剖宮產手術中切口方式對取胎時間的影響

平永美+李巧+藍麗霞

[摘要] 目的 探討剖宮產手術中改良橫切口與縱切口對取胎時間的影響。 方法 選擇2013年5月～2015年5月在本院行剖宮產的孕婦，采用隨機表法將其分為兩組：改良橫切口組與縱切口組。分別記錄其取胎時間、Apgar評分，并采集新生兒臍靜脈血行血氣分析等，比較兩組取胎時間、新生兒及產婦相關的并發癥。 結果 368例孕婦入選，其中改良橫切口201例，縱切口167例。初產婦改良橫切口組取胎時間為（2.5±0.8）min較縱切口組（4.0±1.2）min短（P<0.01），經產婦改良橫切口組取胎時間（3.8±0.9）min較縱切口組（5.0±1.2）min短（P<0.01）。另外，與縱切口組相比，改良橫切口組產婦手術損傷率、術后24 h疼痛評分（采用VAS評分）更低，新生兒5 min Apgar評分≤3分和缺血缺氧性腦病發生率更低，臍靜脈pH值更高，Lac值更低，差異均具有統計學意義（P<0.01）；而比較兩組術后切口感染、術后輸血、術后住院天數、新生兒產傷和新生兒死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 采用改良橫切口子宮下段剖宮產能明顯縮短取胎時間，降低新生兒及產婦切口相關的并發癥，保證母嬰安全。

[關鍵詞] 剖宮產；橫切口；縱切口；取胎時間；新生兒；血氣分析

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）30-0054-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of modified transverse incision and vertical incision during cesarean section on the time of fetus taking. Methods Pregnant women who were given cesarean section in our hospital from May 2013 to May 2015 were selected. They were divided into two groups by random table method： modified transverse incision group and vertical incision group. The time of fetus taking and Apgar score were recorded respectively. Neonatal umbilical vein blood gas analysis was also carried out. The time of fetus taking， as well as the neonatal and maternal-related complications were compared between the two groups. Results 368 cases of pregnant women were selected， including modified transverse incision of 201 cases， and vertical incision of 167 cases. The time of fetus taking was（2.5±0.8） min in the modified transverse incision group of primipara， shorter than that of（4.0±1.2） min in the vertical incision group（P<0.01）. The time of fetus taking was （3.8±0.9）min in the modified transverse incision group of primipara， shorter than that of（5.0±1.2） min in the vertical incision group（P<0.01）. In addition， compared with the vertical incision group， maternal surgical injury rate， postoperative 24-hour pain score（using VAS score） in the modified transverse incision group was lower. The incidence rate of 5-min Apgar score≤3 and hypoxic-ischemic encephalopathy was lower， the pH value of umbilical vein was higher， and Lac value was lower. The differences were statistically significant（P<0.01）； there were no statistically significant differences between the two groups in the postoperative incision infection， postoperative blood transfusion， postoperative length of stay， neonatal birth injury and neonatal mortality（P>0.05）. Conclusion The application of modified transverse incision uterine lower segment cesarean section can significantly shorten the time of fetus taking， reduce neonatal and maternal incision-related complications， and ensure the safety of mother and infant.endprint

[Key words] Cesarean section； Transverse incision； Vertical incision； Fetus taking； Newborns； Blood gas analysis

近年來，我國剖宮產率逐年升高，接近34.9%，有些地方甚至高達70%[1]。因剖宮產手術的應用和推廣，初期在解決難產、降低母嬰死亡率方面發揮著重要作用[2]，但剖宮產率上升使母嬰近、遠期發病率上升，而孕產婦及圍生兒死亡率并不能相應下降，反而有所升高。在剖宮產手術中最關鍵的一環就是取胎。取胎時間的長短直接關系到新生兒安危[3]。其中影響取胎時間最重要的因素就是手術方式的選擇[4]。目前剖宮產手術常用方式包括：改良腹式橫切口和腹式縱切口[5]。本研究選擇2013年5月～2015年5月在我院行剖宮產的產婦，分析兩種切口方式對取胎時間的影響。

1對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年5月～2015年5月時間段在本院行硬膜外麻醉下剖宮產手術的孕婦370例，年齡18～40歲，孕37～42周，ASAⅠ或Ⅱ級，血紅蛋白>100 mg/L；術前血氣和血乳酸值均正常，胎膜未破，產前均無胎兒宮內窘迫。本研究經我院醫學倫理委員會審查批準，所有患者術前均簽署知情同意書。按隨機數字表法將產婦隨機分為改良腹式橫切口組201例和腹式縱切口組169例。其中1例產婦因麻醉效果欠佳、1例產婦因臍靜脈血氣標本不足剔除入選，最終納入研究368例產婦。其中橫切口組201例，年齡（28.8±7.4）歲，體重指數（30.1±2.5）kg/m2；孕（40.0±2.5）周，胎盤早剝者5例，頭盆不稱者10例，前置胎盤5例，前置血管者2例，孕婦有嚴重合并癥或并發癥者17例，產婦及家屬要求剖宮產者20例；胎兒體重（2760±948）g。縱切口組167例，年齡（29.0±6.8）歲，體重指數（30.3±2.7）kg/m2；孕（40.0±1.9）周，其中胎盤早剝者4例，頭盆不稱者8例，前置胎盤3例，前置血管者2例，孕婦有嚴重合并癥或并發癥15例，產婦及家屬要求剖宮產者16例；胎兒體重（2721±985）g。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 手術及麻醉

改良橫切口子宮下段剖宮產術采用腹部橫直切口13～15 cm（恥骨上二橫指處），鈍性分離脂肪、腹直肌及腹膜等，不必打開膀胱子宮反折腹膜、下推膀胱，暴露子宮下段，切開子宮下段小口2 cm，吸凈羊水，橫行撕開至10～12 cm，娩出胎兒、胎盤，清理宮腔，不縫合膀胱腹膜反折，逐層縫合；腹式縱切口采用腹部縱切口，采用傳統方法，常規進腹，逐層分離，暴露子宮下段，距膀胱頂3～5 cm處橫行切開反折腹膜及子宮下段，娩出胎兒、胎盤，清理宮腔，逐層縫合[6]。手術指征：孕婦或家屬要求，高齡初產，珍貴兒，均小骨盆，骨盆畸形及巨大兒頭盆不稱等。所有手術均由同一組手術醫生執行。選擇硬膜外麻醉，穿刺間隙選擇L2～3，局麻藥采取2%利多卡因5 mL首次負荷推注，5 min后無不適，推注0.5%羅哌卡因8～10 mL，保持麻醉平面在T6以下。術中墊高右腰部保持30°角，以防仰臥位低血壓綜合征。麻醉效果欠佳、血標本中混有氣泡及有凝血現象者不納入本研究。

1.3 觀察指標

取胎時間定義：從術者切皮開始至胎兒取出夾閉臍帶的時間。記錄產婦手術損傷、切口感染、術后輸血、術后24 h疼痛評分（VAS）、術后住院天數和新生兒臍靜脈血pH、全血乳酸（Lac）值、5 min Apgar評分和新生兒產傷、新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒死亡。采用GEM Premier 3000全自動血氣分析儀檢測臍靜脈血pH，采用分光光度法測量全血乳酸（Lac）值，所有檢查和記錄由專人負責。Apgar評分標準：8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息；血氣分析診斷標準：pH<7.20為異常，乳酸正常值范圍為（3.0±1.8）mmol/L[7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0軟件進行統計處理，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析及t檢驗，計數資料以頻數或百分率表示，采用χ2檢驗或者Fisher確切概率分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組取胎時間比較

初產婦采用改良腹式橫切口取胎時間（2.5±0.8）min較縱切口（4.0±1.2）min短；同樣，經產婦采用改良腹式橫切口取胎時間（3.8±0.9）min較縱切口（5.0±1.2）min短，差異具有統計學意義（P<0.01）；與經產婦相比，初產婦的取胎時間更短，差異具有統計學意義（P<0.01）（表2）。

2.2兩組產婦手術后結果比較

與縱切口組相比，改良橫切口組產婦手術損傷率、術后24 h疼痛評分（采用VAS評分）更低，差異有統計學意義（P<0.01）；兩組術后切口感染、術后輸血、術后住院天數比較差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

2.3兩組新生兒及臍靜脈血氣分析結果比較

與縱切口組相比，改良橫切口組新生兒5 min Apgar評分≤3分和缺血缺氧性腦病發生率更低，臍靜脈pH值更高，Lac值更低，差異均具有統計學意義（P<0.01）。兩組新生兒產傷和新生兒死亡率差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

新生兒窒息是導致新生兒死亡、腦損傷的主要原因之一。新生兒窒息發病機制是低氧血癥和酸中毒引發的多臟器功能損害，大多數伴隨著神經系統后遺癥[8]。早期及時預防對于減少新生兒致殘甚至死亡尤為重要[9]。在剖宮產手術中影響新生兒窒息因素較多，取胎時限是其中一個重要因素[10]，如發生取胎困難，將會明顯增加新生兒窒息發生率及產婦損傷[11]。Datta[12]和Bader等[13]研究顯示取胎時間超過180 s與新生兒酸血癥及低Apgar評分相關；趙宏等[14]研究顯示：取胎時間超過150 s與新生兒臍動脈、臍靜脈酸血癥、低氧及高二氧化碳明顯相關。本研究結果發現不管是初產婦還是經產婦剖宮產手術采用改良腹式橫切口取胎時間都明顯短于縱切口。比較兩種手術方式，發現相對于縱切口，改良腹式橫切口切開腹部能省去一些不必要的步驟如：結扎止血、打開膀胱子宮返折腹膜下推膀胱、縫合膀胱子宮返折腹膜及下推膀胱等操作[15，16]，縮短取胎時間，為搶救新生兒窒息贏得了寶貴時間。橫切口組新生兒5 min Apgar評分≤3分、新生兒缺血缺氧性腦病發生率及Lac值均低于縱切口組；pH值高于縱切口組。可見，改良腹式橫切口通過縮短取胎時間能明顯降低新生兒窒息發生率。另外本研究還發現兩組經產婦取胎時間均長于初產婦，與Bakhshi等[17]研究結果一致。分析其主要原因是前次剖宮產手術腹直肌和腹膜損傷，大量炎性因子和纖維素性滲出，致腹腔和盆腔粘連形成。endprint

相對于改良腹式橫切口，縱切口因腹壁肌張力大，撕拉時容易損傷兩側腹壁下動靜脈下行支，造成大量出血，且在切開脂肪層時脂肪細胞破壞導致的滲出增加及脂肪液化，延遲傷口愈合[18]。本研究中橫切口組術后24 h疼痛評分明顯低于縱切口組，可能原因是由橫切口有自然對合傾向，縫合針少和血管神經損傷輕，避免了血液循環障礙及異物刺激反應[19]。另外改良橫切口縮短術后住院時間，減輕患者的經濟負擔。改良腹式橫切口在腹部皺褶處沿皮膚皺紋切開，愈合相對較好，不易遺留瘢痕，較為美觀，廣泛應用于臨床[20]。

總之，在行剖宮產手術時，采用改良腹式橫切口能明顯縮短取胎時間，降低新生兒及產婦切口相關的并發癥，保證母嬰安全。

[參考文獻]

[1] Li HT， Luo S， Trasande L，et al. Geographic Variations and Temporal Trends in Cesarean Delivery Rates in China，2008-2014[J]. JAMA，2017，317（1）：69-76.

[2] Subgroup O，Association CM. The expert consensus on cesarean delivery operation（2014）[J]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2014，49：721-724.

[3] Spain JE，Tuuli M，Stout MJ，et al. Time from uterine incision to delivery and hypoxic neonatal outcomes[J]. American Journal of Perinatology，2015，32（5）：497-502.

[4] Conner SN，Tuuli MG，Longman RE，et al. Impact of obesity on incision-to-delivery interval and neonatal outcomes at cesarean delivery[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2013，209（4）：e1-6.

[5] Mathai M，Hofmeyr GJ.Abdominal surgical incisions for caesarean section[J]. The Cochrane Database of Systematic Reviews，2007，（1）：CD004453.

[6] 宋曉娟，張柏東，徐東輝.橫切口子宮下段剖宮產術的臨床觀察[J].中國實用醫藥，2010， 5（33）：106-107.

[7] Manomayangkul K，Siriussawakul A，Nimmannit A，et al. Reference Values for Umbilical Cord Blood Gases of Newborns Delivered by Elective Cesarean Section[J]. J Med Assoc Thai，2016，99（5）：611-617.

[8] Paul SP，Abdelrhim H，Heep A.Management of hypoxic-ischemic encephalopathy[J].Indian J Pediatr，2015，82（6）：493-496.

[9] Kamath BD，Todd JK，Glazner JE， et al. Neonatal outcomes after elective cesarean delivery[J]. Obstet Gynecol，2009，113（6）：1231-1238.

[10] Andersen HF，Auster GH，Marx GF，et al. Neonatal status in relation to incision intervals， obstetric factors， and anesthesia at cesarean delivery[J]. Am J Perinatol，1987，4（4）：279-283.

[11] 郭小榮. 剖宮產術中取胎困難原因分析及處理[J]. 實用診斷與治療雜志，2005，（8）： 564-565.

[12] Datta S，Ostheimer GW，Weiss JB，et al. Neonatal effect of prolonged anesthetic induction for cesarean section[J]. Obstet Gynecol，1981，58：331-335.

[13] Bader AM，Datta S，Arthur GR，et al.Maternal and fetal catecholamines and uterine incisionto-delivery interval during elective cesarean[J]. Obstet Gynecol，1990，75：600-603.

[14] 趙宏，崔健君，黃德志.剖宮產術中子宮切開至胎兒娩出間隔對新生兒的影響[J].中華婦產科雜志，1993，28（2）：67-69.

[15] Schutterman EB，Grimes DA.Comparative safety of the low transverse versus the low vertical uterine incision for cesarean delivery of breech infants[J].Obstetrics and Gynecology，1983，61（5）：593-597.

[16] Cromi A，Ghezzi F，Dinaro E，et al. Blunt expansion of the low transverse uterine incision at cesarean delivery：A randomized comparison of 2 techniques[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology，2008，199（3）：292 e1-6.

[17] Bakhshi T，Landon MB，Lai Y，et al. Maternal and neonatal outcomes of repeat cesarean delivery in women with a prior classical versus low transverse uterine incision[J]. American Journal of Perinatology，2010，27（10）：791-796.

[18] Mclean M，Hines R，Polinkovsky M，et al. Type of skin incision and wound complications in the obese parturient[J]. American Journal of Perinatology，2012，29（4）：301-306.

[19] Gizzo S，Andrisani A，Noventa M，et al. Caesarean section：could different transverse abdominal incision techniques influence postpartum pain and subsequent quality of life？ A systematic review[J]. PloS One，2015，10（2）：e0114190.

[20] 敬清秀. 腹壁橫切口子宮下段剖宮產術對腹部肌群損傷的臨床觀察[J]. 醫學信息， 2010，23（7）：2358-2359.

（收稿日期：2017-07-12）endprint