮膚無明顯差別，厚度與周圍皮膚相平，觸之取皮區較柔軟,按溫哥華量表評分，3組45個實驗區域瘢痕評分均為0分。取皮后第2周：肉眼觀察3組取皮器取皮后的45個實驗區域，取皮區外觀色澤均勻，與周圍皮膚無明顯差別，厚度與周圍皮膚相平，觸之取皮區較柔軟,按溫哥華量表評分，3組45個實驗區域瘢痕評分均為0分，肉眼上觀察與第1周無明顯差別。取皮后第4周：5只新西蘭大白兔背上設計的45個實驗區域創面外觀色澤、厚度、血管分布、柔軟度與第2周無明顯變化，按溫哥華量表評分，3組45個實驗區域瘢痕評分均為0分。取皮后第8周：45個實驗取皮區肉眼觀察皮膚組織外觀與觸感較之前無明顯改變，按溫哥華量表評分均為0分。取皮后第12周：5只新西蘭大白兔背上45個實驗區域取皮區創面完全愈合，肉眼未見瘢痕組織殘留，按溫哥華量表評分均為0分。故這3組不同點陣間距取皮器（最大間距為1000μm）作用于實驗區域，肉眼觀察無明顯差別，均未見明顯瘢痕組織殘留。

3.2 病理組織學觀察

分別于第1,2,4,8,12周5個時間點在5只新西蘭大白兔背上設計的3組45個實驗區域取皮膚組織在顯微鏡下進行病理組織學觀察，各組標本均未見明顯增生瘢痕組織。故此3組不同點陣間距（最大間距為1000μm）取皮器作用于實驗區域實現無瘢痕愈合，且效果無明顯差別。

因此，設計此種不同點陣間距的微創點陣排列取皮器實現供皮區無瘢痕愈合的最大間距可為1000μm。

組圖1 3種取皮器取皮后第1、2、4、8、12周病理切片 HE染色（X100倍）

4 討 論

瘢痕是各種燒傷、創傷、手術后組織修復過程的必然產物。瘢痕的形成是創傷修復的重要病理生理過程[7]。此過程包括：a.急性炎癥期：數小時內便出現炎癥反應，表現為充血、漿液滲出及白細胞游出；b.傷口收縮：2-3日后邊緣的整層皮膚和皮下組織由傷口邊緣新生的肌成纖維細胞的牽拉作用向中心移動，傷口迅速縮小，14天左右停止；c.肉芽填充：大約從第3天開始從傷口底部及邊緣長出肉芽組織填平傷口，毛細血管大約以每日延長0.1-0.6mm的速度增長，第5-6天起成纖維細胞產生膠原纖維，隨著膠原纖維越來越多，出現瘢痕形成過程，大約在傷后1個月瘢痕完全形成；d.上皮化：創傷發生24小時內，傷口邊緣的基底細胞即開始增生，覆蓋在肉芽組織表面，當這些細胞相遇時，則停止遷移，并增生、分化成鱗狀上皮。健康的肉芽組織對表皮再生十分重要，它可以提供上皮再生所需的營養及生長因子。但目前瘢痕形成機制尚未明確，研究表明真皮層細胞外基質的異常堆積是增生性瘢痕形成的主要原因之一[8]。而成纖維細胞是細胞外基質代謝異常的關鍵效應細胞。成纖維細胞可直接合成和分泌以I、III型膠原為主的細胞外基質，并通過釋放多種細胞因子調控細胞外基質代謝，其功能活性的失調是導致細胞外基質的堆積和瘢痕異常增生的重要原因[9]。此文，外傷、感染、皮膚張力、種族、部位、年齡、家族傾向等都有可能是瘢痕形成的相關因素。由于瘢痕發生機制的復雜性，目前臨床上雖有多種治療方法可選，但療效多不盡如人意。

5 結 論

瘢痕的防治是一項復雜的、綜合性的工程，它已成為醫學研究中的一個重要領域，其防治措施目前仍是熱點和難點問題之一[10]。特別是瘢痕的預防，將瘢痕扼殺在搖籃之中，盡量控制和防止病理性瘢痕的形成和發展。此實驗創新制作微創點陣取皮器，經上述實驗結果及討論，點陣間距為1000μm的情況下，在此動物實驗研究中可實現供皮區無瘢痕愈合。此種取皮器的設計理念，可進一步應用于臨床，特別是為植皮手術后供皮區瘢痕殘留的問題提供了一定的設備基礎和解決方案。