腰椎滑脫癥的外科治療進展

王 偉，蘭魁勇*，范潤東，苑 強，王 林

（中國中鐵阜陽中心醫院骨科，安徽 阜陽 236028）

腰椎滑脫（Lumbar spondylolisthesis）是由于先天性發育不良、創傷、勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移。其中峽部裂型腰椎滑脫和退變性腰椎滑脫是臨床上最常見的兩種類型?；撟刁w引起的椎間孔、側隱窩狹窄，局部增厚的黃韌帶和瘢痕以及人體矢狀面失衡等病理改變導致周圍神經受壓是引起患者腰腿痛的直接原因，其生活質量嚴重下降，甚者喪失勞動能力[1-5]。減壓、復位、固定、融合是目前外科治療腰椎滑脫癥的金標準。由于近年來微創外科技術的迅猛發展以及學術上對人體矢狀面平衡研究的不斷深入，關于腰椎滑脫癥的外科治療進展較快，本文進行綜述，報道如下。

1 腰椎滑脫-脊柱骨盆矢狀面平衡之間的關系

1.1 脊柱-骨盆參數變化及其意義

人體為了維持矢狀面平衡，滑脫椎體上下鄰近節段需發生代償性改變，由于滑脫節段常發生在L4/5、L5/S1節段，因此骨盆矢狀面參數改變尤為重要。 眾多研究[6-18]表明，腰椎滑脫患者骨盆入射角（pelvic incidence，PI）值高于無癥狀健康人群，且PI值的增高與腰椎滑脫的程度成正相關。Hresko等[7-8，17]研究發現腰椎滑脫患者的PI值明顯高于正常人，認為PI值可能是腰椎滑脫主要的預見因素。PI值與腰椎滑脫Meyerding分級成正比關系。腰椎滑脫尤其是動態滑脫患者PI值大于靜態滑脫和非腰椎滑脫患者，且和L5入射角（L5 incidence，L5 I）呈正相關。

Lim等[8-10]研究發現，腰椎滑脫患者的腰椎前凸角（lumbar lordos，LL）、骨盆傾斜角（pelvic tilt，PT）、骶骨傾斜角（sacral slope，SS）增加并與腰椎滑脫的程度成正相關性，胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）減少并與腰椎滑脫的程度成反相關性。隨著PI值的升高，腰椎滑脫患者的骶骨傾向于水平，腰椎的剪切力增加，進一步增加了L5/S1腰骶關節的應力。

由于腰椎滑脫病因形成的過程不同，其發病機制、年齡段就會呈現差別，脊柱-骨盆的參數也存在差異。張劍剛等[12]研究中得出退變性腰椎滑脫患者的滑脫節段椎體指數下降，椎間盤角度減小，其可能是退變性腰椎滑脫的危險因素。李威等[13]研究發現老年退變性腰椎滑脫患者較同齡無腰椎滑脫人群有著更大的LL、PI、PT、SS。性別因素可能對老年退變性腰椎滑脫患者的滑脫參數和主要脊柱骨盆矢狀面參數無顯著影響。Lim等[8]，通過對19 例峽部裂性腰椎滑脫患者、34例退變性腰椎滑脫患者以及30名無癥狀的志愿者進行脊柱-骨盆參數測量發現了，退變性腰椎滑脫患者的LL值小于無癥狀對照組，而峽部裂性腰椎滑脫患者的LL值大于無癥狀對照組。劉勇等[14]，通過29例峽部裂性腰椎滑脫患者和29例退變性腰椎滑脫患者的脊柱-骨盆的參數比較，發現兩組間PI、PT、SS 值均無明顯差異，但峽部裂性比退變性腰椎滑脫患者具有更大的LL值和TK值。

1.2 脊柱-骨盆參數在腰椎滑脫治療中的意義

正確理解人體矢狀位脊柱-骨盆之間的關系既有助于我們正確的分析人體矢狀位的平衡，又能幫助我們對脊柱滑脫病人術前手術方式制定和術后療效的評判。Kim等[15]研究發現腰椎滑脫患者術后PT值和LL值的改善其臨床效果滿意，并認為通過PT值和LL值可以對腰椎滑脫患者術后療效進行預判，根據PI值對L5/S1滑脫進行分型，并根據分型指導復位融合治療。李亮等[16]研究認為經后路腰椎椎間Cage融合術加椎弓根固定可明顯改善輕度峽部裂性腰椎滑脫癥患者的脊柱-骨盆矢狀位平衡狀態，矢狀面平衡及脊柱骨盆角重建能獲得更好的手術療效。周藝等[17]研究得出手術復位可改善兒童L5發育不良性重度滑脫患者脊柱-骨盆矢狀位序列，矯正腰骶部后凸畸形，改善骶骨-骨盆矢狀位序列。蘇鍇等[18]對于退變性腰椎滑脫，微創經椎間孔減壓椎間融合術和開放后路椎間融合術都能明顯地使滑脫椎體復位，但開放后路椎間融合術的滑脫復位率較高。微創經椎間孔減壓椎間融合術可明顯減小LL、滑脫角，導致融合節段相對后凸。開放后路椎間融合術可明顯減小L1鉛垂線與S1距離，更有助于改善脊柱-骨盆矢狀位力線平衡。

2 手術治療

2.1 脊柱融合術

減壓和脊柱融合是治療脊柱滑脫癥的兩個重要方面，減壓后不進行有效的融合容易加重已有的不穩，反之無法解除神經壓迫癥狀。目前椎體間融合又可因手術入路的不同分為經后路椎體間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、經前路椎體間融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、經椎間孔椎體間融合（transforaminal lumbar interbodyfusion，TLIF）以及斜入路椎體間融合（oblique lumber interbody fusion，OLIF）。

2.1.1 ALIF

ALIF是采用腹膜外或腹膜腔手術入路從前方進入椎間隙進行減壓復位融合。其優勢包括以下幾方面：（1）可以更有效地撐開和恢復椎間隙高度，確保手術視野清晰以便于徹底清除變性的椎間盤，而且無須牽拉硬膜囊和神經根，這樣一來，就避免了神經根和硬膜囊的損傷；（2）ALIF可以最大可能地保護椎板等腰椎后部結構的完整，避免因脊柱后方結構的切除以及骶棘肌的損傷而導致的脊柱穩定性破壞從而造成的“融合病”。當然，缺陷也不可避免，此種方法提升了造成前方人路引起腹膜后器官、重要血管的損傷尤其在已行前路手術有大量疤痕形成或有血管鈣化的病例發生率的提升。ALIF引起逆行性射精[19]和罕見的腹膜后囊性淋巴瘤[20]等嚴重并發癥的案例已有報道。

2.1.2 TLIF

由于PLIF術中需牽拉神經根，容易導致硬膜囊和神經根損傷等嚴重并發癥，如何在減壓融合的同時減少神經根損傷等并發癥曾是研究的方向，于是Harms于1998年報道TLIF 技術在腰椎疾病中的成功應用，后該技術逐漸得到推廣。開放TLIF手術需要廣泛剝離骶棘肌，軟組織損傷重，出血多，導致肌肉去神經支配和萎縮，使部分患者術后殘留腰背部疼痛，影響手術效果。近年來微創TLIF（MiTLIF）技術成為治療腰椎滑脫的有效方法，獲得了良好的臨床效果。MiTLIF借助微創工作通道進行減壓融合內固定，避免了傳統開放手術導致脊柱后方韌帶骨性結構的破壞引起的不穩定以及肌肉廣泛剝離術后瘢痕形成頑固性腰痛等并發癥，具有組織損傷輕、出血少、術后恢復快等優點，目前已廣泛應用于腰椎滑脫癥的治療。

曾順福等[21]研究認為采用單節段MiTLIF 和經皮椎弓根螺釘固定治療Ⅰ度、Ⅱ度腰椎滑脫癥安全有效。周敏等[22]近期Meta分析得出MiTLIF在減少患者術中出血量和住院時間的同時可早期緩解術后疼痛與功能恢復，表明MiTLIF是治療單節段腰椎滑脫疾病比較理想的手術方式。

2.2 微創脊柱融合術

近年來，隨著對滑脫疾病的認識以及微創技術的日漸成熟，在一些患者中微創手術甚至超過了傳統手術的療效，其不需要進行廣泛的肌肉剝離及軟組織牽拉，具有較開放手術創傷小、住院周期短、費用低等優點[23，24，25]。微創器械隨著微創技術的發展也在不斷的更新換代。目前，用于微創脊柱融合的器械有：微創牽開器、椎間融合器以及經皮微創內固定器械等等。微創牽開器的發展很快，已由最早管狀工作通道發展為目前的可擴張牽開器，例如QUADRANT通道系統，LUXOR通道系統等等，其在不進行肌肉剝離情況下完成前路、后路、斜入路以及經椎間孔減壓融合內固定手術，把創傷降到最低。限于手術視野的問題，部分術者采用微創擴張器械配合MED或顯微鏡進行手術治療，取得了滿意的臨床療效[26]。不少公司為了配合微創手術設計微創脊柱融合器，如樞法模CAPSTONE，強生的CONCORDE等。脊柱微創外科的經皮脊柱內固定系統設計獨特，具有和傳統置釘一樣的準確率，同時具有較傳統置釘創傷下等優點，其代表有史塞克Mantis經皮椎弓根螺釘內固定，樞法模公司Sextant-R滑脫復位系統。

總之，腰椎滑脫病因、病理改變以及伴隨脊柱-骨盆矢狀面的失衡，手術時應充分考慮以上因素。此外，還應根據滑脫程度、年齡、是否存在其他臟器功能障礙和個體差異進行全面分析制定個體化治療方案。其中MiTLIF是目前廣泛接受的術式。