長期血液凈化患者動靜脈內瘺血栓形成原因及取栓后的臨床觀察

韓 穎

（河北省廊坊市大廠回族自治縣人民醫(yī)院血液透析室，河北 廊坊 065300）

維持性血液透析是終末期腎臟疾病的主要治療防水，為了血液凈化治療能夠順利進行，應該建立安全、經濟的血管通路，動靜脈內瘺是最常用的血管通路之一[1]。根據相關研究顯示[2]，自體動靜脈內瘺在我國透析永久性血管通路中占85%～90%。內瘺堵塞是動靜脈內瘺最常見的問題，由于透析的初期患者的依從性比較高，能夠進行日常監(jiān)測和保護，所以發(fā)生率較少。但是隨著血液透析的時間增加，患者的自我保護也逐漸麻痹，依從性降低，更容易發(fā)生動靜脈內瘺堵塞[3]。本文選取了我院進行長期血液透析后形成動靜脈內瘺血栓的患者5例作為本次研究對象，對其臨床資料進行分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年5月至2017年5月進行長期血液透析后形成動靜脈內瘺血栓的患者5例作為本次研究對象，其中男4例，女1例，年齡39～68歲，平均年齡（49.3±5.2）歲，透析時間2～4年，平均透析時間（2±1.1）年。內瘺堵塞入院治療時間5～20 h，平均時間（2.1±1.1）h，有1例患者內瘺堵塞時間在8 h內，使用常規(guī)尿激酶靜脈溶栓治療后無效。所有患者均進行臨時導管植入后血液透析，在1周內進行動靜脈內瘺取栓術。

1.2 研究方法

術前準備：對所有患者進行血管彩超檢查，了解內瘺堵塞的情況、血栓栓子的大小和周圍的血流情況，為患者講解手術方式和風險。

手術方法：患者取平臥位，由于二次手術比較難，所以采用臂叢麻醉，麻醉見效后就先在內瘺堵塞上方的5 cm處輕度結扎，為了預防血栓栓子脫落進行體循環(huán)中，醫(yī)生可切開內瘺處的皮膚，將血管夾放在血管上下方，將血管切開后就能夠看見暗紅色的血栓，此時使用鑷子將血栓輕輕的抽出，動作輕柔，防止血栓破裂殘留在血管中，使用鑷子完全將血栓拿出來以后，在用血管夾將靜脈端夾閉，然后在用7號針在動靜脈吻合口上處靜脈端穿刺，注射氯化鈉注射液，看見血管充盈以后，松開上靜脈端的血管，迅速推注氯化鈉溶液，將血管內殘留的細小血栓沖洗掉，需要多次反復沖洗，等到流出的氯化鈉溶液清亮且推入無阻力時，完成血管縫合，注意吻合口有無出血情況，無出血以后縫合切口。

術后處理：術后叮囑患者臥床休息，但應避免壓迫手術部位，待手術結束后的2 h勤觀察，若出現指端進行性加重，如指甲加床的顏色蒼白，吻合口存在持續(xù)滲血，內瘺血管雜音減弱，應該通知醫(yī)生進行處理；為了降低血管阻力，減少動靜脈痙攣和疼痛情況，術后可為患者注射罌粟堿。術后1周內的血液透析應該減少脫水量，上調干體質量0.5～1 kg，保持血管內循環(huán)血量充盈，促進內瘺生長。

2 結 果

本次研究中的5例患者，4例患者手術成功，1例失敗，失敗患者重新選取對側的肢體進行動靜脈內瘺成形術。對患者進行6個月隨訪，血液透析流量＞250 ml/min，透析效果令人滿意。

3 討 論

動靜脈內瘺的質量是保證血液透析生命的基礎，其影響到維持性血液透析的最終質量[4]。目前臨床上對于維持性血液透析多選擇左前臂的橈動脈-頭靜脈、尺動脈-貴要靜脈進行靜脈吻合，建立靜脈內瘺以后，血液會聽過瘺進入經脈，由于是動脈進入靜脈會在瘺口出現不等的壓力區(qū)域，加上收到剪切力的作用，靜脈內徑會逐漸動脈化，進而增粗以及發(fā)生血管重構，增加血流量。前臂自體靜脈建立瘺以后，會破壞原有的血流的動力環(huán)境，血液流動阻力發(fā)生了改變，瘺口處的血液動力環(huán)境會變成高順應性和低阻力，這種血液環(huán)境是不正常的。隨著透析的時間增加，患者會出現心高搏出量，增加左心室的負荷，造成左心室肥厚，降低心肌功能[5]。當心臟功能和外周靜脈的血管發(fā)生改變以后，瘺處靜脈血管壁就會不斷增厚。維持性血液透析患者每周要進行3次左右的治療，一年要接受300次左右的治療，每次治療采用16號在針頭，患者長期。高頻率的進行穿刺，血管內膜受損后沒有足夠的時間修復，容易造成內瘺纖維增生、血小板粘度增加，此時血液流速就會逐漸降低，如果沒有適當的壓迫就會發(fā)生滲血，這些情況都讓血小板集聚，形成瘺管血栓，造成內瘺堵塞[6]。

慢性腎功能衰竭患者由于自身機體免疫力下降，輔助功能檢查可見白細胞、紅細胞、血小板和血紅蛋白會明顯低于正常值。主要由于慢性腎功能衰竭的患者體內無法分泌促紅細胞生成素或是分泌量不足以支撐機體的正常需求，長此以往就會讓機體處于貧血的狀態(tài)中，此時細胞的能量代謝環(huán)境較差，需要在缺氧的環(huán)境中進行無氧酵解，分解物中有大量的酸性物質，代謝性酸中度會造成身體微炎癥狀態(tài)加重，這種持續(xù)性的炎癥狀態(tài)并不是因為機體感染病原性微生物或外源性微生物感染產生的，而是長期接受不同透析方式以及透析膜生物相同性的影響造成的。維持性血液透析患者由于長時間進行局部穿刺，局部瘢痕組織增生，靜脈逐漸動脈化，加上靜脈管網的構建，血管分支的走行比較復雜，發(fā)生內瘺堵塞后進行手術的難度比較大，患者死亡率比較高。出于對栓子脫落后進入體循環(huán)的考慮，在進行第二次手術時應該優(yōu)先選擇阻斷內瘺上端靜脈回心端，考慮靜脈走行可以選擇阻斷相對大的靜脈管網回心端，防止細小的血栓脫落進入體循環(huán)，手術后適當使用擴張血管和抗凝藥物。另外，長時間透析后內瘺血栓形成和血容量不足、低血壓等與穿刺不良、反復穿刺等有關，所以應加強透析后的內瘺檢查和保養(yǎng)工作。

綜上所述，維持性血液透析患者內瘺形成血栓以后，在進行手術摘除的難度和風險比較大，患者需要承擔較大的風險，也會增加患者的經濟負擔，所以醫(yī)護人員應該做好預防工作，加強健康教，減少動靜脈內瘺的發(fā)生。

[1]趙 輝,毛永炎,張 獻.長期血液凈化患者動靜脈內瘺血栓形成原因及取栓后的臨床觀察[J].臨床醫(yī)學,2015,17(12):54-56.

[2]武雪媛,馮婉娟,蔣惠云,等.肘窩處高位動靜脈內瘺在血液透析中的應用[J].臨床合理用藥雜志,2016,23(32):162-163.

[3]胡 英,查 艷,周 力.自體動靜脈內瘺術后并發(fā)癥67例診治分析[J].貴州醫(yī)藥,2013,25(1):53-54.

[4]席春生,張 英,劉同存,等.單中心血液透析患者血管通路使用情況分析[J].臨床腎臟病雜志,2014,15(5):273-276.

[5]王小兵,蘇鳳珍,沈海華,等.局部尿激酶溶栓治療血透患者自體動靜脈內瘺血栓形成的療效及隨訪觀察[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2012,23(12):1103-1104.

[6]張 旭.血液凈化血管通路感染的風險分析及防范措施[J].當代臨床醫(yī)刊,2017,09(6):3565-3566.