非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)的手術(shù)配合

楊世剛

（河北省故城縣醫(yī)院，河北 衡水 253800）

非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)是目前外科治療冠心病的一種蓬勃興起的新術(shù)式。尤其適用于對體外循環(huán)高危的患者，如高齡、嚴(yán)重糖尿病、肝腎功能不全、慢性阻塞性肺病、腦梗塞等能明顯降低對各臟器及神經(jīng)系統(tǒng)的損害，從而降低圍術(shù)期的死亡率。我院自完成非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)20例。年齡最大的67歲，最小的55歲。搭橋血管取自乳內(nèi)動脈和大隱靜脈，搭橋數(shù)為3～5支，手術(shù)均取得圓滿成功。現(xiàn)將手術(shù)配合介紹如下。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 患者準(zhǔn)備

術(shù)前一日由參加手術(shù)的巡回護(hù)士訪視病人，向患者介紹手術(shù)環(huán)境、術(shù)前須知、患者進(jìn)出手術(shù)室的過程及要求。向患者簡要介紹手術(shù)過程、注意事項以及術(shù)后可能在ICU暫時留觀的目的。已消除恐懼，增強(qiáng)信心，爭取積極配合。

1.2 物品準(zhǔn)備

常規(guī)心臟手術(shù)器械、搭橋器械、Genzyle牽開器、主動脈打孔器、側(cè)壁鉗、銀夾鉗、銀夾、哈巴狗夾、冠狀動脈固定器、CO2吹管、各種型號的冠脈分流栓、6～0及7～0的Prolene線數(shù)根。

1.3 藥物準(zhǔn)備

肝素鹽水200 ml生理鹽水+25 mg肝素納保存大隱靜脈；罌粟堿鹽水60 ml生理鹽水+60 mg罌粟堿，包裹乳內(nèi)動脈用。罌粟堿30 mg+生理鹽水10 ml，沖洗乳內(nèi)動脈用。

2 巡回護(hù)士配合

術(shù)前一日，檢查電刀、吸引器、無影燈、胸骨鋸、除顫器等設(shè)備性能是否完好，并做好消毒。

術(shù)前半小時接病人入手術(shù)室，認(rèn)真執(zhí)行“三查七對”制度。

選擇上肢建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師插氣管插管和中心靜脈穿刺；麻醉成功后接好肛溫、鼻咽溫，貼好負(fù)極板、心臟電極片，留置尿管。

術(shù)中密切觀察病情，根據(jù)手術(shù)進(jìn)度供應(yīng)臺上所需物品，配合調(diào)整手術(shù)床的位置。

體位管理：取仰臥位，膝關(guān)節(jié)外展，小腿向內(nèi)側(cè)屈曲，上肢置于身體兩側(cè)包好，避免受壓，背部稍抬高。[1]

關(guān)胸前后與器械護(hù)士共同清點紗布、手術(shù)器械和縫針等物品的數(shù)目，杜絕差錯事故的發(fā)生。

3 器械護(hù)士配合

3.1 胸骨正中切口，常規(guī)開胸

遞手術(shù)刀、干紗布、電刀切開皮膚，皮下組織，肌層。遞胸骨鋸鋸開胸骨，遞小開胸器撐開胸骨，遞骨臘、干紗布、電刀止血。

3.2 取乳內(nèi)動脈

更換乳內(nèi)動脈牽開器，遞給術(shù)者無創(chuàng)傷鑷子、電刀游離乳內(nèi)動脈，備好銀夾止血，備好7*17無創(chuàng)傷線反針縫扎乳內(nèi)動脈近心端。

處理乳內(nèi)動脈穿過心包處：遞無創(chuàng)傷鑷子、電刀切開心包，遞7*17的無創(chuàng)傷線懸吊心包，遞電刀、組織剪處理乳內(nèi)動脈穿過心包處。

取下的乳內(nèi)動脈用配好的罌粟堿鹽水沖洗管腔，并用哈巴狗夾夾住斷端，包裹于罌粟堿紗布中。

3.3 取大隱靜脈

遞手術(shù)刀切開皮膚、皮下組織，遞給術(shù)者血管鉗、無創(chuàng)傷剪刀，自踝部向上游離大隱靜脈，如有大隱靜脈的分支用3-0的縫線結(jié)扎。取下的大隱靜脈浸泡在肝素鹽水中備用。

3.4 選擇冠狀動脈的吻合部位

遞濕紗布4-5塊將心臟墊起，遞冠狀動脈固定器固定要搭橋的冠狀動脈，遞無創(chuàng)鑷子、冠脈刀挑開冠狀動脈前壁，向前的剪刀擴(kuò)大切口，遞冠脈探子探查冠脈遠(yuǎn)端的通暢程度。[1]

3.5 乳內(nèi)動脈和冠狀動脈端側(cè)吻合

遞顯微鑷子、顯微持針器夾7-0Prolene線連續(xù)縫合，縫合完畢檢查有無漏血。

3.6 大隱靜脈和冠狀動脈吻合

遞肝素鹽水檢查血管有無漏血，備銀夾止血。遞精細(xì)無創(chuàng)傷鑷子、向前的剪刀修整血管，遞顯微鑷子、顯微持針器夾7-0 Prolone線連續(xù)縫合。

根據(jù)病人情況吻合數(shù)根血管，配合同上。

3.7 動靜脈橋遠(yuǎn)端與升主動脈端側(cè)吻合

遞主動脈側(cè)壁鉗夾住部分升主動脈前壁，遞無創(chuàng)傷鑷子、尖刀切開血管外膜，遞主動脈打孔器打孔，遞6-0的Procene線吻合，縫合最后一針時排氣。[1]

檢查無漏血后常規(guī)關(guān)胸

4 討 論

所有器械和物品應(yīng)嚴(yán)格滅菌，并檢查性能是否完好，取大隱靜脈用的器械和心臟手術(shù)器械應(yīng)分開放置，嚴(yán)格無菌操作。

靜脈輸液不易在下肢，嚴(yán)格控制輸液量。

取下的橈動脈保存在罌粟堿紗布中，取下的大隱靜脈保存在肝素鹽水中，大隱靜脈應(yīng)做好標(biāo)記，防止方向置反造成血流阻塞。[2]

術(shù)中嚴(yán)密觀察病情，備好搶救藥品，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

注意清點物品，特別是縫針的數(shù)目，防止差錯事故的發(fā)生。

[1] 趙淑妹.手術(shù)室護(hù)理人員手冊[J].湖南科學(xué)技術(shù)出版社.1版,2000,4:183-184.

[2] 張 琤.手術(shù)室護(hù)理技術(shù)手冊[J].北京:人民軍醫(yī)出版社二版,2001,9:350-351.