中心靜脈壓和下腔靜脈擴張指數評價機械通氣膿毒癥患者容量狀態的臨床探討

李 雷，郝立坤，馮 菲

（保定市第一中醫院，河北 保定 071000）

膿毒癥患者具有病情重、進展快、死亡率高的特點，機械通氣和CBP治療，能改善患者的血液循環、保護器官功能。但是，該類患者治療期間容易出現肺水腫、組織水腫等情況，及時評價患者的容量狀態，能為臨床治療提供科學依據[1]。就目前而言，CVP可以間接反映容量變化，但會受到機械通氣、血管張力等因素的影響。基于此，本文對我院20例患者進行研究，對比了CVP和dIVC在容量狀態評估上的應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2016年6月我院收治的20例膿毒癥患者。其中男13例（65.0%），女7例（35.0%）；年齡25～67歲，平均（48.7±6.5）歲；原發疾病：重癥胰腺炎6例、多發性創傷5例、肺部感染4例、外科手術5例。

1.2 納入和排除標準

依據《實用內科學》[2]，納入標準：（1）患者是由感染引起的SIRS，伴有以下指征：①體溫低于36℃或大于38℃，②心率超過90次/min，③呼吸頻率超過20次/min，④白細胞計數明顯增高或降低；（2）滿足機械通氣指征；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）排除心臟病患者；（2）排除肝腎肺功能不全患者；（3）排除精神病史患者。

1.3 方法

患者實施正壓機械通氣，從中心靜脈或股靜脈穿刺置管，和監護儀連接監測生命體征變化。然后實施CBP治療，凈超量初始為8 ml/h/kg，逐漸增加凈超量直至患者的CVP降至12 cmH2O。隨著CVP的下降，測定患者的CVP、dIVC變化，治療期間機械通氣參數、血管活性藥物用量保持穩定狀態。當CVP達標后，試驗結束但治療工作繼續。

1.4 觀察指標

分別在凈超量為0、10、20、30、35 ml/kg時，測定患者的HR、MAP、CVP、dIVC指標，方法如下[3]：（1）CVP測定：利用床旁監護儀，在呼氣末進行測量，測定3次取平均值；（2）dIVC測定：患者取平臥位，利用彩超測定呼氣末最小直徑IVCDmin、吸氣末最大直徑IVCDmax，然后計算dIVC值，公式為dIVC=（IVCDmax-IVCDmin）IVCDmin/×100%，測量3次取平均值。

1.5 統計學方法

借助于SPSS 18.0軟件包，以百分數（%）表示計數資料，采用x2檢驗；計量資料用“±s”表示、采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床治療情況

患者CBP治療前，CVP為（26.2±4.7）cmH2O，dIVC為（16.3±1.5）%；實施CBP治療后，8小時內CVP降低至目標值，用時平均為（7.2±1.6）h。

2.2 HR、MAP指標變化

凈超量分別為0、10、20、30、35 ml/kg時，患者的HR為（112.8±20.5）、（109.4±23.7）、（96.2±27.0）、（107.8±24.9）、（110.5±21.4）次/min；MAP為（88.2±17.4）、（90.6±15.5）、（97.8±7.3）、（90.4±12.0）、（87.5±12.9）mmHg。相比于凈超量為0時，達到20 ml/kg的HR明顯降低、MAP明顯增高，差異有統計學意義（t=2.189/2.275，P=0.034/0.028）。

2.3 CVP、dIVC指標變化

凈超量分別為0、10、20、30、35 ml/kg時，患者的C V P為（2 6.2±4.7）、（2 3.8±5.5）、（20.5±4.9）、（14.0±2.3）、（12.2±1.7）cmH2O；dIVC為（16.3±1.5）、（22.1±3.4）、（25.3±2.8）、（26.9±3.1）、（28.7±2.5）%。隨著凈超量的增加，患者的CVP不斷降低、dIVC不斷提高，差異有統計學意義（F=5.016/4.558，P=0.018/0.022）。

3 討 論

針對膿毒癥的研究顯示，患者常合并心血管功能紊亂，由于炎癥介質水平升高，會損害血管內皮細胞，造成血流分布異常、組織水腫，成為患者血流動力學變化的根源。CBP治療膿毒癥，一方面可以清除體內的多余水分，改善心臟負荷量；另一方面有效清除血管內的毒素和炎癥介質，從而恢復血管內皮細胞的功能，加快組織細胞代謝[4]。

膿毒癥患者治療期間，循環功能管理是一個重要環節，能為治療方法的選擇和調整提供依據，積極防治肺水腫等并發癥，提高治療安全性。以往采用CVP監測患者的容量狀態，正常值在5～12 cmH2O之間，該數值增高則說明液體輸入過量或心功能不全，數值過低則說明血容量不足[5]。但是，也有學者認為CVP和循環血量沒有相關性，且不能評價心臟容量的反應，測量數值的大小會受到多種因素的影響，因此臨床應用受限。相比之下，IVCD只受呼吸的影響，在自主呼吸患者中，如果體液容量過大，IVCD受呼吸的影響減小，此時dIVC數值減小甚至為0；如果體液容量減少或不足，IVCD受呼吸的影響增大，此時dIVC數值相應提高甚至趨近于1，因此可以作為容量狀態的評估依據[6]。

文中以患者為例，實施CBP治療后，8小時內CVP降低至目標值。相比于凈超量為0時，隨著凈超量的增加，患者的CVP不斷降低、dIVC不斷提高，差異有統計學意義，和相關研究一致。綜上，膿毒癥患者在CBP治療期間，利用dIVC評價患者的容量狀態變化優于CVP，可以作為臨床治療管理的重要依據。

[1] 孫 昀,鹿中華,余維麗,等.不同方法預測膿毒癥患者容量反應性的準確性:超聲法、PiCCO法與傳統法的比較[J].中華麻醉學雜志,2017,37(8):979-984.

[2] 高 戈,馮 喆,常志剛.2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J].中華危重病急救醫學,2013,25(8):501-505.

[3] 程 濤,張曉霞.下腔靜脈擴張指數在膿毒癥休克性急性腎損傷中的作用[J].中華急診醫學雜志,2016,25(5):638-643.

[4] 白 靜,張軍偉,王建軍.膿毒癥休克致急性呼吸窘迫綜合征大鼠肺組織腎素-血管緊張素系統的表達變化[J].中國煤炭工業醫學雜志,2014,(10):1661-1664.

[5] 何新華,李春盛.膿毒癥/膿毒癥休克與鈣離子增敏劑[J].中國醫刊,2017,52(7):1-4.

[6] 趙永禎,李春盛.生物標志物組合對急診膿毒癥和重度膿毒癥患者的診斷價值[J].中華危重病急救醫學,2014,26(3):153-158.