血液透析患者充血性心力衰竭透析過程中的對癥處理

王 璐

（南陽市中醫院，河南 南陽 473000）

1 對臨床資料的分析

本次選取2014年10月——2017年12月收治的20例透析治療間期易發生CHF的患者作為本次臨床的研究對象?；颊呔鶠槟行裕挲g在45歲——68歲之間，5例腎性高血壓腎衰患者，10例糖尿病腎衰患者，5例曾有冠心病病史腎衰透析中易出現低血壓患者。

2 對發病機制的分析

（1）CHF的病理生理特點

充血性心力衰竭是由于容量負荷過重或心輸出量下降而導致的特征性癥狀和體征。從病理生理角度講，當心臟不能以充足的速率泵出血以滿足機體代謝需要，或是只有通過提高充盈壓才能滿足機體需要時就稱之為充血性心力衰竭。大部分因各種病因引起的腎衰透析患者，在透析治療初期因對疾病認識不足，對醫生要求每周三次規律透析治療產生抵觸心理，不愿意配合治療。又不能及時控制攝入水分和食物進一步導致病情進展，引起臨床癥狀，使發病率和死亡率增加。慢性腎功能衰竭透析患者發生充血性心力衰竭約1/3以上是由于舒張功能異常導致的左室充盈下降。舒張性心力衰竭患者，左室舒張末期壓力增加，很小量的水、鹽負荷過重，既可很快能引起左室舒張末期容量的明顯增加，從而導致肺淤血，肺水腫。

（2）慢性腎衰透析患者急性及慢性CHF的常見病因

急性：容量負荷過重、感染性心內膜炎、敗血癥、心包積液、心肌梗死、房性心率紊亂

慢性：容量負荷過重、高血壓、缺血性心臟病、心瓣膜疾病（主動脈狹窄、二尖瓣返流）縮窄性心包炎、慢性腎衰特異性因素（動靜脈內瘺、貧血、心肌抑制因子等）、營養不良、有心腎損害的系統性疾病。

（3）對臨床資料的觀察和對比

20例慢性腎衰患者自首次誘導治療后，一直在我科進行常規透析治療。20人均使用金寶AK96透析機，旭化成15uc透析器，其中15人每間隔兩天透析一次，體重增長未能控制在干體重的5%，僅5人能遵醫囑一周三次規率透析，且嚴格控制入水量。通過比較發現，15人中透析間隔兩天體重增長超過干體重8%的患者，更易出現急性心力衰竭。而規律透析的5人均患有不同程度糖尿病，輕微心肌肥大。透析間期體重嚴格控制在干體重的5%以下，這5位透析患者雖然年齡在65歲以上，但每次透析治療過程中，病情較穩定，僅偶爾發生急性心衰，且通過單純超濾，能快速緩解心衰癥狀。由此可見，嚴格限制入水量控制體重增長過快

過多，是避免急慢性心力衰竭最直接有效的方法。

3 CHF的類型及運用個性化透析治療方案的重要性

發生CHF應行超聲心動圖檢查，應明確是舒張功能障礙還是收縮功能障礙，從而去除誘因對癥處理。

（1）慢性全心力衰竭

長期透析患者由于透析不充分，營養不良，貧血和存在其他危險因素使心排血量減少，產生全身浮腫，水潴留，這些因素又會加重心衰。此時患者對強心和利尿劑均不敏感，所以單純藥物治療難以減輕患者癥狀，這類患者有時不能耐受常規血液透析治療，床旁單純緩慢超濾或血液濾過治療是最有效的方法。

（2）水鈉潴留性心力衰竭：通過長期的臨床經驗和總結，水鈉潴留是尿毒癥患者病情加重的最常見的發病因素，約占80%，患者不排除潛在的心肌病變，以水負荷過重為主。此類患者適合各種類型的透析治療方案，結合患者自身和經濟情況通常選擇最快速有效的常規透析治療。

（3）高血壓所致的心力衰竭：無論是否有腎臟病變，高血壓均可引起心衰。慢性腎衰透析治療的尿毒癥患者血壓急劇升高而發生的心力衰竭，因患者心臟損害程度不同個體耐受性有差異，所以血壓究竟多高才會引起心衰，無統一標準。這類患者多數沒有明顯的水腫，因此應先降壓治療，靜脈給藥能快速有效的控制血壓，心力衰竭的癥狀能很快緩解。此時患者不能輕易的采取血液透析治療，因為透析過程中，機體排鈉除水，血漿腎素水平增高，會使血壓進一步升高，加重心衰。即使已經發生急性肺水腫也要以降壓治療為主，血壓控制以后如有透析指征，才考慮進行血液透析和血液濾過治療。

（4）“心泵”衰竭：嚴重缺血性心臟病、心肌炎和尿毒癥心肌病，表現以左心衰竭、肺淤血為主要的心力衰竭，對強心利尿藥無反應，應用血管擴張藥也收效甚微。普通透析會加重心臟負荷，使透析后心率明顯高于透析前甚至會出現急性左心衰竭加重而死亡。此時適合床旁緩慢超濾，床旁治療雖不能直接增加心肌收縮功能，但由于脫水速率緩慢，能適當減輕心臟負荷，治療同時又不增加心臟負擔，可暫時緩解心衰。

4 總 結

血液透析患者因心血管事件猝死在季節交換，尤其是秋冬兩季頻發。針對不同病因所致的心力衰竭，除合理用藥外個體化透析治療方式尤為重要，為不同病因所致的心力衰竭患者制定合理全面的透析治療方案，以減少患者病死率。

[1] 王質剛,《血液透析學》[M].北京:北京科學技術出版社,2003,9(2):563-567.

[2] 李 宓,《血液凈化相關并發癥》[M].北京:科學出版社,2016:81-93.