反復表現為急性冠脈綜合征和心衰的副神經節瘤1例

鄧權亮，胡乃青，張 瑜，李利華*

（大理大學第一附屬醫院老年病科，云南 大理 671000）

副神經節瘤（Paraganglion，PGL）好發于腹部，多在腹主動脈旁。瘤體可持續或間斷地釋放大量腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺類激素。該病臨床表現各異，典型患者可表現為陣發性血壓升高伴頭痛、心悸、出汗、面色蒼白等，亦可引起兒茶酚胺心肌病、嚴重心律失常、休克、急性冠脈綜合征、急性左心衰等嚴重心血管并發癥[1-5]。本科近期收治1名PGL患者，2次在外院誤診為急性冠脈綜合征和心力衰竭，現報道如下。

1 病歷資料

患者女，46歲，因“胸痛2月，胸悶、心悸1月余”入院。患者2月前無明顯誘因出現胸痛，伴全身乏力、出汗、四肢冰涼，持續數分鐘胸痛可自行緩解，自訴曾出現血壓偏低（具體數值不詳）。上訴癥狀時輕時重，偶伴頭痛、頸肩部酸痛、緊張、煩躁不安等。遂到當地醫院住院治療，行心肌酶檢查未見明顯異常。行心電圖檢查示：1、竇性心動過速；2、下壁、廣泛前壁心肌梗死。心臟彩超檢查示：1、左房稍增大，主動脈硬化聲像，二尖瓣少量返流，左室前壁心尖部運動幅度減弱（心肌缺血），左室收縮功能正常，舒張功能降低，心動過速；主動脈弓、腹主動脈未見異常聲像。診斷為：急性冠脈綜合征，心功能Ⅳ級，缺血性腦血管病，肺栓塞待排。進一步行雙腎及雙腎上腺平掃+增強檢查示：1、脾大；2、右側胸腔少量積液；3、雙側腎上腺及雙腎未見明顯異常。腹部彩超示：慢性膽囊炎、膽囊結石，肝、胰、脾、雙腎未見異常聲像。24小時動態心電圖示：竇性心律，陣發性竇性心動過速，心肌供血不足。高血壓四項示：腎素33.6 pg/mL，血管緊張素Ⅱ 218.58 pg/mL，醛固酮 801.41 pg/mL。甲狀腺功能未見異常。行冠脈造影檢查示：均衡型，左冠前降支第一對角支中段狹窄60～70%；RCA：內膜不光滑。于前降支第一對角支中段狹窄病變處行PTCA治療，同時予抗凝、抗血小板聚集、營養心肌、抑酸護胃、改善微循環等治療后，臨床癥狀好轉，但仍覺四肢無力。

1月前患者無明顯誘因突然出現心悸、胸悶，伴全身大汗、乏力，四肢抽搐，隨即意識喪失。再次被急送至同一家醫院，心電圖檢查示：竇性心律，室性期前收縮二聯律，ST-T改變（ST段：V2-V5壓低0.1～0.3 mv；T波：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-V6倒置），QT間期延長。血常規示：白細胞12.48×109/L，中性粒細胞百分比89%。高血壓四項示：腎素27.95 pg/mL，血管緊張素Ⅱ＞450 pg/mL，醛固酮 284.64 pg/mL。復查心臟彩超示：左房稍增大，二尖瓣少量返流，左室壁運動幅度減弱（心肌缺血），左室收縮功能正常，舒張功能降低。頸部血管彩超示：雙側頸總動脈內中膜增厚。顱腦及胸部CT未見異常。經顱多普勒：雙側大腦前動脈、中動脈及后動脈血流速度增快（血管痙攣、右側血管狹窄可能）。雙下肢動脈血管彩超未見異常。24小時動態心電圖仍提示：ST段壓低，T波倒置，廣泛性心肌供血不足。再次診斷為：冠心病，不穩定型心絞痛，PTCA術后，予冠心病二級預防、營養心肌、抗心律失常、活血化瘀、改善微循環等對癥支持治療后，血壓控制可，心悸緩解。出院后患者仍覺四肢乏力，夜間需高枕臥位。

本科入院前4天患者無誘因出現夜間陣發性呼吸困難，于本院急診科行心梗五項檢查示：BNP：1780 pg/mL，心肌酶學正常，隨即予利尿治療后收住入院。入院后查體示：P：103次/分，BP：135/85 mmHg，全身無浮腫，頸靜脈充盈正常，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界大小正常，HR103次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及。左上腹可觸及一直徑約55 cm包塊，邊緣光滑，質硬，無壓痛，活動度稍差，搏動明顯，與周圍組織無粘連。雙足背動脈搏動正常，四肢冰冷。

入院后心肌酶正常，BNP825 pg/mL，AST 162 U/L，大便常規、凝血全套、二氧化碳結合力、OGTT、糖化血紅蛋白、電解質、腫瘤標記物等未見明顯異常。血脂：TC 7.66 mmol/L，TG 1.77 mmol/L，LDL-C 4.98 mmol/L。心電圖示：V2-6導聯ST段壓低0.05-0.1mv，V1-6 T波倒置。心臟彩超示：1.左心擴大，主動脈瓣、二尖瓣少量反流；2.心臟舒張功能降低，收縮功能正常；3.肺動脈瓣、三尖瓣少量反流。頸部血管彩超示：雙側頸總動脈硬化并左側頸動脈硬化斑塊形成聲像。胸腹部大血管示：1.腹主動脈未見異常聲像；2.左上腹低回聲包塊聲像（性質待查）。腹部彩超示：膽囊結石聲像。動態心電圖示：1.竇性心律；2.個別室性早搏；3.間歇性二度I型AVB，4.ST-T改變。進一步行中腹部CT平掃+增強示：1.左上腹腹主動脈旁占位，副神經節瘤與其他腫瘤性病變待鑒別，請結合臨床。2.膽囊陰性結石可能（見圖1）。24小時動態血壓：24小時總的均值147/87 mmHg，白天均值153/90 mmHg，夜間均值137/81 mmHg。

圖1 腹部CT提示左上腹腹主動脈旁占位

結合患者病史特點、體格檢查及影像學資料，考慮為副神經節瘤。進一步行血漿兒茶酚胺檢查示：腎上腺素41.06 pg/mL（0-100），去甲腎上腺素5701.81 pg/mL（0-600），多巴胺199.11 pg/mL（0-100）。臥位血漿醛固酮193.58 pg/mL，腎素活性43.26ng/mL/hr，ARR 0.45；立位血漿醛固酮184.37 pg/mL，腎素活性19.09 ng/mL/hr，ARR 0.97。甲氧基腎上腺素（MN）＜0.08 nmol/L（≤0.50），甲氧基去甲腎上腺素（NMN）10.49 nmol/L（≤0.90）。患者隨后確診副神經節瘤，加用特拉唑嗪片控制血壓，并完善術前相關準備。2周后于本院泌尿外科行左上腹腹主動脈旁包塊切除術。術后病理檢查示：灰黃色結節狀組織一塊，大小54.54 cm，包膜完整。免疫組化結果顯示：CgA（+），Ki-67（+2%），S-100（支持細胞+），Syn（+），CD117（-），CD34（-），CK-P（-），證實為副神經節瘤。術后患者血壓、心率正常，無心悸、胸痛、氣促、四肢冰冷等發作，多次復查心電圖示ST段壓低消失和倒置T波逐漸變淺。建議進一步行PGL相關基因檢測，但患者及家屬拒絕。

2 討 論

副神經節瘤臨床上非常少見，而副神經節瘤以反復急性冠脈綜合征和心衰為首發表現的更加罕見。本例患者兩次在外院以急性冠脈綜合征和心衰收住入院，并曾行冠脈造影檢查，但并未關注心悸、頭痛、出汗以及血壓波動等情況，亦未進行詳細的體格檢查，過度依賴各種輔助檢查，從而導致漏診。雖然患者在外院接受規范的冠心病二級預防并行冠脈PTCA治療，但因并未從根本上解決病因，所以癥狀反復發作。患者確診為副神經節瘤并行手術治療，術后臨床癥狀迅速緩解。

副神經節瘤導致急性冠脈綜合征發病主要與兒茶酚胺的直接心臟毒性有關。另外，一些證據顯示過多的兒茶酚胺分泌可導致冠脈痙攣，脂質動員增強，能量代謝紊亂，細胞膜通透性改變，細胞內鈣超載等[6]。此外，氧化應激和兒茶酚胺氧化產物也與心肌受損有關[7-8]。

嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤可誘發嗜鉻細胞瘤危象，可導致急性冠脈綜合征、心力衰竭、嚴重心律失常、心臟驟停等嚴重心血管并發癥。目前部分臨床工作者缺乏對該病的認識，不注重基本的問診及體格檢查，容易誤診及漏診。在臨床上，若發現急性冠脈綜合征或心衰患者伴有血壓波動大、心悸、頭痛、出汗、面色蒼白等表現，應注意排外嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤。

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